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JOURNAL ONKOLOGIE
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Inhaltsverzeichnis
Erschienen am:
20.05.2005
Ausgabe:
Jahr:
 
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Titelthema
Laparoskopische Tumornephrektomie und Nierentumorresektion – Indikation, Technik und Resultate
Die einzige kurative Therapiemaßnahme beim Nierenzellkarzinom, dem häufigsten Malignom der Niere, ist die Operation. Dabei kommen im Wesentlichen 2 verschiedene Techniken zur Anwendung: Bei gesunder kontralateraler Niere und großem Tumor die sogenannte Tumornephrektomie, also die Entfernung der tumortragenden Niere mit umgebender Fettkapsel, Hiluslymphknoten und gegebenenfalls ipsilateraler Nebenniere. Bei anatomischer oder funktioneller Einzelniere, oder aber einem Tumor unter 4 cm Durchmesser und gegebener Resektabilität auch bei gesunder 2. Niere, gewinnt die Nierentumorresektion, also die Tumorentfernung unter Mitnahme eines gesunden Parenchymsaumes, zunehmend an Bedeutung. Dies vor allem deshalb, da im Zuge der breiten Anwendung bildgebender Diagnostik, insbesondere von Schnittbildverfahren, immer häufiger kleine Nierentumore zufällig entdeckt werden. Im Zeitalter minimal-invasiver Operationsverfahren hat die Uro-Laparoskopie auch vor dem Nierentumor nicht Halt gemacht. Stand man am Anfang der 90-er Jahre des letzten Jahrhunderts onkologischen Eingriffen noch sehr skeptisch gegenüber, so änderte sich dieses Bild rasch nach Vorliegen der ersten Daten, die zeigten, dass die gefürchtete Tumorzellaussaat in der Laparoskopie nicht höher als in der offenen Chirurgie war. Die laparoskopische Tumornephrektomie fand so in der 2. Hälfte der 90-er Jahre eine rasche Verbreitung und gilt heute als gleichwertige Alternative zur offenen Operation in den Tumorstadien T1 und T2 bei deutlich reduzierter Morbidität gegenüber der offenen Operation. Auch die Nierentumorresektion wird inzwischen an dafür spezialisierten Zentren laparoskopisch durchgeführt, wobei hier in den letzten Jahren gewaltige Fortschritte erzielt werden konnten. An der eigenen Abteilung wurden im Jahre 2004 92% aller tumorchirurgischen Eingriffe an der Niere laparoskopisch durchgeführt.
Radiofrequenzablation renaler Tumore – Indikation, Technik und Resultate
Perkutane Verfahren zur Ablation von Nierentumoren gewinnen wegen der geringen Invasivität und der effektiven Tumorkontrolle zunehmend an Bedeutung. Wird die Behandlung in kurativer Absicht durchgeführt, handelt es sich um Alternativen zur offen oder laparoskopisch durchgeführten Nierentumorresektion. Bei imperativer Indikation ermöglichen sie eine Kombination mit Standardverfahren und schließlich stellen sie eine effektive Möglichkeit in der palliativen Tumortherapie, z.B. in Kombination mit der intravasalen Embolisation, dar. Die Radiofrequenzablation (RFA) ist eine effektive Methode, die durch Temperaturerhöhung bis zu 100°C zu einer kompletten Destruktion von Tumorgewebe führt. Durch die CT-gesteuerte Punktion erfolgt die histologische Diagnosesicherung und die exakte Positionierung der Sonden im Zentrum des Tumors, so dass das umgebende normale Gewebe geschont werden kann. Die komplette Tumorablation wird durch posttherapeutische CT-Kontrolle an der fehlenden Kontrastmittelanreichung erkannt. Tumore bis 4 cm Größe können durch die Auswahl entsprechender Sonden abladiert werden. Mehrfachbehandlungen bei inkompletter Ablation sind möglich. Tumore die zentral, nahe am Hohlsystem oder unmittelbar am Darm anliegen, werden wegen der möglichen Schädigung von Normalgewebe mit Fistelbildung zur Haut oder Darm nicht behandelt. Die Nachsorge erfolgt durch regelmäßige CT-Untersuchungen. Erste Ergebnisse mit einer Nachsorgezeit von mehr als einem Jahr zeigen eine hervorragende lokale Tumorkontrolle.
Operative Therapiestrategien beim Nierenzellkarzinom mit Beteiligung der Vena cava inferior
Das Nierenzellkarzinom (NZK) weist in den letzten Jahren eine steigende Inzidenz auf und repräsentiert den 5. häufigsten malignen Tumor des Menschen. Auch wenn durch die Zunahme der sonografischen Routineuntersuchungen die Frequenz sog. inzidenteller und meist organbegrenzter Nierenzellkarzinome deutlich gestiegen ist, weisen immer noch 30-40% der Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ein lokoregionär fortgeschrittenes oder bereits systemisch metastasiertes NZK auf. Aufgrund seiner besonderen histologischen und molekularen Eigenheiten weist das NZK eine intrinsische Chemo- und Strahlenrefraktärität auf. Eine Kuration auch lokoregionär fortgeschrittener Tumorstadien kann lediglich durch die operative Sanierung der Befunde bzw. durch individuelle, interdisziplinäre und multimodale Therapiekonzepte erreicht werden, bei denen die Chirurgie eine zentrale Rolle spielt. Insbesondere bei lokoregionär fortgeschrittenem Prozess mit Invasion von Nachbarstrukturen, bei der Invasion der V. cava inferior oder bei bereits nachgewiesener Metastasierung bedarf es einer präoperativ bereits exakt definierten Operationsstrategie, um ein optimales onkologisches Behandlungsresultat bei möglichst geringem Komplikationsspektrum zu erzielen. Im Folgenden sollen die spezifische präoperative bildgebende Diagnostik sowie die operationstechnische Strategie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom und Beteiligung der V. cava inferior dargestellt und erläutert werden.
Langzeitergebnisse von systemischer Immuntherapie bei Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom
In den letzten 15 Jahren hat sich die Immuntherapie zur Behandlung von Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom (mNZK) zunehmend etabliert. Die Zytokine Interleukin 2 (IL 2) und Interferon a (IFN a) haben als Einzelsubstanzen die größten Effekte für die Therapie von Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom gezeigt. Beide Stoffe sind in Deutschland für die Therapie von Patienten mit mNZK zugelassen. Die subkutanen Applikationsformen dieser beiden oftmals kombinierten Zytokine haben sich in Deutschland weitgehend durchgesetzt. IL 2- und IFN a-basierte Kombinationstherapien erreichen Ansprechraten wie aggressivere Immuntherapiekonzepte. Die Langzeitüberlebensdaten wie auch risiokoadaptierte Vergleichsuntersuchungen weisen die Überlegenheit zytokinbasierter Immuntherapien gegenüber der Chemotherapie auf der Basis des Überlebensvorteils nach. Die Verknüpfung der Zytokin-basierten Immuntherapie mit anderen Therapieformen (z.B. operative Intervention) führen zu einer differenzierten Therapie in Abhängigkeit von dem jeweiligen Tumorstatus des Patienten mit mNZK. Spezifische Immuntherapien haben zur Zeit eher experimentellen Charakter. Es besteht für keines der dargestellten Konzepte eine Zulassung. Nur eine Standardisierung dieser Protokolle kann zukünftig die Immuntherapie der Patienten mit mNZK bereichern. Die neuen Therapieansätze mittels Blockade bestimmter Signalkaskaden werden derzeit in Kombination mit den Zytokinen klinisch geprüft und stehen daher noch nicht für die Therapie außerhalb von Zulassungsstudien zur Verfügung. Wenngleich verschiedene Aspekte der Immuntherapie weiterhin einer wissenschaftlichen Untersuchung bedürfen, so ist die zytokinbasierte Immuntherapie die Therapie der Wahl für Patienten mit mNZK. Prospektive Untersuchungen hierzu würden die wertvollsten Ergebnisse erbringen können, was durch die derzeitige Rechtslage (AMG) erheblich erschwert ist.
Neue spezifische Therapieansätze beim metastasierten Nierenzellkarzinom
Nierenzellkarzinome stellen mit etwa 3% aller adulten, malignen Tumore eine eher seltene Tumorentität dar. In Europa sind im Jahr 2002 circa 85.000 Neuerkrankungen bekannt geworden, wobei eine jährliche Zuwachsrate von 2,5% zu verzeichnen ist (1, 2). Ungefähr 20-30% der Patienten haben bereits bei Diagnosestellung eine metastasierte oder weit fortgeschrittene Erkrankung. Weitere 20-40% entwickeln im weiteren Verlauf Metastasen, obwohl die Patienten initial ein lokalisiertes Tumorstadium aufwiesen (3). Metastasierte Tumorstadien haben dabei eine sehr schlechte Prognose (mittlere Überlebenszeit 6-12 Monate), die sich in einer 5-Jahres-Überlebensrate < 10% widerspiegelt (4-6). Die schlechte Prognose ist unter anderem mit einer zunehmenden Vaskularisierung und Expression angiogenesefördernder Faktoren des Nierenzellkarzinoms vergesellschaftet (7-9). Zusammenfassend versterben etwa 40% aller Patienten an ihrem Tumorleiden. Bisherige etablierte Therapien (z.B. Zytokin-basierte Immuntherapien) führen beim metastasierten Nierenzellkarzinom in den seltensten Fällen zu Heilungen, so dass ein dringender Bedarf an therapeutischen Neuentwicklungen besteht. In den letzten Jahren ist dabei insbesondere die Neoangiogenese in den Mittelpunkt gerückt. Aber auch ein wachsendes Verständnis der Tumorbiologie des Nierenzellkarzinoms mit der Identifizierung für die Tumorentwicklung wichtiger Zellstoffwechselschritte führte zur Entwicklung neuer, spezifisch wirkender Substanzen, die im Folgenden erläutert werden sollen.
 
Fortbildung
Operative Techniken der Harnableitungen
Eine Harnableitung in ihren verschiedenen Variationen ist prinzipiell nach (radikaler) Zystektomie bei benignen oder malignen Grunderkrankungen wie muskelinvasives Urothelkarzinom notwendig; in seltenen Fällen erfolgt eine palliative supravesikale Harnableitung ohne Zystektomie bei inoperablen Prozessen im kleinen Becken mit Inkontinenz- oder Blutungssymptomatik. Die ideale Harnableitung sollte die funktionellen und dynamischen Eigenschaften der ursprünglichen Harnblase imitieren: 1) nicht-refluxive Ureter-Darm-Anastomose zur Prävention eine refluxiven Pendelurins mit konsekutiver Pyelonephritis, 2) Niederdruck-Reservoir mit hoher Compliance, 3) das Reservoir sollte kontinent sein; 4) es sollte nicht resorptiv-sein, d.h. die harnpflichtigen Substanzen sollten nicht systemisch resorbiert werden, um das Risiko von Imbalancen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes zu vermeiden. Zur Verfügung stehen verschiedene operative Techniken, die den genannten Anforderungen gerecht werden wollen. Dennoch bieten die verschiedenen Harnableitungen Vor- und Nachteile, die im Einzelfall abgewogen werden sollten. Nahezu alle Organe des Gastrointestinaltraktes, vom Magen bis hin zum Kolon, können für eine Harnableitung verwendet werden. Die Wahl der Harnableitung hängt zum einen von der Grunderkrankung sowie von individuellen, patientenspezifischen Faktoren wie Allgemeinzustand, Prognose der Erkrankung und den manuellen und kognitiven Fähigkeiten des Patienten ab. Zum anderen hängt die Wahl der Harnableitung von der Nierenfunktion, der individuellen Anatomie, den durchgeführten Voroperationen und der persönlichen Erfahrung des Operateurs ab.
 
Kongressbericht
Neue Aspekte in der Therapie des NSCLC
In der Therapie des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC) gibt es viele neue Aspekte. Galt im Stadium I und II des NSCLC noch vor kurzem die alleinige Operation als Standard, so steht heute der Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie außer Frage. Für die First-line-Therapie von Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC in gutem Allgemeinzustand wird eine platinhaltige 2fach-Kombination empfohlen, wobei platinfreie Kombinationen wie z.B. Gemcitabin (Gemzar®) in Kombination mit Vinorelbin oder einem Taxan Alternativen darstellen. In der Rezidivtherapie des fortgeschrittenen NSCLC ist Pemetrexed (Alimta®) neben Docetaxel inzwischen eine Option. Als Standard gilt heute Pemetrexed kombiniert mit Platin in der Therapie des Malignen Pleuramesotheliom.
Irinotecan erweitert therapeutische Möglichkeiten beim kolorektalen Karzinom und beim Magenkarzinom
„Durch die Entwicklung neuer Substanzen verbesserten sich in den letzten Jahren die Behandlungsmöglichkeiten von Patienten mit fortgeschrittenem kolorektalem Karzinom dramatisch“, sagte Prof. Claus-Henning Köhne, Oldenburg. Irinotecan war eine der ersten innovativen Substanzen, die innerhalb kurzer Zeit den Zulassungsstatus erlangte. Durch die Kombination mit Irinotecan fanden auch die neuen biologischen Substanzen Cetuximab und Bevacizumab Eingang in die Therapie des metastasierten Kolorektalkkarzinoms. Inzwischen wurden auch beim fortgeschrittenen Magenkarzinom positive Erfahrungen mit Irinotecan, insbesondere in Kombination mit 5-FU/Folinsäure gemacht, so dass diese Substanz inzwischen als wichtige Erweiterung der Therapiemöglichkeiten bei diesem Tumor angesehen wird.
 
Pharmabericht
AGO-Studie belegt gravierende Unterschiede in der Therapiequalität beim Ovarialkarzinom
Werden Therapieleitlinien in Deutschland überall gleich umgesetzt? Oder existieren zwischen den Kliniken Qualitätsunterschiede, die unter Umständen zu Lasten der Patientinnen gehen? Diesen Fragen ist die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) in einer Studie nachgegangen. Die Resultate zeigen, dass die Therapiequalität sich zwar über die Jahre verbessert hat, sie verdeutlichen aber auch, dass weitere Optimierungen notwendig sind: Nur jede 3. Frau, die an einem Ovarialkarzinom im Frühstadium erkrankt ist, erhält eine optimale Behandlung nach den heutigen Standards. Beim metastasierten Karzinom wurden dagegen immerhin schon 75% der Betroffenen nach den Therapieleitlinien behandelt. Die Umsetzung von Empfehlungen und Leitlinien in Deutschland unterliegt immer noch einer erheblichen Heterogenität ist verbesserungswürdig. In der aktuellen Studie (QS-OVAR 2001) wurden die Daten von 476 Patientinnen, das entspricht 34% aller in diesem Zeitraum (Q III 2001) in Deutschland diagnostizierten Patientinnen, analysiert. Neben dem Therapiekonzept wurden auch Klinikmerkmale wie Behandlungszahlen, Versorgungsstufe und Studienteilnahme der Klinik in die Untersuchung mit einbezogen. „Zur Zeit hängt die Überlebenschance der Patientin in einem hohen Maße von der Therapiequalität und damit auch von der Wahl der ,richtigen‘ Klinik ab“, fasst Prof. Andreas du Bois, Leiter der Studie, Wiesbaden, die Ergebnisse zusammen. Seiner Meinung nach, muss die flächendeckende Implementierung der Therapiekonzepte dringend optimiert werden, um den Patientinnen eine bestmögliche Behandlung zu garantieren.
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