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Medizin

26. Juni 2020 Therapie des mCRPC mit Abirateron/P im klinischen Alltag und in Pandemie-Zeiten

In der Erstlinientherapie des nicht oder mild symptomatischen metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) bei Patienten, die systemisch zuvor nur mit einer konventionellen Androgendeprivationstherapie (ADT) behandelt wurden, ist Abirateronacetat in Kombination mit Prednison eine wesentliche Therapiesäule (1, 2). Bei systemisch nur mit ADT vorbehandelten nicht oder mild symptomatischen mCRPC-Patienten kann basierend auf Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie neben Abirateron/P auch Enzalutamid zum Einsatz kommen. Prof. Dr. Kurt Miller, Berlin, hob hervor, dass die Leitlinien, z.B. die vor kurzem aktualisierte EAU-Leitlinie, die Sequenzfrage jedoch nicht beantworten. "Die Substanzen sind aufgeführt, aber eine empfohlende Sequenz für Abirateron und Enzalutamid gibt es nicht." Obwohl eine Behandlung mit Docetaxel grundsätzlich ebenfalls möglich sei, gebe es für das Chemotherapeutikum aufgrund stärkerer Nebenwirkungen nur eine Kann-Empfehlung (2), so Miller.
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PD Dr. Stefan Hinz, Berlin, stellte kardiologische und andere Komorbiditäten in den Fokus, die in der Erstlinientherapie des mCRPC im Versorgungsalltag eine große Herausforderung darstellen können. "Daher können Real-World-Daten für uns hilfreich sein, weil sie den Therapiealltag unter Umständen besser reflektieren als Zulassungsstudien (3, 4)." Er stellte eine multinationale retrospektive Beobachtungsstudie vor, in der Abirateron/P bei Chemotherapie-naiven Patienten mit nicht oder mild symptomatischem mCRPC (n=481) ein medianes progressionsfreies Überleben von 10,8 Monaten erzielt hatte (PFS: sekundärer Endpunkt) (3). Laut Hinz ergänzten diese Daten die Ergebnisse der Zulassungsstudie COU-AA-302, wobei unter Alltagsbedingungen Patienten mit einem ECOG-Status von ≥ 2 sowie Patienten mit Viszeralmetastasen eingeschlossen waren – beides Ausschlusskriterien der Zulassungsstudie. (3, 5).

Das mediane Alter bei Studieneinschluss betrug in der Beobachtungsstudie 75,0 Jahre (vs. 71,0 Jahre in der Zulassungsstudie) und 68,4% der Patienten hatten mind. eine Begleiterkrankung. "Kardiologiosche Patienten sollten kurzmaschig beobachtet werden und gut eingestellt sein, dann spricht nichts gegen die Therapie mit Abirateron/Prednison. Auch Diabetes ist bei guter Krankheitskontrolle keine Kontraindikation. Da eine Dosisanpassung für Abirateron bei Nierenfunktionsstörungen nicht notwendig ist, können auch diese Patienten gut behandelt werden, mit Ausnahme von bei sehr schweren Niereninsuffizienzen, da hier noch keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen", sagte Hinz.

Die mediane Zeit bis zum Therapieversagen (primärer Endpunkt) lag bei 10,0 Monaten (3) und ähnelte somit der in der COU-AA-302-Studie ermittelten medianen Therapiedauer von 11,8 Monaten (Subgruppe ≥ 75 Jahre) (3, 6). ""Die Ergebnisse der Beobachtungsstudie liegen dicht an den Daten der Zulassungsstudie und erlauben zudem Rückschlüsse auf die Veträglichkeit von Abirateron, da die Abbruchrate gering war", so Hinz. "Die Therapieabbruchrate unter Abirateron/P betrug bei 675 mCRPC-Patienten nach 3 bzw. 6 Monaten sowohl mit (n=360) als auch ohne (n=315) gezielte Adhärenz-Maßnahmen 9,2% bzw. 7,3% sowie nach 6 Monaten 14,4% vs. 11,4% (4).

Abirateron/P in der Sequenz

„Aufgrund der Verfügbarkeit unterschiedlicher Behandlungsoptionen stellt sich uns im Alltag oft die Frage, mit welcher Substanz wir die Therapie beginnen sollen: In diese Entscheidung kann unter anderem auch die Wirksamkeit von Folgetherapien einfließen, da die Patienten nicht nur von einer Therapielinie, sondern von der gesamten Therapiesequenz möglichst lange profitieren sollen“ so Miller. Die Wirksamkeit der Sequenzen Abirateron/P gefolgt von Enzalutamid bzw. umgekehrt war inzwischen Gegenstand verschiedener Studien.

Eine kürzlich publizierte Metaanalyse, in die mehrere, bereits zuvor veröffentlichte, retrospektive Studien eingeflossen waren, gibt Hinweise auf einen Vorteil des Therapiebeginns mit Abirateron/P hinsichtlich des kombinierten progressionsfreien Überlebens (PFS; primärer Endpunkt) (7-10). Sowohl in der Chemotherapie-naiven (n=403) als auch in der gemischten mCRPC-Population (n=150), also bei Patienten die entweder Chemotherapie-naiv oder –vorbehandelt waren, war das kombinierte PFS laut Miller im Vergleich zur Therapiesequenz Enzalutamid gefolgt von Abirateron/P signifikant länger (HR=0,57; p=0,02 bzw. HR=0,37; p<0,0001) (10). Auch eine randomisierte Phase-II-Studie, welche die beiden antihormonellen Sequenzen erstmals prospektiv miteinander verglich, bestärkt diese Resultate: In ihr wurde bei einem Therapiestart mit Abirateron/P im Vergleich zum Therapiebeginn mit Enzalutamid ein signifikant besseres bestätigtes PSA30-Ansprechen in der zweiten Therapielinie beobachtet (36% vs. 4%; p<0,0001; koprimärer Endpunkt) (11), so Miller. Zudem war die mediane Zeit bis zum zweiten PSA-Progress unter Abirateron/P gefolgt von Enzalutamid vs. Enzalutamid gefolgt von Abirateron/P signifikant länger (19,3 vs. 15,2 Monate; HR 0,66; p=0,036; koprimärer Endpunkt), ebenso das in einer Post-hoc-Analyse untersuchte kombinierte PFS (median 15,0 vs. 10,3 Monate; HR 0,69; p=0,029). In die Studie waren Chemotherapie-naive Männer mit mCRPC eingeschlossen worden, die in der Erstlinie randomisiert Abirateron/P oder Enzalutamid erhalten hatten (je n=101) und bei PSA-Progress oder inakzeptabler Toxizität auf die jeweils andere Therapie umgestellt worden waren (n=73 bzw. 75) (11).

COVID-19 und onkologische Therapie – immer mit dem Patienten abwägen

Hinz wie auch noch auf die gegenwärtige Situation durch das SARS-CoV-2-Virus hin. Aufgrund der höheren Infektionsgefahr gelte es, Arzt-Patienten-Kontakte geringer zu halten als sonst, zudem bestehe ein gewissens Risiko für einen schwerwiegenderen Verlauf unter einer onkologischen Therapie. Ursprünglich habe es in den Empfehlungen hinsichtlich COVID-19 geheißen, Patienten mit hoher Behandlungspriorität innerhalb von < 6 Wochen zu behandeln. "Die Therapie wurde also aufgeschoben, doch inzwischen sind 3 Monate vergangen, und es kann nichts weiter aufgeschoben werden! Natürlich haben jetzt noch keine Daten zu COVID-19 und Abirateron/P. Bei einer Grippe würde man die Therapie nicht unterbrechen, aber bei SARS-CoV-2 könnte ein schwerer Verlauf auftreten, daher muss es gut abgewogen werden, gemeinsam mit dem Patienten. Der Nutzen der Therapie ist groß und beim mCRPC wird das Prednison niedrig dosiert, da es lediglich den körpereigenen Kortisol-Spiegel, der aufgrund des Abiraterons erniedrigt wird, supplementiert. Ob bei einer nachgewiesenen Corona-Infektion die Therapie fortgführt werden sollte, sei derzeit auch nicht klar beantwortbar, so Hinz. "Kalr ist jedoch: Der Nutzen steht über dem Risiko und der Patient entscheidet stets mit", schloss Hinz.

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Service für ÄrzteInteraktives Patientenbild zur modernen Sequenztherapie:
Auf der Website von Janssen finden Ärzte ein interaktives Patientenbild zur modernen Sequenztherapie des mCRPC - Prof. Kurt Miller, Berlin, veranschaulicht hier in kurzen Videosequenzen, welche therapeutischen Entscheidungen im Verlauf der Erkrankung zu treffen und welche Aspekte im Alltag zu berücksichtigen sind: www.janssenmedicalcloud.de – im Bereich Produkte > ZYTIGA > Services > Videos > interaktives Patientenbild.

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AB, Presseinformation Janssen-Cilag

Quelle: Meet-the-Experts online „Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms 2020 − Herausforderungen und Strategien im klinischen Alltag“, 25.06.2020; Veranstalter: Janssen-Cilag GmbH

Literatur:

(1) Fachinformation Zytiga®, Stand Februar 2019.
(2) Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms - Version 5.1. Leitlinienprogramm Onkologie. 2019. Abrufbar unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/. Letzter Zugriff: 28.05.2020.
(3) Boegemann M, et al. Abiraterone acetate plus prednisone for the Management of Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer (mCRPC) without prior use of chemotherapy: report from a large, international, real-world retrospective cohort study. BMC Cancer. 2019, 19(1): 60.
(4) Suttmann H, et al. Prospektive, cluster-randomisierte Real-World Studie zum Einfluss von Adhärenzmaßnahmen auf die Therapie von Abirateron Acetat plus Prednisolon bei Patienten mit metastasiertem, kastrationsresistentem Prostatakarzinom (mCRPC). Deutsche Gesellschaft für Urologie. 2019, (V37 & Oral Presentation). 71. Jahreskongress der DGU 2019 Abrufbar unter: n/a. Letzter Zugriff: n/a.
(5) Ryan CJ, et al. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med. 2013, 368(2): 138-48 & Appendix.
(6) Smith MR, et al. Efficacy and Safety of Abiraterone Acetate in Elderly (75 Years or Older) Chemotherapy Naive Patients with Metastatic Castration Resistant Prostate Cancer. J Urol. 2015, 194(5): 1277-84.
(7) Maughan BL, et al. Comparing Sequencing of Abiraterone and Enzalutamide in Men With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Retrospective Study. Prostate. 2017, 77(1): 33-40.
(8) Miyake H, et al. Comparative Assessment of Efficacies Between 2 Alternative Therapeutic Sequences With Novel Androgen Receptor-Axis-Targeted Agents in Patients With Chemotherapy-Naive Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Clin Genitourin Cancer. 2017, 15(4): e591-e7.
(9) Terada N, et al. Exploring the optimal sequence of abiraterone and enzalutamide in patients with chemotherapy-naive castration-resistant prostate cancer: The Kyoto-Baltimore collaboration. Int J Urol. 2017, 24(6): 441-8.
(10) Chung DY, et al. Comparison of Oncologic Outcomes Between Two Alternative Sequences with Abiraterone Acetate and Enzalutamide in Patients with Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2019, 12(1)
(11) Khalaf DJ, et al. Optimal sequencing of enzalutamide and abiraterone acetate plus prednisone in metastatic castration-resistant prostate cancer: a multicentre, randomised, open-label, phase 2, crossover trial. Lancet Oncol. 2019, 20(12): 1730-9.


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