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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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02. Dezember 2015

Spannende Therapieansätze bei Multiplem Myelom, Polycythaemia vera und chronischer myeloischer Leukämie

Neue Therapieansätze beim Multiplen Myelom und bei der Polycythaemia vera sowie ein neues Therapieziel für CML-Patienten – die Therapiefreiheit – waren die Top-Themen, die Experten auf dem Novartis-Symposium im Rahmen des diesjährigen DGHO in Basel diskutierten.

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Multiples Myelom

Histondeacetylasen (HDACs) sind grundsätzlich interessante Targets für die Therapie maligner Erkrankungen, sagte Prof. Andres Günther, Kiel. Einerseits modifizieren HDACs Histonproteine und verändern so die Gentranskription, andererseits verändern sie auch Nicht-Histonproteine. HDAC6 beispielsweise markiert fehlgefaltete Proteine, die für den Abbau zum Aggresom transportieren werden.

Panobinostat ist ein Pan-HDAC-Inhibitor mit einer breiten Wirkung, der insbesondere die HDACs der Klasse 1 und HDAC6 sehr gut inhibiert. Als Einzelsubstanz zeigt Panobinostat beim Multiplen Myelom nur eine geringe Wirksamkeit, sagte Günther, jedoch besteht eine gute Wirksamkeit in Kombination mit einem Proteasominhibitor, selbst wenn alle Patienten wie in der Phase-II-Studie PANORAMA-2 gegen den Proteasominhibitor refraktär waren. Ein klinisches Ansprechen (CR, PR und minor Response) konnte bei 52,7% erzielt werden. Auf die vorherige Therapie hatten nur 40% der Patienten irgendeinen Benefit gehabt und dass in der darauffolgenden Therapie die Ansprechrate noch einmal steigt, sei sehr ungewöhnlich, so Günther.

Grundlage für die Zulassung beim Multiplen Myelom war eine geplante Subgruppenanalyse der Patienten aus der randomisierten, kontrollierten Phase-III-Studie PANORAMA-1 mit mindestens 2 Vortherapien einschließlich Bortezomib und einem IMiD. Bei ihnen verlängerte sich das mediane PFS unter der Panobinostat-Kombination signifikant um 7,8 Monate im Vergleich zur Bortezomib-Dexamethason-Gruppe (12,5 vs. 4,7 Monate). Die Verlängerung der progressions- und medikamentenfreien Zeit bedeutet für die Patienten einen enormen Gewinn an Lebensqualität, betonte Günther.

Die Patienten entwickelten unter der Kombination ausgeprägtere Thrombopenien. Deshalb sei es wichtig, Panobinostat nicht kontinuierlich zu geben, sondern eine Woche Therapiepause zu machen. Erfreulicherweise kam es zu keiner Zunahme der Neuropathie unter der Kombination.

Ein Viertel der Patienten entwickelte Durchfälle von Schwergrad 3 und 4. Dennoch gab es deshalb wenige Studienabbrüche. Günther erklärte dies damit, dass diese Nebenwirkung vorwiegend zu Beginn der Therapie auftritt und relativ gut in Griff zu bekommen ist, wenn rechtzeitig entgegengewirkt wird. Eine weitere Nebenwirkung, die Müdigkeit, sei schwieriger zu handhaben.


Polycythaemia vera

Die Polycythaemia vera (PV) ist eine myeloproliferative Erkrankung mit einer grundsätzlich guten Prognose. Therapieziele sind die Verringerung der thromboembolischen Komplikationen und Blutungen, die für etwa die Hälfte der Patienten die Todesursache sind, sowie die Symptomkontrolle. Es hätte sich gezeigt, so Prof. Andreas Reiter, Mannheim, dass Patienten mit PV nicht weniger unter Symptomen leiden als Patienten mit Myelofibrose (z.B. Juckreiz, Fatigue). In späteren Erkrankungsstadien spielt die Reduktion der Splenomegalie eine wichtige Rolle sowie die Verhinderung der Progression zu sekundären Myelofibrosen und sekundärer AML.

Patienten mit Niedrigrisiko PV werden mit Aderlässen und niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) behandelt, Patienten > 60 Jahre und mit einem stattgehabten thromboembolischen Ereignis je nach Indikation zusätzlich mit Hydroxyurea (HU). Die Probleme mit diesen Therapien: Mit Aderlass sind die Hämatokritkontrolle ungleichmäßig und das Thromboserisiko erhöht. Die Entwicklung einer Intoleranz oder Resistenz gegen HU ist nach wenigen Jahren Therapie möglich. Das Mortalitätsrisiko bei HU-Resistenz ist um das 5-6-Fache erhöht, und das mediane Überleben der Patienten liegt dann nur noch bei 1,5 Jahren. Immer wieder diskutiert würde auch der leukämogene Effekt von HU. Mit einer höheren Dosis von HU können zwar die Leukozyten kontrolliert werden, nicht aber die Splenomegalie. Wesentliches Problem sei auch die fehlende Symptom-Kontrolle.

Ruxolitinib (Jakavi®) ist eine effektive Option zur Langzeittherapie von Patienten mit PV und HU-Resistenz oder Unverträglichkeit. In der RESPONSE-Studie wurde der primäre kombinierte Endpunkt (Reduktion des Milzvolumens um ≥30% und Hämatokritkontrolle) signifikant häufiger mit Ruxolitinib erreicht als mit bester verfügbarer Therapie (BAT) (20,9% vs. 0,9%). Reiter: „Ein wichtiger Punkt ist die dauerhafte und gleichmäßige Kontrolle des Hämatokrits mit Ruxolitinib.“ 80% (20/25) hatten ein dauerhaftes primäres Ansprechen, definiert als Aufrechterhalten des primären Ansprechens über 48 Wochen. Unabhängig vom Grad der Hämatokritkontrolle wird meist auch eine Symptomverbesserung erreicht.

In Woche 32 erreichten 23,6% der Patienten im Ruxolitinib-Arm und 8,9% im BAT-Arm eine komplette hämatologische Remission (CHR), definiert als Kontrolle der Leukozyten, Thrombozyten und des Hb-Wertes. Der Anteil der Patienten mit einer Normalisierung der Leukozyten und Thrombozyten nahm im Verlauf der Therapie stetig zu.

In der 80-Wochen-Auswertung betrug die Rate thromboembolischer Ereignisse pro 100 Patientenjahre mit Exposition im Ruxolitinib-Arm 1,8 vs. 8,2 im BAT-Arm. Die meisten unerwünschten Ereignisse waren Grad 1 oder 2.


Chronische myeloische Leukämie

Erfolge in der Therapie der CML mit den Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) der 1. und 2. Generation haben zu einem neuen Ziel geführt, sagte Prof. Thoralf Lange aus Weißenfeld: Die Therapiefreiheit. Voraussetzung dafür ist das Erreichen einer tiefen molekularen Remission. Das 2. Generations-TKI Nilotinib hat eine um etwa 30% höhere Potenz als Imatinib. Im 6-Jahres-Update der ENESTnd-Studie hatten 56% und 55% der Patienten mit Nilotinib eine tiefe molekulare Remission (MR4,5) erzielt im Vergleich zu 33% mit Imatinib.

Patienten mit schlechtem Outcome sind früh zu identifizieren: Bei fehlender „early molecular response“ (EMR) (BCR-ABL-Level >10% nach 3 Monaten) zeigt sich ein signifikant schlechteres 5-Jahres-Gesamtüberleben (5-Jahres-Analyse der ENESTnd Landmarkanalyse). Die Raten einer fehlenden EMR sind unter Nilotinib 600 mg/d geringer im Vergleich zu Imatinib (9% vs. 33%).

Durch den Zugewinn an Erfahrungen mit Nilotinib konnte die Rate tiefer molekularer Remissionen noch gesteigert werden. In der ENEST1st-Studie, die zu einem späteren Zeitpunkt als die ENESTnd-Studie aufgelegt wurde, hatten nach 24 Monaten mehr Patienten eine MMR4 und MMR4,5 erreicht als in der ENESTnd-Studie. Es gab weniger Dosisreduktionen/Behandlungsabbrüche aufgrund unerwünschter Wirkungen. Damit qualifizieren sich noch mehr Patienten für ein therapiefreies Intervall. Inzwischen gibt es mehrere Studienprogramme zur therapiefreien Remission mit Nilotinib: Für neu diagnostizierte Patienten mit tiefer molekularer Remission auf Nilotinib die Studien ENESTfreedom und TIGER (CML V). Für Patienten ohne MR4 nach fortdauernder Behandlung mit Imatinib die Studien ENESTPath, ENESTop, DECLINE IIT. Für Patienten, die keine MR4 unter Nilotinib erreichen, gibt es Phase-I- und Phase-II-Kombi-Studien. Eine Option für Patienten, die sich für CML V nicht qualifizieren, ist die Studie NILO-deep-R.

(as)
Satellitensymposium „Neue Therapien bei MM und PV, baldige Chance auf Therapiefreiheit bei CML“, 10.10.2015, Basel; Veranstalter: Novartis
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