Mittwoch, 4. August 2021
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Ovarialkarzinom – bessere Überlebenschancen mit leitliniengerechter Therapie

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Jährlich erkranken mehr als 7.000 Frauen an Eierstockkrebs, dem sogenannten Ovarialkarzinom. Dieses macht 3,1% aller bösartigen (malignen) Neubildungen und 5,2% aller Krebssterbefälle aus und stellt die zweithäufigste tödliche gynäkologische Krebserkrankung dar. Insgesamt ist eine von 72 Frauen im Laufe ihres Lebens betroffen, 5-10% davon bereits vor dem 45. Lebensjahr. Die Überlebensrate und Lebenserwartung ist von vielen Faktoren wie der Ausbreitung der Krebszellen in benachbarte Gewebe und deren Aggressivität bestimmt. Nachdem Eierstockkrebs aber oft erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird, ist die Lebenserwartung in vielen Fällen eher ungünstig mit einem relativen 5-Jahres-Überleben über alle Stadien hinweg von etwa 43% (1).

Eierstockkrebs geht von den Ovarien aus, die im kleinen Becken der Frau rechts und links von der Gebärmutter liegen und mit dieser über die beiden Eileiter verbunden sind. Die Eierstöcke sind Keimdrüsen und bilden zum einen die Eizellen, zum andere die weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron (Gelbkörperhormon) (2). Eierstockkrebs kann von verschiedenen Gewebearten und Zelltypen ausgehen und tritt in 90% der Fälle als Karzinom, ein epithelialer Tumor der obersten Deckschicht auf. Weitere Formen sind Keimstrangstromatumoren und (weniger weit verbreitete) Formen wie Borderline-Tumoren (2).
 
 

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Risikofaktoren und Symptome

Als Risikofaktoren für ein Ovarialkarzinom gelten u.a. höheres Lebensalter, Kinderlosigkeit, Hormontherapie, Adipositas (Fettleibigkeit) im Erwachsenenalter, genetische Faktoren wie Mutationen in den Genen BRCA-1 und BRCA-2 und eine positive Familienanamnese, d.h. Vorhandensein von Verwandten ersten Grades mit Brust- oder Eierstockkrebs. Etwa 5-10% der Patientinnen haben eine erbliche Vorbelastung. Das prophylaktische Entfernen der Eierstöcke (prophylaktische Ovariektomie) senkt hier das Erkrankungsrisiko und wird in der neuen Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) nicht nur bei Mutationen in BRCA-1/2, sondern auch beim Vorliegen weiterer Hochrisikogene angeraten (3).

Auch eine berufliche Exposition bei Asbestkontakt ist als Risikofaktor zu beachten. Schwangerschaften, Stillen und die Einnahme von oralen Kontrazeptiva scheinen hingegen protektiv zu wirken (1).

Die Früherkennung von Eierstockkrebs ist schwierig, weil anfangs, wenn überhaupt, nur unspezifische Symptome auftreten, wie unklare Bauchschmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Zunahme des Bauchumfangs und häufiges Wasserlassen. Insbesondere, wenn diese Symptome nach dem 50. Lebensjahr über längere Zeit auftreten, sollte unbedingt ein Arzt konsultiert werden (2).
 

Prognose und Einteilung der Ovarialkarzinome

Die Prognose wird durch verschiedene Faktoren bestimmt, wie klinische und pathologische Parameter (u.a. Tumorstadium und postoperativer Tumorrest), Alter, Allgemeinzustand, Tumorgrading und leitliniengerechte Therapie. Laut aktueller Studien spielen auch tumorbiologische Parameter wie Genexpressionsprofile, Tumor-infiltrierende Lymphozyten und Zellzyklusregulatoren eine Rolle (1).

Anhand von Biopsie oder Operationsmaterial erfolgen die Klassifikation und das sog. „Staging" des Tumors gemäß der TNM- und FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique)-Klassifikation. Die Abkürzung TNM steht für Tumor (Größe), Node (Lymphknotenbefall) und Metastasen. Darüber hinaus wird mittels histologischer und immunhistochemischer Methoden ein Grading von G1 (gut differenziert, d. h. weniger maligne) bis G3 (schlecht differenziert, d. h. stärker maligne) durchgeführt (1).

So haben 25-30% der Patientinnen ein sogenanntes frühes Ovarialkarzinom (FIGO-Stadien I bis IIA), das auf den Beckenbereich beschränkt ist und eine gute Prognose hat. Bei FIGO I ist der Krebs zum Diagnosezeitpunkt auf die Ovarien (Eierstöcke) und Tuben (Eileiter) beschränkt (bei FIGO IA auf einer Seite, bei FIGO IB jeweils beide Seiten); bei FIGO II sind die Ovarien, Tuben und das kleine Becken betroffen.

Im Stadium FIGO III hat sich der Tumor auch außerhalb des Beckens mit Lympfknotenmetastasen ausgebreitet, und bei Stadium IV finden sich Fernmetastasen. Bei diesen sogenannten fortgeschrittenen Ovarialkarzinomen sind Prognose und Überleben wesentlich vom Ausmaß des Tumorrests nach Operation und der Metastasierung bestimmt (1).
 

Therapie bei Eierstockkrebs

Bei Eierstockkrebs ist die alleinige Operation häufig nicht ausreichend, weshalb i.d.R. auch eine Chemotherapie durchgeführt wird (1).
Gemäß der gültigen Leitlinie soll bei frühem Ovarialkarzinom im Stadium IA Grad 1 keine adjuvante Chemotherapie zur Verringerung der Tumorlast vor der Operation erfolgen, weil diese keine Vorteile mit Blick auf das Gesamtüberleben bringt (1). Patientinnen mit Stadium IC oder IA/B und gering differenziertem Tumor (Grad 3) sollen im Anschluss an die Operation eine sog. platinhaltige Chemotherapie (d.h. eine Chemotherapie mit entweder Carboplatin oder Cisplatin) über 6 Zyklen erhalten, für die ein positiver Effekt auf das progressionsfreie Überleben und die Fünf-Jahres-Überlebensrate (60-82%) gezeigt wurde (1). Dabei war Carboplatin mit Cisplatin vergleichbar wirksam, Carboplatin verursachte aber weniger Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Neurotoxizität (4). Bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom (IIB–IV) sind Carboplatin AUC (area under the curve) 5 und Paclitaxel für insgesamt 6 Zyklen alle 3 Wochen die erste Behandlungsoption (First-line) (1). Bei den Stadien IIIB–IV kann zusätzlich der monoklonale Antikörper (Bevacizumab) eingesetzt werden, der das Ansprechen auf das Chemotherapeutikum und das progressionsfreie Überleben teils wesentlich verbessert (1).
 

Häufige Rezidive und eher mäßige Prognose

Bei etwa 85% der Ovarialkarzinome kommt es zum Rückfall (Rezidiv) (5), d. h. einem Wiederauftreten eines Tumors nach Operation, meist ab 6-12 Monaten nach Abschluss der Primärtherapie. Die Behandlung beim Rückfall wird durch verschiedene Faktoren bestimmt, darunter das Alter, die tumorfreie Zeit nach Operation, sowie die Primärtherapie und genetische Faktoren wie BRCA-1 und -2-Status (1).  

Patientinnen mit platinresistentem oder refraktärem (nicht-beeinflussbarem) Ovarialkarzinomrezidiv können laut Leitlinie eine nicht-platinhaltige Monotherapie mit Zytostatika erhalten, welche die Teilung der Tumorzellen (Replikation) hemmen, z. B. pegyliertes liposomales Doxorubicin (ein Topoisomerase-Hemmstoff), Topotecan (Topoisomerase Hemmstoff), Gemcitabin (Pyrimidinantagonist) oder Paclitaxel (Taxan) (1).

Das Nebenwirkungsprofil von Standardtherapeutika ist hinreichend bekannt, bei Topotcan treten als Nebenwirkungen wie Neutropenie (verringerte Zahl von Neutrophilen), Anämie (Blutarmut) und Thrombopenie (Verringerte Zahl von Thrombozyten) auf, bei Doxorubicin insbesondere Kardiotoxizität, Knochenmarksdepression (Schädigung des Knochenmarks), Übelkeit/Erbrechen und Alopezie (Haarausfall), wobei insbesondere der Einfluss auf das Herz die einsetzbare Dosis begrenzt. Das in PEG-Liposome (Polyethylenglycol-haltige Lipidtröpfchen) verpackte Doxorubicin-Hydrochrorid zeigt gleiche Wirksamkeit wie Doxorubicin, aber ohne Kardiotoxizität (6).

Auch sog. PARP-Inhibitoren wie Niraparib, Olaparib und Rucaparib stehen zur Erhaltungstherapie zur Verfügung. Manche Tumorzellen sind in der Lage, die Wirkung der Chemotherapeutika zu umgehen, indem sie die DNA-Schäden, die manche Chemotherapeutika setzen, mithilfe des Enzyms Poly-ADP-Ribose-Polymerase (PARP) reparieren. PARP-Inhibitoren wie Niraparib, Olaparib und Rucaparib hemmen dieses Enzym und kommen deshalb zur Erhaltungstherapie nach einer Chemotherapie infrage (4, 6).

Nachdem die Strahlentherapie bisher in der Behandlung von Patientinnen mit Eierstockkrebs keine wesentliche Rolle spielte, weisen nun neue Ergebnisse darauf hin, dass in bestimmten Fällen eine lokalisierte Bestrahlung von Rezidiven die Tumorkontrolle verbessern kann (3).

Trotz all der Therapiemöglichkeiten ist aber die Prognose des Ovarialkarzinoms im Verhältnis zu anderen Krebserkrankungen der Geschlechtsorgane nach wie vor eher schlecht (1).

Die S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren“ wurde im Mai 2020 unter Beachtung neuer Studienergebnisse zu operativen Therapien, PARP-Inhibitoren und Strahlentherapie aktualisiert. Die jährlich als „Living Guideline“ aktualisierte Leitlinie dient als Grundlage für ärztliche Entscheidungen über eine individuell adaptierte, qualitätsgesicherte Therapie (7).




 

Red. journalonko.de (eg)

Literatur:

(1) S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, Leitlinienprogramm Onkologie, AWMF online, Version 4.0- März 2020 AWMF-Registernummer: 032/035OL,
(2) Patientinnen-Leitlinie, Eierstockkrebs, „Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe, April 2018
(3) S3-Leitlinie Ovarialkarzinom aktualisiert: Neue Empfehlungen zu operativen Eingriffen, PARP-Inhibitoren und Strahlentherapie, Deutsche Krebsgesellschaft, 04.05.2020
(4) Holl, K., Mäßige Prognose trotz neuer Therapien, Pharm. Ztg. Online (15.11.2020), 
(5) König, R., Niraparib bei Ovarialkrebs, Deutsches Ärzteblatt, Jg. 117, Heft 48, 27. November 2020
(6) Krebstherapie: Caelyx beim Ovarialkarzinom zugelassen. Dt Apotheker Zeitung,
DAZ 2000, Nr. 47, S. 46 , 19.11.2000  (https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2000/daz-47-2000/uid-7575)
(7) Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren (Living Guideline)

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