Samstag, 21. Oktober 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
21. Mai 2014

ASORS - Update zu den wichtigsten supportiven Themenfeldern

Im Namen der ASORS gaben die Referenten PD Dr. med. Karin Jordan, Halle/Saale, Dr. rer. nat. Petra Ortner, München, und Dr. med. Friedrich Overkamp, Recklinghausen, einen Überblick über die bei den Kongressen der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) und American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2013 präsentierten neuen Forschungsdaten zur Supportivtherapie. Karin Jordan fasste dabei die aktuellen Studien zur Antiemese und Neurotoxizität sowie zur Behandlung der Fatigue zusammen. Petra Ortner ging auf die neuesten Therapieansätze beim neuropathischen Schmerz und das Update der Mukositis-Leitlinien der MASCC ein. Zudem erläuterte sie die überraschend negativen Umfrageergebnisse zur G-CSF-Leitlinien-Adhärenz. Dr. med. Friedrich Overkamp stellte diese Forschungsergebnisse in den Kontext der onkologischen Tätigkeit und unterstrich den Stellenwert der Supportivtherapie als Basis einer jeden onkologischen Therapie.

Anzeige:
 
 

Antiemese - Wo stehen wir heute

Die MASCC spricht in ihren Antiemese-Leitlinien Empfehlungen zur Behandlung von Chemotherapie- (CINV) und Radiotherapie-induzierter (RINV) Übelkeit und Erbrechen aus. Bei einigen Sonderfällen, wie der Strahlentherapie im thorako-lumbalen Bereich, gibt es noch keine adäquaten Antiemese-Guidelines. In einer beim MASCC Symposium 2013 publizierten Studie der Forschergruppe um Dennis (MASCC 2013, # 475) erhielten Patienten zur Behandlung von Knochenmetastasen eine moderat emetogene Strahlentherapie im Brust- und LWS-Bereich in Einfach- oder Mehrfachfraktion. Die antiemetische Prophylaxe erfolgte durch die Kombination von Aprepitant und Granisetron. Bei den Patienten, die in Einzelfraktionen bestrahlt wurden, kam es weder zu Übelkeit, Erbrechen oder Würgereiz, noch bedurfte es einer Notfall-Medikation in der akuten Phase.

Die Hochdosis-Chemotherapie (HDCT) ist in den Antiemese-Guidelines ebenfalls ungenügend abgebildet. Schmitt (ASCO 2013, # 9612) stellte beim ASCO eine Studie vor, in der der Stellenwert von Aprepitant unter Melphalan bei HDCT untersucht wird. Zur CINV-Prophylaxe wird in den Leitlinien ein 5-HT3-Rezeptor-Antagonist plus Dexamethason empfohlen. Die Kontrollgruppe erhielt eine Zweierkombination aus Granisetron und Dexamethason, der Studiengruppe wurde zusätzlich Aprepitant verabreicht. Es zeigte sich eine signifikante Überlegenheit des "Triplets" gegenüber des "Doublets", der primären Endpunkt wies ein Delta von 17% (Aprepitant 58% vs. Placebo 41%) auf, fasste Karin Jordan die Ergebnisse zusammen und postulierte, dass die "Dreifachkombination im Leitlinien-Update berücksichtigt und in die klinische Praxis mit aufgenommen werden sollte".

In einer weiteren Studie (Yamanaka T. el al. MASCC 2013, # 414) wurden zwei Dreierkombinationen mit unterschiedlichen 5-HT3- Rezeptor-Antagonisten zur CINV-Prophylaxe bei hoch emetogener Chemotherapie verglichen. In einem Arm erhielten die Patienten Palonosetron, im anderen Arm Granisetron, als primärer Endpunkt wurde das komplette Ansprechen während der ersten 120 Stunden nach der Chemotherapie festgelegt. Zwar wurde der Endpunkt nicht erreicht, dennoch bewerteten die Studienleiter das Ergebnis im Hinblick auf das verzögerte Erbrechen als klinisch relevant.

Beim ASCO stand 2013 die Prophylaxe des verzögerten Erbrechens bei AC-haltiger Chemotherapie im Mittelpunkt. Roila (Roila F et al. J Clin Oncol 2014;10:101-6) präsentierte eine industrieunabhängige Studie, in der Aprepitant gegen Dexamethason bei Patienten mit Mammakarzinom getestet wurde. Als primärer Endpunkt wurden kein Erbrechen und kein Bedarf an Rescue-Medikation an den Tagen 2 bis 5 definiert. Zwar wurde die Studie frühzeitig aufgrund von Dotierungsschwierigkeiten abgebrochen, dennoch konnte eine identische Complete Response von 79,5% dokumentiert werden. Die Frage, ob die Kombination von Aprepitant und Dexamethason in der verzögerten Phase bei AC-haltiger Chemotherapie überlegen ist, konnte nicht beantwortet werden, eine Änderung der Leitlinien muss demnach nicht vorgenommen werden. Die Ergebnisse unterstreichen aber den Stellenwert von Dexamethason in der antiemetischen Prophylaxe. "Es ist ein hervorragendes Antiemetikum. Es weg zu lassen, egal in welcher Phase der Übelkeit, ist ein Fehler. Dexamethason gehört zu einer professionellen Antiemese dazu", kommentierte Friedrich Overkamp die Studie.

Wie wichtig eine Leitlinien-gerechte antiemetische Therapie ist, spiegeln die von Aapro et al. 2012 (Ann Oncol 2012; 23: 1986-92) veröffentlichten Daten der Pan European Emesis Registry (PEER) wieder, die von Roila beim MASCC 2013 präsentiert wurden. Auf Basis der von den Patienten geführten Tagebücher konnte gezeigt werden, das die Guideline-consistent therapy (GCAP) zu einem signifikant besseren kompletten Ansprechen über den gesamten Therapiezeitraum von 190 Stunden führte als eine Guideline-inconsistent therapy (GICP). Zudem wurde deutlich, dass nur 55% der Patienten in der akuten Phase eine GCAP erhielten. In der verzögerten Phase waren es 46% und im Gesamtzeitraum lediglich 29%. Zudem zeigten die Studiendaten, dass die Leitlinien-konforme Antiemese bei dem Therapieregime am seltensten eingesetzt wurde, das mit dem höchsten Risiko verbunden ist. "Das halten wir alle für relativ dramatisch, weil es genau die Patienten trifft, die unter der Problematik am meisten leiden. Deshalb sind dringend Ansätze zur Verbesserung der Leitlinien-konformen antiemetischen Prophylaxe notwendig", fasste Petra Ortner die Studienresultate zusammen.

Neue Therapieansätze zur Behandlung der Fatigue

Zur Therapie der Fatigue mit dem Psychostimulans Modafinil wurde beim ASCO die doppelblinde Studie von Kate File vorgestellt. Patienten mit Lungenkarzinom erhielten entweder das in Deutschland seit 2008 nicht mehr Betäubungsmittelgesetz-pflichtige Modafinil oder ein Placebo. In beiden Armen kam es nach einer Therapiedauer von 28 Tagen zu einer signifikanten Verminderung des Fatigue-Scores (Mediane Score Modafinil 5,28 vs. Placebo 5,1). Auch nach Adjustierung nach Baseline-Fatigue und Performance-Status konnte keine Änderung festgestellt werden. Psychostimulans und Placebo sind folglich equieffektiv, "ein Einsatz von Modafinil scheint nicht sinnvoll", fasste Karin Jordan die Resultate zusammen und postulierte weiter: "Die Expertenempfehlungen bzw. NCCN-Leitlinien sollten nochmal überdacht werden."

Eine doppelblind kontrollierte, randomisierte Phase-III-Studie mit L-Carnitin (Cruciani, J Clin Oncol, 2012) konnte ebenfalls nach 4 Wochen keine positiven Auswirkungen auf die Fatigue nachweisen. Die Fatigue ist medikamentös demnach weiterhin schlecht behandelbar.

Einen komplett neuen Therapieansatz stellt die Verwendung von Ginseng dar. Nach der Präsentation einer Studie 2012, in der ein positiver Einfluss von Wisconsin Ginseng auf die Fatigue dokumentiert werden konnte, wurde die Studie mit japanischem Ginseng von Yennurajalingam S reproduziert (ASCO 2013, # 9642) und die Ergebnisse beim ASCO 2013 mit einem Poster vorgestellt. Alle Patienten erhielten über 1 Monat 800 mg High-Dose Ginseng, bei allen Studienteilnehmern konnte eine Besserung der Fatigue dokumentiert werden. Karin Jordan wies allerdings darauf hin, dass es sich lediglich um eine einarmige Studie handelt und aufgrund möglicher Interaktionspotentiale Rücksprache mit den Pharmazeuten gehalten werden muss.

Ebenfalls weg von Medikamenten rückt zunehmen die körperliche Betätigung zur Behandlung der Fatigue in den Fokus der Wissenschaft. In einer Pilot-Studie von Ferreira (EAPC: Poster Session, 2013) konnte durch moderaten Aktivität sowohl eine Verbesserung der Fatigue als der Lebensqualität dokumentiert werden.

Neuroprotektiver Effekt von Calcium/Magnesium nicht bestätigt

Beim ASCO 2013 präsentierte die Arbeitsgruppe von Loprinzi (ASCO 2013, # 3501) eine Add-On-Studie von Grothey et al. aus dem Jahr 2011, die den neuroprotektiven Effekt von Calcium- und Magnesium-Infusionen bei FOLFOX-Therapien untersuchte. In der Ausgangsstudie konnte Calcium/Magnesium ein moderater Effekt als Neuroprotektor bei Oxaliplatin-haltigen Therapien nachgewiesen werden. Die Studiengruppe um Loprinzi konnte diese Ergebnisse nicht bestätigen, im Gegenteil, "Calcium/Magnesium hat zur Prävention der Oxaliplatin-bedingten Neuropathie im klinischen Alltag keinen Stellenwert", resümierte Karin Jordan die Ergebnisse. "Wenn man kein Neuroprotektivum hat, muss man rechtzeitig mit der Therapie aufhören", kommentierte Friedrich Overkamp die aktuelle Studienlage. Die alleinige Prophylaxe stellt die rechtzeitige und regelmäßige Untersuchung der Patienten - vor allem hinsichtlich ihrer Sensorik - dar.

Neutropenie - Neue ASCO-Guidelines vorgestellt

Bei der Behandlung von Neutropenien wurden in den letzten Jahren große Fortschritte erzielt. Beim MASCC 2013 stellte Rapaport die neuesten ASCO-Guidelines vor. Diese empfehlen bei ambulanten Patienten mit schwerer Neutropenie, aber ohne Fieber, die länger als 7 Tage einen Neutrophilen-Wert von unter 100/µl haben, eine antibakterielle Prophylaxe mit oralen Fluoroquinolonen und eine antimykotische Vorsorge mit oralen Triazolen (Flowers CR et al. J Clin Oncol 2013; 31 (6): 794-810).

Darüber hinaus berichtete Rapaport, dass die Nutzung der evidenzbasierten Leitlinien zu verbesserten Therapieergebnissen führt. Allerdings sollte hinterfragt werden, wie gut die Leitlinien tatsächlich in der Praxis umgesetzt werden.

Mangelnde Leitlinien-Adhärenz

Ein in Deutschland sehr bedeutendes Thema ist die Frage der Leitlinien-Adhärenz. So wurden beim ASCO und MASCC 2013 die nationalen und internationalen Daten der ASORS-Umfrage zur Einhaltung der Leitlinien diskutiert. Zur Guideline-gerechten Neutropenie-Prophylaxe mit G-CSF wurden die drei Behandlergruppen Mamma-Karzinom, aggressive Lymphome und Lungen-Karzinom befragt. "Wir stellten fest, dass die Leitlinien sehr moderat umgesetzt wurden und am schlechtesten bei den Behandlern von Lungen-Karzinomen", resümierte Petra Ortner. Es stellte sich heraus, dass die Akzeptanz und Umsetzung der Leitlinien-gerechten Prophylaxe der febrilen Neutropenie mit C-CSF nach Chemotherapie nicht ausreichend ist. Zudem konnten Unterschiede in den Kompetenzprofilen der behandelnden Ärzte evaluiert werden. "Jüngere Arzte mit kürzerer Ausbildungsdauer halten sich eher an Leitlinien als ältere erfahrene Ärzte", so Petra Ortner weiter. Die Umfrage offenbarte zudem, dass Ärzte die patientenbezogenen Risikofaktoren für das Erleiden einer febrilen Neutropenie ignorieren, was zu einer Unterbehandlung führen kann. Die behandelnden Ärzte überschätzen jedoch ihre eigene Leitlinien-Adhärenz. 80% von ihnen geben an, sich an die Guidelines zu halten.

Um eine Leitlinien-gerechte Behandlung zu gewährleisten, sollte diese so einfach wie möglich umzusetzen sein. So wurden auf dem ASCO und MASCC Forschungsarbeiten zu NEPA, einer Fixkombination aus dem neuen NK1-Rezeptorantagonist Netupitant und Palonosetron in Form einer Tablette, vorgestellt. Die beim ASCO präsentierte zweiarmige, randomisierte Studie von Aapro M et al. (MASCC 2013, # 433), die in die "Best of ASCO"-Selektion aufgenommen wurde, stellte die Wirkung von NEPA und Palonosetron (PALO) als CINV-Prophylaxe bei einer moderat emetogenen Chemotherapie gegenüber. Beide Arme erhielten zusätzlich Dexamethason. Als primärer Endpunkt wurde das komplette Ansprechen in der verzögerten Phase gewählt. Es zeigte sich ein deutliches Überlegen der Dreifachkombination mit NEPA  gegenüber der Dexamethason-Palonosetron-Kombination in der akuten (NEPA 77% vs. PALO 70%, p = 0,001) und verzögerten Phase (NEPA 88% vs. PALO 85%, p = 0,047) sowie im Gesamtzeitraum (NEPA 74% vs. PALO 67%, p = 0,001). Neben der besseren Wirkung vereinfacht die "Dublette" zudem die Umsetzung der Antiemese-Leitlinien in der Praxis.

Opioid-Analgetika im Einsatz gegen neuropathische Schmerzen

Im Studieninteresse lag beim MASCC darüber hinaus die Behandlung neuropathischer Schmerzen. Petra Ortner ging in ihrem Vortrag auf die neueste Studie der Forschungsgruppe um Bennett (M. Bennett, C. Rayment, M. Heirmstad et al. Pain 2012) ein, in der 22 Studien (davon 14 Studien ohne gesicherte Diagnose neuropathischer Schmerz) mit insgesamt 1.368 Patienten ausgewertet wurden. Die Inzidenz für neuropathische Schmerzen lag darin bei 19%, der "mixed-pain" inklusive neuropathischer Schmerzen betrug 39,1%. "Da so viele onkologische Patienten betroffen sind, ist es so wichtig, ein gutes Behandlungsschema zu finden", kommentierte die Referentin die Ergebnisse. Aktuell gibt es evidenzbasierte Empfehlungen der EAPC zum Einsatz von Opiod-Analgetika bei Tumorschmerzen. Bei Patienten, die nur bedingt auf diese Analgetika reagieren, wird eine starke Präferenz für Amitriptylin oder Gabapentin ausgesprochen. Wenn keine sorgfältige Titrierung vorgenommen wird, muss allerdings bei der Kombination dieser Substanzen mit einem Opioid mit starken Nebenwirkungen im ZNS gerechnet werden.

Ein weiterer Ansatz zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen ist die Einteilung der Patienten in zwei Klassen. Ein Teil der Patienten profitiert mehr von trizyklischen Antidepressiva und Antikonvulsiva und die der andere Teil von Neuroleptika (M. Kloke, MASCC 2013).

Update Mukositis-Leitlinien

Aufgrund vieler neuer Studiendaten wurden die MASCC-Leitlinien zur Mukositis im Februar 2014 überarbeitet und im Oktober-Journal Supportive Care in Cancer veröffentlicht. Die Guidelines gliedern dabei die orale und gastrointestinale Mukositis jeweils in vier Empfehlungsgrade: "pro" Empfehlung mit starker Evidenz, "pro" Empfehlung mit schwächerer Evidenz, "kontra" Empfehlung mit starker Evidenz sowie "kontra" Empfehlung mit schwächerer Evidenz. Friedrich Overkamp bezeichnet die Entwicklung neuer Substanzen, das damit verbundene wissenschaftliche Interesse sowie die "Bemühungen um Leitlinien für Mukositis aus Sicht der Versorgung als einen sehr positiven Trend."

Eine von Toro et al. (MASCC 2013 # 393) publizierte Studie, die sich ebenfalls in den MASCC-Leitlinien wiederfindet, konnte belegen, dass die Kryotherapie die Häufigkeit, Stärke und Dauer der oralen Mukositis signifikant reduziert. Im Vergleich zur Behandlung mit Spüllösungen haben die Patienten zudem weniger Schmerzen im Mund.

Anamorelin in der Therapie tumorbedingter Kachexie

Einen Ausblick auf den ASCO 2014 gab Friedrich Overkamp in Hinblick auf die tumorbedingte Kachexie. Beim letztjährigen Kongress der American Society of Clinical Oncology wurde eine "Study-in-Progress" (Garcia JM, et al., Support Care Cancer 21:129-137, 2013; Garcia JM, et al., J Clin Oncol 25, 18S, 2007 (abstract 9133); Kumor K, Polvino W, Support Care Cancer 14:593, 2006 (abstract 03-009) mit Anamorelin vorgestellt, spannende Daten zu dem metabolen und appetitanregenden Medikament werden in diesem Jahr erwartet.

Claudia Riederer, München

Quelle: ASORS - Best of MASCC/ASCO zur Supportivtherapie anlässlich des 31. Deutschen Krebskongresses vom 19. bis 22. Februar 2014 in Berlin
 
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
STICHWÖRTER:



Anzeige:
 
 
Anzeige:
Zur Fachinformation
 
 
 
Themen
NET
CML
CUP
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs