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08. Mai 2015
aktualisiert: 07. April 2021

Beim Zervixkarzinom spielt das Thema Kinderwunsch eine entscheidende Rolle bei der Therapie

Beim Zervixkarzinom spielt das Thema Kinderwunsch eine entscheidende Rolle bei der Therapie
© Sebastian Kaulitzki / Fotolia.com

Das Zervixkarzinom ist weltweit das vierthäufigste Malignom der Frau. Hierzulande ist die Inzidenz seit den 1980er Jahren stetig gesunken, nicht zuletzt aufgrund eines umfassenden Früherkennungsprogramms. So wurden 2017 laut Robert-Koch-Institut in Deutschland 4.341 Neuerkrankungen registriert; vor zehn Jahren waren es noch 4.660 Fälle (2011) und ein Jahr davor 4.780 Fälle (2010). Statistisch gesehen ist damit eine von 120 Frauen im Laufe ihres Lebens betroffen, wobei eine von 340 Frauen, d.h. jährlich 1.587 Patientinnen mit Zervixkarzinom versterben. Dies waren vor 30 Jahren noch etwas doppelt so viele (1, 2).

Histologisch ist beim Zervixkarzinom zwischen einem lokal begrenzten in-situ-Karzinom und einem invasiven, metastasierenden Karzinom zu unterscheiden. Bei knapp 80 % der Fälle geht ein invasives Zervixkarzinom vom Plattenepithelgewebe der Muttermundschleimhaut aus. In knapp 20% handelt es sich um Adenokarzinome, die von den Drüsenzellen am Übergang zwischen Gebärmutterkörper und -hals ausgehen. Andere Tumorentitäten sind sehr selten und treten als Mischformen (adenosquamös), neuroendokrine (groß- oder kleinzellige) oder klarzellige bzw. serös-papillären Karzinome auf (2).

Ein in-situ Karzinome wird durchschnittlich im Alter von 35 Jahren und bei etwa 4 von 10 Frauen schon im frühen Tumorstadium (Stadium I) diagnostiziert. Das Erkrankungsalter bei Diagnose eines weniger häufigen invasiven Zervixkarzinom liegt bei 55 Jahren, und die relative 5-Jahres-Überlebensrate beläuft sich hier auf 67% (1).


HR-HPV 16 und 18 - eine der Ursachen des Zervixkarzinoms

Die Ursachen eines Zervixkarzinoms sind noch nicht abschließend geklärt, wobei als häufigster Grund eine Infektion mit sexuell übertragenen Hochrisiko-Genotypen des humanen Papillomvirus (HR-HPV) 16 und 18 angenommen wird (1,2). Ebenso gelten das Rauchen, andere sexuell übertragbare Erreger (z. B. Herpes-simplex, Chlamydien), ein früher Beginn sexueller Aktivität, häufige Geburten und Immunsuppression als Risikofaktoren. Eine längerfristige Einnahme oraler Kontrazeptiva (Pille) führt zum leichten Risikoanstieg (1).

Diese Co-Faktoren der Karzinogenese werden auch als möglicher Grund für die Zunahme der Adenokarzinome gegenüber den Plattenepithelkarzinomen angesehen (2). Inwieweit hier die HPV-Impfung eine Rolle spielt, wird noch diskutiert. Die Primärprävention mittels Impfung ist in Deutschland durch die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien“ der AWMF geregelt. Die ständige Impfkommission des Robert Koch-Instituts (STIKO) empfiehlt ganz generell die Impfung aller Mädchen und Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren (2, 3).
 

Früherkennungsprogramm

Die Symptome beim Zervixkarzinom sind unspezifisch und können ebenso bei benignen Veränderungen vorkommen. Seit 2020 gilt ein neues Programm zur gesetzlichen Zervixkarzinomfrüherkennung mit gynäkologischer Untersuchung, Zytologie und ab dem 35. Lebensjahr HPV-Testung. Finden sich höhergradige zytologische Auffälligkeiten, sind eine Differentialkolposkopie und Gewebeprobe oder eine diagnostisch/ therapeutische Konisation bzw. Exzision angezeigt (2, 3).
 

Klassifikationen beim Zervixkarzinom

Die Tumortypisierung erfolgt gemäß S3-Leitlinie anhand der WHO-Klassifikation von 2020 (4), die Stadieneinteilung anhand des TNM-Systems (5) und der FIGO-Klassifikation, für die 2018 einen Neudefinition vorgestellt wurde, die aber noch zur Diskussion steht (6). Ein bisher nicht einheitlich geregeltes Grading ist nicht stagingrelevant, sollte aber zur Befunddokumentation dienen (2). Für den häufigsten Subtyp der Adenokarzinome (endozervikaler Subtyp) besteht ein Grading-System auf Basis des Wachstumsmusters (Silva-Pattern) (2).  
 

Therapie – Kinderwunsch berücksichtigen

Bei der Therapieentscheidung sind nicht nur der klinisch/histologische Befund, der Allgemeinzustand und der Menopausenstatus, sondern auch ein möglicher Kinderwunsch zu berücksichtigen (2).

Die primäre Therapie umfasst eine Operation oder Radio(chemo)therapie. Der unimodale Ansatz setzt sich in Deutschland immer mehr durch, wobei hierzulade im Vergleich zum internationalen Raum mehr operative Verfahren angewendet werden, insbesondere in den Frühstadien FIGO IA bis IIA, bzw. dem lokal begrenzten Karzinom (2). Zur Wahl stehen verschiedene Therapieprinzipien (fertilitätserhaltend, Nerve-Sparing, Kompartimentresektion (TMMR), supraradikale Operationen) und operative Techniken, wie Konisation (Messerkonisation, Laserkonisation, Hochfrequenzschlingenexzision (LEEP)), Zervixamputation  (einfache  Trachelektomie),  radikale  Trachelektomie,  einfache  totale  Hysterektomie,  radikale  Hysterektomie, Exenteration u.a..  Die operative Therapie zielt auf die Vermeidung einer multimodalen Therapie und dem Erhalt geringe Morbidität (2).

Im Stadium FIGO IA1 soll im Rahmen der Primärtherapie eine Operation durchgeführt werden, bei abgeschlossener Familienplanung als Hysterektomie, bei Kinderwunsch als Konisation. Dabei sind den Patientinnen die Vor- und Nachteile der Verfahren detailliert darzulegen (2). Im Stadium FIGO IA1 mit mindestens zwei Risikofaktoren und in FIGO IA2 mit mindestens einem Risikofaktor sollte bei Patientinnen mit bestehendem Kinderwunsch eine Trachelektomie angewendet werden, ein operatives Verfahren mit Belassen des Gebärmutterkörpers zum Erhalt der Fertilität (2).

Eine adjuvante Radiochemotherapie nach radikaler Operation sollte ab Stadium IA1/IA2 bei histologisch nachgewiesenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknotenmetastasen bzw. mehreren Risikofaktoren je nach Ausbreitungsgebiet durchgeführt werden. Diese R(CH)T bezeichnet die simultane Radiochemotherapie mit Cisplatin als Radiosensitizer. Kontraindikation ist u.a. eine Niereninsuffizienz; in diesem Fall ist nur eine alleinige Radiotherapie möglich (2). Ab Stadium IVB ist zusätzlich eine medikamentöse palliative Systemtherapie angezeigt.

Aufgrund neuer Evidenz aus der LACC- Studie (Laparoscopic. Approach to Cervical Cancer) wurden in der S3-Leitlinie Zervixkarzinom von 2021 die Empfehlungen zum operativen Vorgehen mit radikaler Hysterektomie geändert, wobei offene Verfahren gegenüber der Laparoskopie präferiert werden. Details zur stadiengerechten Therapie und Änderungen gegenüber vorherigen Empfehlungen finden Sie in der neuen S3-Leitlinie Zervixkarzinom (2).  
 

Redaktion von journalonko.de (EG)

Literatur:

 (1) Zentrum für Krebsregisterdaten, Robert Koch Institut,  https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Gebaermutterhalskrebs/gebaermutterhalskrebs_node.html
(2) S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, Langversion 2.0, März 2021, AWMF-Registernummer: 032/033OL, https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-033OLl_S3_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_Zervixkarzinom_2021-03.pdf
 (3) S3-Leitlinie Prävention des ZervixkarzinomsLangversion1.1, März2020, WMF-Registernummer 015/027OL, https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-027OLl_Praevention_Zervixkarzinom_2020-03-verlaengert.pdf
(4) WHO Classification of Tumours Editorial Board, Female Genital Tumours, WHO Classification of Tumours, 5.Ed., Vol. 4, ISBN-13 (Print Book) 978-92-832-4504-9, erhältlich: https://publications.iarc.fr/592.
(5) Wittekind, C., TNM Klassifikation maligner Tumoren - Korrigierter Nachdruck 2020 mit allen Ergänzungen der UICC aus den Jahren 2017 bis 2019. 2020: Wiley-VCH, Weinheim.
(6)  Horn, L.C., et al., FIGO-Klassifikation für das Zervixkarzinom 2019 – was ist neu?  The 2019 FIGO classification for cervical carcinoma-what's new? Der Pathologe, 2019. 40(6): p. 629-635

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