Montag, 8. März 2021
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Maligner Aszites deutet immer auf ein fortgeschrittenes Stadium einer Tumorerkrankung hin

Maligner Aszites deutet immer auf ein fortgeschrittenes Stadium einer Tumorerkrankung hin
© Sebastian Kaulitzki / Fotolia.com

Die pathologische Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle (Peritoneum) wird als Bauchwasser oder Aszites bezeichnet; tritt sie im Rahmen einer Krebserkrankung auf, wird von malignem Aszites gesprochen. Dieser entwickelt sich bei 20 bis 50% aller Patienten mit einem fortgeschrittenen Stadium eines Tumors im Bauchraum, wie Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs) und Magen-Darm-Tumoren, aber auch bei Tumoren der Brust, Lunge und Lymphomen. Die Prognose ist meist äußerst ungünstig und die Patienten haben je nach zugrundeliegendem Krebserkrankung eine deutlich verkürzte Lebenserwartung. Das Auftreten eines malignen Aszites ist bei manchen Krebserkrankungen wie dem Ovarialkarzinom häufig sogar der erste Hinweis auf die maligne Erkrankung. Neben der rein palliativen Behandlung werden Verfahren zur Aszitespunktion (Parazentese) mit der Behandlung der zugrundeliegenden Krebserkrankungen mittels Chemotherapie oder neuen Therapieansätzen kombiniert.
 
Anatomische Gegebenheiten

Die Organe der Bauchhöhle (Peritonealraum) sind vom sogenannten Bauchfell (Peritoneum) umhüllt. Seine Oberfläche ist mit einem klaren Flüssigkeitsfilm bedeckt, was das Verschieben der Organe gegeneinander ermöglicht. Dieses Bauchwasser wird ständig neu nachgebildet und das verbrauchte über die Lymphgefäße abtransportiert. Auf dieses Weise liegt im Gesunden ein Gleichgewicht zwischen Produktion und Entsorgung vor. Bei manchen Patienten ist dieses Gleichgewicht gestört und es kommt zur pathologischen Ansammlung von Bauchwasser, was auch als Bauchwassersucht bezeichnet wird.

Ursachen hiervon können eine Herzinsuffizienz oder eine verminderte Nierenfunktion, eine Bauchfellentzündung oder eine Lebererkrankung wie die Leberzirrhose sein (1, 2).  Bei etwa 10% der Aszites-Patienten sammelt sich Bauchwasser aufgrund einer bösartigen (malignen) Krebserkrankung an, weshalb hier von malignem Aszites gesprochen wird. (2)

Treten am Bauchfell bösartige Tumorzellen auf, spricht man von einer Peritonealkarzinose. Deren Ursache sind meist Absiedelungen (Metastasen) eines fortgeschrittenen Tumors in einem anderen Organ im Bauchraum, wie Eierstöcken (Ovarien), Bauchspeicheldrüse (Pankreas) oder Magen-Darm-Trakt. Eine Peritonealkarzinose mit Auftreten eines malignen Aszites gilt als Krebserkrankung im Spätstadium und führt zu einer wesentlich verringerten Lebenserwartung. Aber auch bei Tumoren abseits des Bauchraums kann es zum malignen Aszites kommen, wie bei Brustkrebs (Mammakarzinom), Lungenkrebs und Lymphomen. Bei einem Fünftel aller Patienten mit malignem Aszites lässt sich allerdings kein Ursprungstumor ausmachen, sodass dann von einem malignen Aszites bei Krebs mit unbekanntem Primärtumor (Cancer of Unknown Primary, CUP) gesprochen wird (2,3)

Wen auch nicht jeder Patient mit einem der genannten Tumoren einen malignen Aszites erleidet, ist anders herum der maligne Aszites fast immer ein Zeichen einer bereits fortgeschrittenen Krebserkrankung. So wird beispielsweise ein Eierstockkrebs häufig erst aufgrund der Zunahme des Bauchumfangs zusammen mit einem Völlegefühl auf dem Boden eines malignen Aszites entdeckt. Die Krebserkrankung ist dann häufig schon weit vorangeschritten und hat oft schon eine ungünstige Prognose (4).


Symptome und Diagnostik des malignen Aszites

Zu Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Appetitlosigkeit, Schluckauf oder Atemnot gepaart mit Zunahme des Bauchumfangs und Gewichtszunahme kommt es, weil die Raumforderung der Tumorzellen die Funktion der Organe beeinträchtigt.  

Besteht der Verdacht auf einen Aszites werden im Rahmen der Primärdiagnostik eine körperliche Untersuchung und Anamnese, eine Laboruntersuchung der Leberwerte, Nierenfunktion, Serum- und Urinelektrolyte sowie eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) durchgeführt. Für die genauere Diagnose des Aszites ist eine Aszitespunktion (Peritonealpunktion) erforderlich, bei der mithilfe einer Punktionskanüle aus der Bauchhöhle Flüssigkeit entnommen und untersucht wird.  

Die zytologische Diagnostik liefert Aufschluss über das Vorhandensein von Tumorzellen und ermöglicht damit den direkten Nachweis eines malignen Aszites. Die Zellen werden gegebenenfalls noch durch sog. Tumormarker (wie AFP, CEA, CA 19-9 oder CA-15-3) genauer charakterisiert, was zur Bestimmung des Ursprungstumors beiträgt (2, 5). Außerdem werden Farbe, Geruch, Cholesteringehalt, Gesamteiweißgehalt sowie der Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG) im entnommenen Bauchwasser bestimmt. Der Gesamteiweißgehalt stellt beispielweise ein Maß für die Abwehrfähigkeit von Bakterien durch das angeborene Immunsystem dar und zeigt das Risiko für eine spontane bakterielle Peritonitis (SBP). Bei dieser gefährlichen Bauchfell-Entzündung vermehren sich Darmbakterien im Bauchwasser und es kommt zu Schmerzen, Fieber und Schüttelfrost. Aufgrund der Lebensbedrohlichkeit ist hier eine schnelle Antibiotikatherapie nötig (2, 5).

Entstehung eines malignen Aszites

Ein Aszites entsteht durch ein Ungleichgewicht zwischen dem Einstrom und Abfluss von Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Bei einem malignen Aszites scheinen die Tumorzellen die normale Flussregulation in der Bauchhöhle zu stören. Außerdem setzen Tumorzellen Faktoren frei, die die Durchlässigkeit der Gefäße steigern und produzieren Gefäß-Wachstumsfaktoren wie VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Dies regt die Bildung weiterer Gefäße an, die allerdings durchlässiger für Flüssigkeit sind als Gefäße im gesunden Gewebe. So sammelt sich vermehrt Bauchwasser, das nicht mehr in ausreichender Menge über die Lymphbahnen abfließen kann (6).

Behandlung bei malignem Aszites

Für die Behandlung bei malignem Aszites wird zwischen symptomatischen Therapien zur Linderung der Symptome und Verbesserung der Lebensqualität und tumorspezifischen Therapien zum Einschränken des Tumorzellwachstums unterschieden.

Zu den wichtigsten symptomatischen Behandlungen zählen die Aszitespunktion oder Parazentese, d. h. das Einstechen in die Wand des Bauchraums mithilfe einer Kanüle, wie sie bereits zur Diagnose durchgeführt wird. Das Ablassen von Bauchwasser führt zur Druckentlastung. Weil aber immer wieder Flüssigkeit nachgebildet wird, muss dieses Verfahren immer wieder durchgeführt werden, sodass auch Dauerdrainagesysteme mit Pumpsystemen, Verweilkathetern und Shunts zur künstlichen Verbindung der Bauchhöhle mit dem Venensystem zur Verfügung stehen. Aufgrund der Gefahr, dass die Schläuche durch die Tumorzellen verstopft werden, gibt es zunehmend Systeme, die unter die Haut transplantiert werden und Wasser aus dem Bauchraum über einen Schlauch direkt in die Harnblase pumpen, von der die Flüssigkeit über die Toilette ausgeschieden werden kann. Erfahrungsberichte hierzu finden sich online (7). Neben diesen Pump-Systemen stehen klassische harntreibende Mittel (Diuretika, sogenannte „Wassertabletten") zur Verfügung, die die Ausscheidung von Flüssigkeit über die Niere verstärken können (2, 3).

Die tumorspezifischen Therapien mittels Chemotherapie zielen darauf ab, das Wachstum der Krebszellen zu bremsen, weil sich hierdurch auch die Produktion von Aszites reduziert.

Zu neuen Therapieansätzen zählen auch sogenannte zielgerichtete Therapien, mit deren Hilfe spezifische Strukturen des Tumors gezielt angegriffen werden. So spielt VEGF als Botenstoff eine wichtige Rolle in der Gefäßbildung eines Tumors und wurde im malignen Aszites in 40-fach höhere Konzentration als im Bauchwasser von Gesunden gefunden.

Fazit

Der maligne Aszites mit Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle ist die Folge einer schwerwiegenden Krebserkrankung, bei der Tumormetastasen in die Bauchhöhle eindringen und es zur massiven Steigerung der Menge an Bauchwasser kommt. Die Lebenserwartung der Patienten ist deutlich verkürzt und die Lebensqualität stark vermindert. Neben der chemotherapeutischen Behandlung der Grunderkrankung sollen bekannte und derzeit in Entwicklung stehende symptomatische Therapien die Lebensqualität der Patienten verbessern.
 

Red. journalonko.de (eg)

Literatur:

(1) Jaroslawski, K. et al.: Maligner Aszites. Pathogenese – Diagnostik – Behandlungsmöglichkeiten. Der Onkologe 2014, 20(10):1003-1009
(2) Appenroth B, Lammert F. Aszites und spontan bakterielle Peritonitis, Falk Gastro-Kolleg, 4/2017
(3) https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/nebenwirkungen-der-therapie/maligner-aszites-bauchwassersucht-als-folge-von-krebs.html
(4) https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Ovarialkarzinom/Version_4/LL_Ovarialkarzinom_Kurzversion_4.0.pdf
(5) Gerbes A.L. et al, Aktualisierte S2k-Leitlinieder Deutschen Gesellschaft fürGastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten(DGVS)„Komplikationen der Leberzirrhose“AWMF-Nr.: 021-017 Z Gastroenterol 2019; 57: 611–680 611
(6) https://www.maligner-aszites.de/patienten/maligner-aszites.html
(7) https://www.youtube.com/results?search_query=alfapump

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