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Medizin

23. Juni 2020 Systemische Mastozytose: Neue Leitlinie erleichtert Diagnostik

Die kürzlich publizierte erste Onkopedia-Leitlinie zur systemischen Mastozytose (SM) unterstützt Ärzte dabei, die Erkrankung anhand einfacher Kriterien zu diagnostizieren und eine gezielte Behandlung einzuleiten (1). Die SM ist eine hämatologische Erkrankung mit hoher Krankheitslast. Speziell die fortgeschrittene systemische Mastozytose (advSMA) führt zu einer eingeschränkten Lebenserwartung (2, 3). Die SM ist selten. Die neue Leitlinie geht jedoch von einer hohen Dunkelziffer an unerkannten Erkrankungen aus, da die SM und insbesondere auch die advSM aufgrund ihrer Heterogenität in der klinischen Routine oft übersehen und erst verspätet diagnostiziert werden (1).
Im März 2020 wurde erstmalig eine Onkopedia-Leitlinie veröffentlicht, die sich der SM widmet – einer Erkrankung, die durch die Expansion klonaler neoplastischer Mastzellen und deren Infiltration in Knochenmark und verschiedene Organsysteme verursacht wird (2). Die Autoren der Leitlinie grenzen dabei die lebensbedrohlich verlaufenden Formen der advSM von der indolenten SM (ISM) mit niedriger Mastzelllast und nahezu normaler Lebenserwartung ab und stellen jeweils eigene Diagnose- und Therapieoptionen vor (1). In diesem Kontext unterstreichen sie die Bedeutung insbesondere der advSM als hämatologisches Krankheitsbild. Die advSM mit ihren 3 Subkategorien, der aggressiven systemischen Mastozytose (ASMB), der systemischen Mastozytose mit assoziierter hämatologischer Neoplasie (SM-AHNC) und der Mastzellleukämie (MCLD), geht mit einem hohem Leidensdruck für die Patienten und unbehandelt mit deutlich eingeschränkter Lebenserwartung und Lebensqualität einher (1-3).

Die neue Leitlinie bietet Ärzten nun eine Hilfestellung an, um die Krankheit mit ihrer unspezifischen Symptomatik zu erkennen, anhand einfacher Kriterien eine begründete Verdachtsdiagnose zu stellen und auf dieser Basis eine weiterführende Diagnostik und gezielte Therapie einzuleiten (1). Seit 2017 ist der Multikinase-Inhibitor Midostaurin(Rydapt®) als einzige Therapie zur Behandlung erwachsener Patienten mit ASM, SM-AHN oder MCL zugelassen (4).

advSM: Diagnose oft erst nach Arzt-Odyssee

Da Patienten mit advSM eine schlechte Prognose haben – das mediane Überleben liegt je nach Subtyp bei wenigen Monaten bis 4 Jahren (1) – ist die schnelle Diagnose der Erkrankung essenziell. Allerdings wird die Diagnosestellung durch das breite Spektrum an unspezifischen Symptomen erschwert, das von Anämie und Gewichtsverlust über körperliche Schwäche bis hin zu Hautläsionen reichen kann (3, 5, 6). Das heterogene Erscheinungsbild, aber auch die mitunter fehlende Erfahrung von Klinikern und Pathologen außerhalb von Schwerpunktzentren führen dazu, dass die Diagnose oft verzögert gestellt wird, nachdem die Patienten bereits eine Odyssee an Arztbesuchen hinter sich haben (1). Die Leitlinie geht aus diesem Grund von einer erheblichen Dunkelziffer an nicht erkannten SM-Erkrankungen aus (1).

Serum-Tryptase und KIT-D816V-Mutation erlauben Verdachtsdiagnose

Liegt ein heterogener Symptomkomplex vor, bei dem klinische, etwa abdominelle Symptome und pathologische Laborbefunde wie erhöhte Serumtryptase (> 20 ng/ml), erhöhte alkalische Phosphatase oder Monozytose mit gleichzeitiger Eosinophilie gemeinsam auftreten, sollte immer auch an eine advSM gedacht werden.

Besteht aufgrund eines solchen Symptomkomplexes der Verdacht auf eine advSM, liefert die Bestimmung des Tryptasewertes im Serum ein erstes Indiz für die Erkrankung. Liegt der Wert > 20 ng/ml, ist es sinnvoll, eine weiterführende Diagnostik anzuschließen. Besonders relevant ist der Nachweis der aktivierenden KIT-D816V-Mutation, die bei 80–95 % der Patienten mit SM vorliegt und mit einer konstitutiven Aktivierung der KIT-Rezeptortyrosinkinase einhergeht (1). Der gemeinsame Nachweis der erhöhten Serumtryptase und der KITD816V-Treibermutation erlauben bereits eine begründete Verdachtsdiagnose auf eine advSM (3, 7). Gesichert wird die Diagnose durch den histologischen Nachweis multifokaler, kompakter Mastzellinfiltrate im Knochenmark oder anderen extrakutanen Organen sowie durch weitere Nachweisverfahren, die das Ausmaß der Organvergrößerung und -dysfunktion kennzeichnen (C-Findings) (1, 3).

Überlappung mit Neoplasien häufig

Nicht selten ist die SM-AHN als häufigste Variante der advSM (70%) mit hämatologischen Neoplasien meist myeloischen Ursprungs assoziiert, überwiegend mit chronischen myelomonozytären Leukämien (CMML), Myelodysplastischen / Myeloproliferativen Neoplasien (MDS/MPN-U), Myelodysplastischen Syndromen (MDS) und chronischen Eosinophilenleukämien (CEL) (1, 8, 9). Bei ungewöhnlichem Symptomkomplex und gleichzeitig bestehender hämatologischer Neoplasie sollte daher immer auch eine advSM erwogen und die Patienten gezielt auf diese Erkrankung getestet werden – primär durch Bestimmung der Serum-Tryptase, der im Falle einer Erhöhung eine weiterführende Diagnostik folgen kann.

Therapie der advSM

Für die Therapie der advSM steht in Deutschland seit 2017 der antiproliferativ wirksame Multikinase-Inhibitor Midostaurin (4) (orale Applikation4) zur Verfügung, der neben anderen Kinasen auch die KIT-Tyrosinkinase adressiert. Eine Therapie mit Midostaurin konnte bei erwachsenen Patienten mit advSM eine signifikante Reduktion der Symptomlast und Verbesserung der Lebensqualität erzielen (8). Die Analyse von Studien zu Midostaurin im Vergleich zur historischen Kontrollgruppe zeigte eine signifikante Reduktion des Mortalitätsrisikos um 36% (9).

Quelle: Novartis

Literatur:

(1) Reiter A et al.: Onkopedia-Leitlinie Systemische Mastozytose, Stand März 2020. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/mastozytose-systemische/@@guideline/html/index.html (letzter Zugriff 18.06.2020)
(2) Lim KH et al.: Systemic mastocytosis in 342 consecutive adults: survival studies and prognostic factors. Blood 2009; 113:5727-5736.
(3) Pardanani A et al.: Systemic Mastocytosis in adults: 2019 update on diagnosis, risk stratification and management. Am J Hematol 2019; 94(3):363-377.
(4) Fachinformation Rydapt®.
(5) Arock M et al.: Current treatment options in patients with mastocytosis: status in 2015 and future perspectives. Eur J Haematology 2015; 94(6):474-494.
(6) Verstovsek S.: Advanced systemic mastocytosis: the impact of KIT mutations in diagnosis, treatment and progression. Eur J Haematol 2013; 90(2):89-98.
(7) Valent P.: Diagnosis and management of mastocytosis: an emerging challenge in applied hematology. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2015; (1):98-105.
(8) Gotlib J et al. Efficacy and safety of midostaurin in advanced systemic mastocytosis [supplementary appendix]. N Engl J Med. 2016;374(26):2530–2541.
(9) Reiter A et al.: Pooled survival analysis of midostaurin clinical study data (D2201 + A2213) in patients with advanced systemic mastocytosis (ADVSM) compared with historical controls. EHA, Madrid, 22. – 25.06.2017.


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