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JOURNAL ONKOLOGIE
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Inhaltsverzeichnis
Erschienen am:
01.07.2006
Ausgabe:
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Titelthema
Sentinel Node – Bedeutung für das limitierte Therapieverfahren
Der Lymphknotenstatus ist beim Magenkarzinom nach der R0-Resektion, wie seit langem bekannt, der wichtigste prognostische Faktor. Obwohl es bereits durch tumorbiologische und molekulargenetische Untersuchungen gelungen ist, ein besseres Verständnis der Metastasierung in ihren Einzelschritten zu erhalten, so ist die „Pathophysiologie“ der Lymphknotenmetastasierung weiterhin unklar. Bis heute steht kein zuverlässiges Verfahren zur prä- oder intraoperativen Vorhersage des Lymphknotenstatus zur Verfügung. Mit Hilfe des Sentinel-Lymphknotenkonzepts besteht zum ersten Mal die Möglichkeit durch selektive Entnahme und Untersuchung eines oder mehrerer Lymphknoten den Lymphknotenstatus korrekt vorher zu bestimmen, ohne dass weitere Lymphknoten, oder wie beim Magenkarzinom meist alle Lymphknoten, im Rahmen einer Resektion untersucht werden müssen.
Die Laparoskopie im präoperativen Staging des Magenkarzinoms
Die Behandlung des Magenkarzinoms hat in den letzten Jahren durch die Einführung standardisierter Operationstechniken insbesondere hinsichtlich des Ausmaßes der Lymphadenektomie einen prognostischen Gewinn erzielt. Darüber hinaus verdichten sich nach der Publikation der ersten Ergebnisse zur multimodalen Therapie aus einer großen kontrollierten Studie die positiven Daten aus Phase-II-Studien. Es zeigte sich, dass die multimodale Therapie im Rahmen der gewählten Einschlusskriterien und durchgeführten Therapie einen signifikanten Beitrag zur Prognoseverbesserung zu leisten vermag. Bei allen neoadjuvanten, multimodalen Behandlungsstrategien ist die Verlässlichkeit des prätherapeutischen Stagings von entscheidender Bedeutung.
Adjuvante Therapie bei Patienten mit komplett reseziertem Magenkarzinom – Standard oder experimenteller Ansatz?
Die Prognose von Patienten mit Magenkarzinom wird im wesentlichen durch das Tumorstadium und dem davon abhängigen Resektionsausmaß (komplette Resektion, R0 vs. inkomplette Resektion, R1/2-Resektion) bestimmt. Während in den Stadien I und II bei bis zu 80% der Patienten eine R0-Resektion möglich ist, können in den lokal fortgeschrittenen Stadien III und IV (M0) nur noch ca. 40% der Patienten komplett reseziert werden. Wird im Stadium I nach kompletter Resektion noch eine 5-Jahresüberlebensrate von 70% erreicht, so sinkt sie im Stadium II auf 40-50%, im Stadium III auf 20-40% und beträgt im Stadium IV nur noch < 5%. Ist bei einem lokal fortgeschrittenen Tumor keine komplette Resektion möglich oder liegen gar Fernmetastasen vor, so beträgt die mediane Überlebenszeit ohne Chemotherapie 4-6 Monate. Andere, in der Literatur diskutierte Prognosefaktoren wie Alter, Geschlecht, freie Tumorzellen im Bauchraum etc., spielen in der klinischen Routine für die Therapieentscheidung derzeit keine Rolle.
Konzepte der intraperitonealen Therapie des Magenkarzinoms
Die peritoneale Dissemination von Tumorzellen ist für die Prognose des Magenkarzinoms von entscheidender Bedeutung. Dies gilt insbesondere nach kurativer Tumorresektion, die zentraler Bestandteil der kurativen Therapie des Magenkarzinoms ist, da intraabdominell disseminierte Tumorzellen als Vorstufe der Peritonealkarzinose angesehen werden können. Adjuvante systemische Chemotherapien zeigten nur unbefriedigende Ergebnisse. Eine ähnliche Situation zeigt sich bei Patienten mit bereits bestehender Peritonealkarzinose, für die kein effektives palliatives Therapiekonzept auf Basis systemischer Chemotherapien besteht. Nachdem intraperitoneale Tumorzellen wie auch die Peritonealkarzinose als „natürliche“ Progression des Magenkarzinoms im Kompartiment der Peritonealhöhle verstanden werden können, ergibt sich daraus der Ansatz der intraperitonealen Therapie des Magenkarzinoms.
Behandlung von fortgeschrittenen Magenkarzinomen mit rekombinanten Immuntoxinen
Zielgerichtete Tumortherapien („Targeted therapies“) mit monoklonalen Antikörpern wurden in den letzten Jahren erfolgreich in die Behandlung maligner Tumoren eingeführt. Manche Antikörper haben einen festen Stellenwert bei der Behandlung bestimmter Tumorentitäten erworben. Viele Antikörper können Tumorzellen jedoch nur unter Beteiligung von Zellen des Immunsystems („Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity“, ADCC) oder in Kombination mit zytostatischen Chemotherapeutika zerstören. Um die antitumorale Effizienz von Antikörpern zu steigern, werden diese mit zytotoxischen Substanzen oder auch Radionukliden gekoppelt. In Immuntoxinen übernimmt der Antikörper die Funktion eines Vehikels, durch welches hochwirksame Toxine, beispielsweise Pseudomonas-Exotoxin, Diphtherietoxin oder Ricin, spezifisch an die Zielzellen transportiert werden. Rekombinant hergestellte Immuntoxine haben in klinischen Testungen hohe Aktivität gegen maligne Lymphome und Leukämien gezeigt [1-3]. Mit LMB-9, einem gegen Adenokarzinomzellen gerichteten Immuntoxin, wurde jetzt eine erste Phase-II-Studie bei Magenkarzinompatienten begonnen.
 
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Lokal begrenztes Magenkarzinom: Multimodale Therapie
Die alleinige chirurgische Resektion war bis vor kurzem die Standardtherapie des lokal begrenzten Magenkarzinoms. Diese Ansicht ist durch neuere Studiendaten ganz erheblich ins Wanken geraten und wird jetzt äußerst kontrovers diskutiert. Eine einheitliche Meinung zeichnet sich auch international noch nicht eindeutig ab. Ergebnisse der SWOG/Intergroup-Studie 0116 legen ein besseres Überleben für adjuvant radiochemotherapierte Patienten nahe. Die chirurgische Versorgung, insbesondere das Ausmaß der Lymphadenektomie war jedoch nach heutigem Kenntnisstand bei den behandelten Patienten unzureichend, was die Aussagekraft der Studie erheblich beeinträchtigt. Die Daten der britischen MAGIC-Studie legen nahe, dass in Zukunft die neoadjuvante Chemotherapie ein neuer Standard zur Behandlung des Magenkarzinoms sein wird. Die Nachbeobachtungszeit in dieser Studie ist allerdings noch kurz und daher sind die Überlebensdaten noch nicht reif. Daten weiterer randomisierter Studien stehen noch aus.
Fortgeschrittenes Magenkarzinom: Systemische Therapie
Die Frage nach der optimalen systemischen Therapie des Magenkarzinoms kann derzeit nicht eindeutig beantwortet werden. Die in Phase-III-Studien am besten evaluierten Therapieregime DCF (Docetaxel/Cisplatin/5-FU) und ECF (Epirubicin/Cisplatin/5-FU) weisen eine vergleichsweise gute Effizienz auf, gelten allerdings aus Sicht des Patienten als aufwendig und toxisch. Die britische REAL-2-Studie strebt eine Vereinfachung des ECF-Regimes an; die kürzlich gestartete Münchner Gastro-Tax1-Studie hat die Optimierung einer Docetaxel-basierten Dreierkombination zum Ziel. Therapieregime auf der Basis von Oxaliplatin- oder Irinotecan-Kombinationen erweisen sich in Phase-II-Studien als attraktive Alternativen zu etablierten Therapieprotokollen und auch in der Zweitlinien-Therapie als hilfreich. Der Abschluss von Phase-III-Studien sollte jedoch vor einer endgültigen Bewertung abgewartet werden. Signifikante Fortschritte durch Einsatz biologisch definierter Therapieansätze zeichen sich bislang beim fortgeschrittenen Magenkarzinom nicht ab.
Überzeugende Antiangiogenese-Therapie maligner Tumoren durch Hemmung des Wachstumsfaktors VEGF
Zielgerichtete Strategien werden in Zukunft in der Tumortherapie eine immer größere Rolle spielen. Ein viel versprechender neuer Therapieansatz ist die Hemmung der Tumorangiogenese. Die vorliegende Übersichtsarbeit stellt die Mechanismen der Angiogenese vor und befasst sich näher mit dem Wachstumsfaktor VEGF (vascular endothelial growth factor), einem der Hauptfaktoren der physiologischen und pathophysiologischen Angiogenese. Dass die Hemmung des VEGF ein klinisch relevantes Therapieprinzip darstellt, wurde auf dem ASCO 2003 deutlich. Dort erzielte eine Phase-III-Studie viel Aufmerksamkeit, in welcher die Antiangiogenese-Strategie mit dem rekombinaten, humanisierten, monoklonalen VEGF-Antikörper Bevacizumab (Avastin®) einen signifikanten Überlebensvorteil bei Patienten mit metastasierten kolorektalen Karzinomen zeigte.
 
Kongressbericht
Follikuläres Non-Hodgkin-Lymphom: Hohe Ansprechraten auf Radioimmuntherapie auch bei ausgiebig vorbehandelten Patienten
Monoklonale Antikörper sind in den letzten Jahren mit Erfolg in die Therapie maligner Lymphome eingeführt worden. Da lymphatische Zellen sehr strahlensensibel sind, kombiniert eine Radioimmuntherapie die Vorteile der Strahlen- und Immuntherapie. Insbesondere bei follikulären Lymphomen hat die Radioimmuntherapie auch bei ausgiebig vorbehandelten Patienten eine hohe Wirksamkeit gezeigt. Derzeit werden der Beta/Gammastrahler Jod-131 und der reine Betastrahler Yttrium-90 eingesetzt, die an einen B-Zell-Antikörper gekoppelt sind. Für die Behandlung rezidivierter oder refraktärer follikulärer Non-Hodgkin-Lymphome ist in Deutschland seit April 2004 der durch den Chelator Tiuxetan an Yttrium-90 gekoppelte monoklonale Anti-CD20 Antikörper Ibritumomab (Zevalin®) verfügbar.
 
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