Primäre und sekundäre Immundefekte

Aktualisiert am: 04.02.2026Erstveröffentlichung: 09.11.2018

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Das menschliche Immunsystem ist ein hochkomplexer Verteidigungsmechanismus, der gezielt Krankheitserreger wie Viren und Bakterien erkennt und bekämpft. Dieses System kann an verschiedenen Stellen gestört sein. Liegt ein solcher Defekt vor, spricht man von einem Immundefekt. Betroffene weisen eine Immunschwäche auf, das heißt, sie sind anfälliger für Infektionskrankheiten und leiden häufig an wiederkehrenden Infektionen, die länger und schwerer verlaufen als bei gesunden Menschen. Während primäre Immundefekte angeborene, seltene Erkrankungen darstellen, entwickeln sich sekundäre Immundefekte im Laufe des Lebens und sind besonders relevant im onkologischen und hämatologischen Kontext. Sie entstehen als Folge von Grunderkrankungen oder therapeutischen Interventionen und betreffen eine deutlich größere Patientenpopulation mit erheblicher klinischer Relevanz [1-3].

Was ist ein Immundefekt?

Ein Immundefekt liegt vor, wenn Komponenten des Immunsystems fehlen oder nicht funktionstüchtig sind. Dies führt zu einer erhöhten Infektionsanfälligkeit. Grundsätzlich wird zwischen primären und sekundären Immundefekten unterschieden [2, 3].

Primäre Immundefekte (auch primäre Immunstörungen, primäre Immundefizienz) sind auf eine genetische Veränderung zurückzuführen, vererbbar und somit angeboren. Inzwischen sind 555 Immundefekte mit genetischer Ursache bekannt, bei denen ein Teil des körpereigenen Immunsystems fehlt oder eine Fehlfunktion aufweist [2, 4]. Die wichtigsten Kategorien umfassen Antikörpermangel, kombinierte T- und B-Zell-Defekte, Störungen der Immunregulation, Defekte der Phagozytenzahl und Komplementdefekte [2].

Sekundäre Immundefekte (SID) entstehen als Folge verschiedener Grunderkrankungen oder therapeutischer Interventionen und sind nicht angeboren. Besonders in der Onkologie spielen sie eine zentrale Rolle, da sowohl die malignen Erkrankungen selbst als auch deren Behandlung das Immunsystem erheblich beeinträchtigen können [3, 5, 6].

Sekundäre Immundefekte: Pathophysiologie und klinische Relevanz

Epidemiologie und Prävalenz

Die Häufigkeit und Ausprägung sekundärer Immundefekte variiert erheblich je nach zugrundeliegender Erkrankung, angewandter Therapie und Krankheitsstadium [7].

Bei chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) und Multiplem Myelom (MM) als den häufigsten hämatologischen Erkrankungen mit ausgeprägter Immunsuppression zeigt sich eine besonders hohe Prävalenz sekundärer Immundefekte. Die Hypogammaglobulinämie tritt bei etwa 25% der neu diagnostizierten CLL-Patient:innen und bei etwa 80-90% der MM-Patient:innen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose auf, was die erhebliche klinische Relevanz dieser Komplikation unterstreicht. Die systematische Erfassung immunologischer Parameter in der klinischen Routine ist jedoch oft unzureichend, was zu einer wahrscheinlichen Unterschätzung der tatsächlichen Prävalenz führt [8-10].

Behandlungsbedingte sekundäre Immundefekte

Sekundäre Immundefekte bei hämatologischen Malignomen entstehen durch verschiedene therapiebedingte Mechanismen, die das Immunsystem schwächen [5, 11].

Zielgerichtete Therapien, die zu sekundären Immundefekten führen können:

• Anti-CD20-Antikörper: Führen zu einer langanhaltenden B-Zell-Depletion, was eine verminderte Produktion an Antikörpern und damit eine erhöhte Infektanfälligkeit zur Folge hat [5].

• BTK-Inhibitoren: Ibrutinib hemmt irreversibel die Bruton-Tyrosinkinase (BTK) und damit den BTK-vermittelten B-Zellrezeptor-Signalweg, was die B-Zell-Funktion beeinträchtigt [5].

• CAR-T-Zell-Therapie: CD19-gerichtete CAR-T-Zellen führen zu Zytopenien und B-Zell-Aplasie, da CD19 sowohl auf malignen als auch auf physiologischen B-Zellen exprimiert wird. Dies führt zu einem Antikörpermangel und erhöht die Anfälligkeit für Infektionen [5].

• Proteasom-Inhibitoren: Können eine Neutropenie induzieren, die Anzahl von T-Zellen, NK-Zellen und dendritischen Zellen reduzieren sowie deren Funktion und Zytokinproduktion beeinträchtigen [11].

• Bispezifische Antikörper (Blinatumomab): Bindet an CD3-positive T-Zellen sowie CD19-positive B-Zellen und führt zu einer B-Zell-Aplasie, da CD19 sowohl auf malignen als auch auf physiologischen B-Zellen exprimiert wird [5].

Die Kenntnis dieser therapiespezifischen Mechanismen ist essenziell für eine individuelle Risikoabschätzung. Das Immundefekt-Risiko variiert erheblich in Abhängigkeit von der eingesetzten Therapiekombination, der Behandlungsdauer und individuellen Patientenfaktoren wie Alter, Komorbidität und Krankheitsstadium [5, 11].

Für die klinische Praxis bedeutet dies, dass bereits bei Therapiebeginn ein risikobasiertes Monitoring etabliert werden sollte. Bei Hochrisiko-Therapien wie Anti-CD20-Kombinationen oder CAR-T-Zell-Therapie sind engmaschige Kontrollen der Immunglobulin-Spiegel und der Lymphozyten-Subpopulationen erforderlich, um frühzeitig interventionspflichtige Immundefekte zu identifizieren [5, 11]. Dies ermöglicht eine proaktive Betreuung und kann das Auftreten schwerer Infektionskomplikationen reduzieren.

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Diagnostik sekundärer Immundefekte

Die Diagnostik sekundärer Immundefekte folgt gemäß der Onkopedia‑Leitlinie einem stufenweisen Vorgehen. Bei klinischem Verdacht auf einen sekundären Immundefekt erfolgt zuerst die Basisdiagnostik mit einem Differenzialblutbild, um quantitative Störungen wie eine Neutropenie oder Lymphozytopenie zu erkennen, gefolgt von der Bestimmung der Immunglobuline IgG, IgA und IgM zur Erfassung einer möglichen Hypogammaglobulinämie. Bei unklarer Befundlage oder normwertigem IgG schließt sich die erweiterte Diagnostik an, welche der Bestimmung der IgG‑Subklassen dient. Eine funktionelle Beurteilung der Antikörperantwort erfolgt über die Bestimmung spezifischer Impfantworten, beispielsweise gegen Pneumokokken oder Tetanus, wobei Titer vor und 4–8 Wochen nach Impfung verglichen werden. Ergänzend wird zur Einschätzung der zellulären Immunfunktion die Analyse der Lymphozytensubpopulationen empfohlen, insbesondere der CD4‑positiven T‑Zellen, um ausgeprägte zelluläre Defizite oder eine mögliche HIV‑Infektion zu erkennen. Bei weiterhin unklaren Befunden oder dem Verdacht auf einen primären Immundefekt können weiterführende Untersuchungen, einschließlich molekulargenetischer Analysen, erforderlich sein [5].

Die Diagnostik erfolgt stufenweise:

• Basisdiagnostik: Blutbild, Immunglobulin-Bestimmung (IgG, IgA, IgM)

• Erweiterte Diagnostik: Lymphozyten-Subpopulationen, IgG-Subklassen, spezifische Antikörperproduktion

• Spezialdiagnostik: Impfantwort-Testung (Pneumokokken-, Tetanus-Antikörper), molekulargenetische Analysen bei Verdacht auf primäre Immundefekte

Klinische Relevanz der Immunstatus-Monitoring-Protokolle

Ein strukturiertes Monitoring ist essenziell für die optimale Patientenversorgung. Die Überwachungsparameter umfassen [5, 6, 12]:

Labormonitoring:

• Regelmäßige IgG-Bestimmung zur Überwachung der Hypogammaglobulinämie

• Lymphozyten-Subpopulationen bei T-Zell-suppressiven Therapien

• Funktionelle Antikörpertests bei klinischer Indikation

Klinisches Monitoring:

• Dokumentation von Infektionshäufigkeit, -schwere und -lokalisation

• Bewertung der Lebensqualität mittels validierter Patient-Reported Outcomes (PROs)

• Erfassung der Therapieadhärenz und Behandlungszufriedenheit

• Systematische Dokumentation von Nebenwirkungen der Substitutionstherapie

Therapeutische Optionen: Immunglobulin-Substitution

Stellenwert der Immunglobulin-Substitution

Die Immunglobulin-Substitutionstherapie stellt die wichtigste therapeutische Maßnahme bei sekundären Immundefekten mit Hypogammaglobulinämie dar. Dabei stehen verschiedene Applikationsformen zur Verfügung: die intravenöse (IVIG) sowie subkutane (SCIG) Gabe [5, 13, 14].

Indikationen für eine Immunglobulinsubstitution [5]:

• Schwere und/oder wiederholte Infekte und

• Immunglobulinmangel < 4 g/L oder

• verminderte/fehlende Impfantwort

Moderne Applikationsformen

Eine subkutane Verabreichung ermöglicht eine effiziente und patientenfreundliche Immunglobulin-Substitution [12]. Aktuelle Studien zeigen eine vergleichbare Wirksamkeit zur intravenösen Gabe bei verbesserter Lebensqualität und geringeren systemischen Nebenwirkungen [12, 13, 15, 16].

Die Vorteile der subkutanen Applikation umfassen:

• Verbesserte Pharmakokinetik: IgG-Spiegel im physiologischen Normbereich ohne Plasma-Spitzen

• Erhöhte Patientenautonomie: Möglichkeit der häuslichen Selbstanwendung

• Bessere Verträglichkeit: Reduzierte systemische Nebenwirkungen

• Praktische Vorteile: Flexible Dosierungsintervalle

Evidenz zur Wirksamkeit und Verträglichkeit

Eine systematische Übersichtsarbeit bewertete den Einsatz von SCIG bei sekundären Immundefekten mit besonderem Fokus auf patientenberichtete Ergebnisse (PROs). Die Arbeit zeigt, dass SCIG die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Betroffenen deutlich verbessert – etwa hinsichtlich allgemeiner Gesundheit, körperlicher Funktion, Vitalität, sozialer Teilhabe und psychischem Wohlbefinden. Viele Patient:innen empfinden die Behandlung als einfacher, bequemer und weniger zeitaufwendig als andere Therapieformen. Die Autor:innen heben außerdem hervor, dass viele Betroffene SCIG sicher zu Hause selbst verabreichen und die Behandlung flexibel an ihren Alltag anpassen können. Dadurch sinkt insbesondere bei hämatologischen Grunderkrankungen das Infektionsrisiko durch Aufenthalte in klinischen Einrichtungen [12].

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Versorgungspraxis und Patientenmanagement

Ambulante versus häusliche Therapie

Die moderne Versorgung sekundärer Immundefekte umfasst sowohl ambulante als auch häusliche Behandlungskonzepte. Strukturierte Schulungsprogramme ermöglichen es Patient:innen, die Substitution zu erlernen und selbstständig durchzuführen. Dies führt zu einer flexibleren Gestaltung des Alltags sowie einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität und reduziert die Belastung des Gesundheitssystems [12, 15, 16].

Vorteile der häuslichen SCIG-Therapie:

• Reduktion der Krankenhausaufenthalte und geringere Fahrtwege

• Verbesserte Lebensqualität durch erhöhte Flexibilität

• Kostenreduktion gegenüber IVIG [17-19]

Infektionsprophylaxe und supportive Maßnahmen

Impfstrategien

Patient:innen mit sekundären Immundefekten benötigen spezielle Impfstrategien entsprechend den STIKO- und Onkopedia-Empfehlungen [5, 13, 20]. Die eingeschränkte Immunantwort erfordert eine individuelle Planung und häufig verstärkte Impfschemata [13]. Generell gilt: Totimpfstoffe können bei sekundären Immundefekten sicher verabreicht werden [21].

Empfohlene Impfungen:

• Influenza: Jährliche Impfung; bei Personen über 60 Jahren bevorzugt ein Hochdosis‑Impfstoff. Haushaltskontakte sollten ebenfalls jährlich geimpft werden.

• Pneumokokken: Sequenzielle Impfung mit Konjugatimpfstoff (PCV) gefolgt von Polysaccharidimpfstoff (PPSV); Auffrischung des PPSV alle 6 Jahre (Valenzwahl gemäß aktueller STIKO-Empfehlung).

• SARS-CoV-2: Impfung gemäß aktuellen STIKO‑Empfehlungen, inklusive empfohlener Auffrischungen. Auch unter laufender Therapie empfohlen, trotz ggf. eingeschränkter Antikörperantwort.

• Herpes Zoster: Ab 50 Jahren zweimalige Impfung mit adjuvantiertem Totimpfstoff. Besonders relevant bei Therapien mit erhöhtem Zoster-Risiko (z.B. JAK-Inhibitoren, Proteasom-Inhibitoren, Anti-CD38-Therapien).

• Meningokokken: ACWY‑Konjugatimpfung mit Auffrischung alle 5 Jahre sowie zusätzliche MenB‑Impfung.

• Haemophilus influenzae Typ B: Impfung bei ausgeprägter Immundefizienz erwägen.

• HPV: 9-valente Impfung wird empfohlen; bei Erwachsenen über 18 Jahren ggf. Kostenübernahme prüfen.

• Hepatits B: Indiziert bei Risikoexposition; unter Immunsuppression aufgrund potenziell schwerer Verläufe besonders relevant.

• Varizella-Zoster-seronegativ: Bei fehlendem VZV-Schutz vor Immunsuppression Lebendimpfung möglich; während bestehender Immunsuppression oder SID nicht anwenden.

Kontraindikationen:

• Lebendimpfstoffe sind bei erworbener Immundefizienz grundsätzlich kontraindiziert; Ausnahmen nur nach individueller Nutzen‑Risiko‑Bewertung.

Grundsätzlich sollte der Impfstatus frühzeitig überprüft und fehlende Impfungen nach Möglichkeit 2–4 Wochen vor Beginn einer Immunsuppression vervollständigt werden, da die Impfantwort unter laufender Therapie vermindert sein kann. Gegebenenfalls sind serologische Titerkontrollen zu erwägen. Totimpfstoffe können grundsätzlich auch unter laufender immunsuppressiver Therapie verabreicht werden. Zwar kann die Impfantwort reduziert sein, dennoch wird die Impfung empfohlen, da neben der Antikörperantwort auch die zelluläre Immunantwort zur Infektionsprävention beiträgt. Bei Bedarf sind Auffrisch- und Booster-Impfungen möglich.

Wann wird eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen?

• Bei häufigen bakteriellen Infektionen, die wiederholte Antibiotikagaben erfordern.

• Bei CD4‑Zellzahl <200/μl (hohes Risiko opportunistischer Infektionen, analog zu HIV‑Daten).

• Bei sekundärem Antikörpermangel trotz Ig‑Substitution oder in Übergangsphasen.

Wichtigste Antibiotika:

• Azithromycin

  • Evidenzbasiert (randomisierte Studien)

  • Besonders bei Bronchiektasen oder rezidivierenden Atemwegsinfektionen

  • Vorher NTM‑Ausschluss + EKG (QT‑Zeit)

• Cotrimoxazol (TMP/SMX)

  • Standard zur Prophylaxe bakterieller Infekte und Pneumocystis jirovecii‑Pneumonie (PjP)

• Doxycyclin

  • Alternative bei bakteriellen Atemwegsinfekten

• Amoxicillin

  • Bei rezidivierenden bakteriellen Infekten der oberen Atemwege

• Penicillin oder Ciprofloxacin

  • Bei Komplementdefekt oder Therapie mit Komplementinhibitoren

• Atovaquon, Dapson oder Pentamidin (inhalativ)

  • Alternativen zur PjP‑Prophylaxe, wenn Cotrimoxazol nicht vertragen wird

Antivirale Prophylaxe

• Valaciclovir / Aciclovir

  • Bei VZV‑seropositiven Patient:innen unter Proteasominhibitoren (z. B. Bortezomib) oder Fingolimod + Steroiden.

• Hepatitis‑B‑Prophylaxe

  • Entecavir oder Tenofovir bei HBsAg‑positiven Patient:innen vor Immunsuppression

Wann ist antimykotische Prophylaxe relevant?

Vor allem bei Patient:innen nach einer Stammzell‑ oder Organtransplantation oder unter intensiver Chemotherapie.

Mikrobiom und Ernährung

Ein ganzheitlicher Ansatz berücksichtigt auch die Rolle des Mikrobioms und der Ernährung bei der Immunrekonstitution. Das intestinale Mikrobiom moduliert systemische Immunreaktionen und beeinflusst maßgeblich die Mikroumgebung von Tumoren [22].

Mikrobiom-modulierende Ansätze:

• Restriktive Antibiotika-Anwendung

• Probiotika zur Stabilisierung

• Präbiotika zur Förderung

• Ernährungsoptimierung

• Mikrobiom-Monitoring

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit der prophylaktischen und unterstützenden Maßnahmen sollten regelmäßig überwacht und individuell angepasst werden, um einen optimalen Infektionsschutz und Therapieerfolg zu gewährleisten.

Fazit

Sekundäre Immundefekte sind eine häufige Komplikation bei onkologischen und hämatologischen Erkrankungen. Eine Risikostratifizierung sowie ein Immunmonitoring sollten bei allen Hämato-Onkologischen Patient:innen regelmäßig durchgeführt werden. Die Immunglobulin-Substitutionstherapie stellt die wichtigste therapeutische Maßnahme bei Hypogammaglobulinämie dar, wobei moderne subkutane Applikationsformen eine patientenorientierte Behandlung mit verbesserter Lebensqualität ermöglichen können.

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