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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
27. Juni 2004

Die Laparoskopie im präoperativen Staging des Magenkarzinoms

Ch. Schuhmacher, H. Feußner, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
Die Behandlung des Magenkarzinoms hat in den letzten Jahren durch die Einführung standardisierter Operationstechniken insbesondere hinsichtlich des Ausmaßes der Lymphadenektomie einen prognostischen Gewinn erzielt. Darüber hinaus verdichten sich nach der Publikation der ersten Ergebnisse zur multimodalen Therapie aus einer großen kontrollierten Studie die positiven Daten aus Phase-II-Studien. Es zeigte sich, dass die multimodale Therapie im Rahmen der gewählten Einschlusskriterien und durchgeführten Therapie einen signifikanten Beitrag zur Prognoseverbesserung zu leisten vermag. Bei allen neoadjuvanten, multimodalen Behandlungsstrategien ist die Verlässlichkeit des prätherapeutischen Stagings von entscheidender Bedeutung.
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Aus den bisherigen Ergebnissen historisch kontrollierter Phase-II-Studien zu der sogenannten neoadjuvanten Chemotherapie beim Magenkarzinom ging hervor, dass Patienten mit sicher resektablen Primärtumoren (T1- und T2-Kategorie) durch die alleinige Chirurgie adäquat behandelt waren. Genauso konnte gezeigt werden, dass im Falle einer peritonealen Tumorzelldissemination die neoadjuvante Therapie mit den bisher zur Verfügung stehenden Chemotherapeutika sich als unwirksam herausstellte.
Durch diese Einschränkungen ergibt sich die – zur Zeit in Phase-III-Studien überprüfte – Indikation zum Einsatz der neoadjuvanten Chemotherapie auf lokal fortgeschrittene Karzinome ohne Fernmetastasen und, als wesentlicher Punkt, ohne Anhalt für eine peritoneale Tumoraussaat (uT3-T4, cNx, cM0).
Dieses Konzept erfordert also die möglichst genaue Einschätzung der Krankheitsausbreitung hinsichtlich des Primärtumors, der zu erwartenden lymphatischen Ausdehnung und den Ausschluss einer Metastasierung. Insbesondere hinsichtlich der peritonealen Metastasierung ist die diagnostische Genauigkeit auch der modernsten bildgebenden Verfahren (Mehrzeilen-CT, MR, PET) noch ungenügend, sodass die direkte visuelle Exploration der Peritonealhöhle noch wie vor unverzichtbar ist.

Technisches Vorgehen
Die direkte, sorgfältige Inspektion von Oberbauch und Unterbauch stellt dabei nur den ersten Schritt dar. Bereits jetzt können kleinste Absiedelungen erkannt werden. Im Anschluss erfolgt die Eröffnung der Bursa omentalis, um die Magenhinterwand und die Beziehung des Magens zum Pankreas sicher beurteilen zu können. Bei Karzinomen der oberen Magenabschnitte ist die Darstellung der Zwerchfellschenkel grundsätzlich denkbar, eine Infiltration in diesem Bereich jedoch meist schon im endoskopischen Ultraschall nachweisbar. 0
Ergänzend ist die laparoskopische Ultraschalldiagnostik lohnend, um die Leber mit höchster Auflösung untersuchen zu können. Abschließend erfolgt stets die diagnostische Peritoneallavage und gegebenenfalls die bioptische Sicherung pathologischer Befunde.
Das invasive diagnostische Verfahren erfolgt immer in Allgemeinanästhesie im chirurgischen OP und ist somit mit zeitlichem und personellem Aufwand verbunden.
Durch den endoskopischen Ultraschall kann die Primärtumorkategorie mit weitgehender Sicherheit eingeschätzt werden. Zusätzlich kann die Eindringtiefe des Primärtumors mit entsprechender Ausstattung (7-10 MHZ Schallkopf) auch mittels laparoskopischer Ultraschalltechnik beurteilt werden. Die Treffsicherheit erreicht jedoch nicht die guten Werte des endoskopischen Ultraschalls. Die prognostisch und therapeutisch bedeutsame Identifizierung einer cT3-Kategorie, besonders hinsichtlich der Anwendung neoadjuvanter Therapieverfahren, wurde in einer kleinen Pilotstudie, am auf diesem Feld aktiven New Yorker Memorial Sloan Kettering Cancer Center, mit einer Treffsicherheit von 75% beschrieben. Nicht zu vernachlässigen ist nach unseren Erfahrungen der makroskopische Aspekt des Primärtumors und seiner Umgebungsbeziehung. Durch die Manipulierbarkeit der Gewebe in der Laparoskopie sind die statisch erhobenen Befunde der CT-Untersuchung gut zu überprüfen. Hier seien im Besonderen die Beziehung eines magenvorderwandseitigen Tumors zum linken Leberlappen und eines an der Hinterwand gelegenen Tumors zum Pankreas genannt.
Der Lymphknotenbefall ist bisher nur indirekt über bildmorphologische Kriterien wie Größe und Form einschätzbar und damit von sehr eingeschränkter Genauigkeit. Grundsätzlich kann man bei der laparoskopischen Staginguntersuchung suspekte Lymphknoten zur direkten histologischen Untersuchung entnehmen; die daraus zu ziehenden Schlüsse für die weitere Therapie sind jedoch bisher kaum relevant. Möglicherweise ergibt sich bei der weiteren Evaluierung des Sentinel Lymphknotenkonzeptes bei Frühkarzinomen die Möglichkeit einer gezielten Entnahme prognostisch aussagekräftiger Lymphknoten. Genauso könnte man bei gesichertem Befall weiter vom Primärtumor entfernt liegender Lymphknotenmetastasen auf eine Resektion gänzlich verzichten, da diese Operation dann quo ad vitam keinen Prognosevorteil bringen wird.
Eine Organmetastasierung kann durch die Computertomographie gut beurteilt werden. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die diagnostische Laparoskopie, insbesondere hinsichtlich der prognostisch bedeutsamen peritonealen Tumoraussaat eine wesentliche Zusatzinformation bieten kann und hier auch ihre eindeutige und gesicherte Berechtigung hat.
In einer der größten Studien zur Evaluierung des Konzeptes der diagnostischen Laparoskopie, ebenfalls durchgeführt am Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York, USA, wurden 111 Patienten mit einem Magenkarzinom in einer prospektiven Studie zur Wertigkeit der Laparoskopie im Vergleich zu einem präoperativen CT untersucht. In einer zeitnahen Laparotomie konnten die Ergebnisse jeweils überprüft werden. Bei 32 Patienten fanden sich Metastasen, die in der präoperativen CT nicht nachgewiesen wurden. Bei den verbleibenden 71 Patienten, die in der Laparoskopie als unauffällig befundet wurden, erwiesen sich in der daran anschließenden Laparotomie 65 Fälle als tatsächlich metastasenfrei. Zusätzlich wurden bei dem offenen chirurgischen Vorgehen bei drei Patienten weitere tumorferne Metastasen und in drei Fällen eine lokalisierte Peritonealkarzinose im Bereich des Mesocolons bzw. Omentum majus nachgewiesen. Insgesamt wurde bei 31% der Fälle in der Laparoskopie eine Metastasierung nachgewiesen. Diese Zahl deckt sich weitgehend mit unseren Erfahrungen. In einer Analyse dieses diagnostischen Vorgehens konnten wir an unserer Klinik in 24% der Fälle einen zusätzlichen, die Therapie maßgeblich beeinflussenden Befund erheben. 1
Begleitend zur Evaluierung der neoadjuvanten Therapie des Magenkarzinoms im Rahmen einer internationalen Multicenterstudie wurde in mehr als 50% der Fälle das Peritoneum als erster Manifestationsort einer Metastasierung nachgewiesen und diese Patienten somit einer anderen, in dieser Situation weniger belastenden Behandlungsoption zugeführt. Dieser wichtige und prognostisch bedeutende Befund wurde in nahezu allen Fällen erst durch die erweiterte diagnostische Laparoskopie nachgewiesen.
Die Einführung der Laparoskopie hat darüber hinaus neben der Verbesserung der Lebensqualität der Patienten durch die Einsparung aufwendiger Operationen auch einen ökonomischen Nutzen, ein Umstand der zunehmend die Diskussion in der Klinik beeinflusst.
Neuere Verfahren zur Einschätzung der Ausbreitung einer Tumorerkrankung, wie zum Beispiel die Positronenemissionstomographie, haben möglicherweise bei der Darstellung größerer und solider Metastasen einen Stellenwert, der Nachweis des Befalles des Peritoneums bleibt jedoch, ganz besonders zu Beginn, nur durch eine direkte in Augenscheinnahme möglich.
Ein bislang noch nicht in die Therapieplanung eingegangener, aber in Zukunft sicher äußerst wichtiger prognostischer Faktor, ist der Nachweis disseminierter Tumorzellen ohne makroskopisch erkennbare Peritonealkarzinose. Ein solcher Befund ist, auch nach einer kompletten Resektion des Primärtumors und adäquater Lymphadenektomie, mit einem ausgesprochen hohen Rezidivrisiko verbunden und sollte in zukünftigen Studien berücksichtigt werden.

Zusammenfassung
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass aus unserer Sicht eine EDL obligatorisch ist, wenn die multimodale Therapie des Magenkarzinoms in Betracht gezogen wird. Zusätzliche, neue Methoden, wie zum Beispiel die Radionuklid-basierte Diagnostik, ist ebenfalls als präzisierende Technik eine erwähnenswerte Option. Dagegen ist eine breitere Anwendung mit geringerem Aufwand denkbar, wenn nur noch der Nachweis oder Ausschluss einer Peritonealkarzinose Aufgabe der diagnostischen Laparoskopie ist. Die Untersuchung könnte auf die rein visuelle Inspektion und die Entnahme einer Lavagezytologie beschränkt werden. Unter diesen Voraussetzungen wäre die Staging Laparoskopie dann schnell und aussagekräftig in Lokalanästhesie und als ambulanter Eingriff denkbar.

Prof. Dr. H. Feussner

Quelle: Literatur

1. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction.
Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN, Haller DG, Ajani JA, Gunderson LL, Jessup JM, Martenson JA. N Engl J Med. 2001 Sep 6;345(10):725-30.
2. Perioperative chemotherapy in operable gastric and lower oesophageal cancer: A randomised, controlled trial (the MAGIC trial, ISRCTN 93793971). W. Allum, D. Cunningham, S. Weeden, for the UK NCRI Upper GI Clinical Studies Group; Epsom General Hospital, Surrey, UK; Royal Marsden Hospital, Sutton, UK; MRC Clinical Trials Unit, London, UKProc Am Soc Clin Oncol 22: page 249, 2003 (abstr 998)
3. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Siewert JR, Bottcher K, Stein HJ, Roder JDAnn Surg. 1998 Oct;228(4):449-61
4. Improving treatment outcome for gastric cancer: the role of surgery and adjuvant therapy. Peeters KC, van de Velde CJ. J Clin Oncol. 2003 Dec 1;21(23 Suppl):272s-273s.
5. Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric carcinoma. Feussner H, Omote K, Fink U, Walker SJ, Siewert JR. Endoscopy, 1999 31(5):342-347
6. Einfluss des laparoskopischen Staging auf die Therapie des Magenkarzinoms Karpeh MS. Chirurg. 2002 Apr;73(4):306-11
7. Immunocytochemically detected free peritoneal tumour cells (FPTC) are a strong prognostic factor in gastric carcinoma. Nekarda H, Gess C, Stark M, Mueller JD, Fink U, Schenck U, Siewert JR. Br J Cancer. 1999 Feb;79(3-4):611-9
8. Therapiemodalitäten und Prognose. Schuhmacher C, Siewert JR. Chirurg. 2001 May;72(5):494-500


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