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Medizin

26. Februar 2020 Fortgeschrittenes Magenkarzinom: Ramucirumab in der Mono- und Kombinationstherapie Standard

Mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von lediglich 5% haben Patienten mit fernmetastasierten Adenokarzinomen des Magens und des gastroösophagealen Übergangs eine äußerst schlechte Prognose (1). Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, den Einsatz der derzeit verfügbaren Therapieoptionen in der Sequenz sorgfältig zu planen. Wie Prof. Dr. Arndt Vogel, Hannover, bei einem Pressegespräch im Rahmen des Gastrointestinal Cancers Symposium 2020 der American Society of Clinical Oncology (ASCO) in San Francisco (CA)/USA betonte, hat Ramucirumab (Cyramza®)* (2) für die Zweitlinientherapie sowohl in Kombination mit Paclitaxel als auch in der Monotherapie einen Standard gesetzt.
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Bei seit etlichen Jahren abnehmender Inzidenz ist das Magenkarzinom dennoch weiterhin eine der häufigsten Todesursachen mit einer insgesamt niedrigen 5-Jahres-Überlebensrate (1). Dies liegt nicht zuletzt darin begründet, dass die Mehrheit der Patienten bereits bei Diagnosestellung Fernmetastasen aufweist oder diese im Verlauf der Erkrankung entwickelt, berichtete Vogel (3). Da eine tumorgerichtete, palliative Systemtherapie das Überleben, die Symptomatik und die Lebensqualität der Patienten gegenüber einer bestmöglichen Supportivtherapie (BSC) maßgeblich verbessern kann, sollte Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG-Performance-Status 0-1) diese auch generell angeboten werden (4).

Planung der Behandlungssequenz

Mit der Veröffentlichung mehrerer positiver Studien auch zur Zweit- und Drittlinientherapie ergibt sich Vogel zufolge die Herausforderung, schon bei der Wahl der Erstlinientherapie eine optimale Therapiesequenz zu planen. Weitere neue Behandlungsoptionen befinden sich beim fortgeschrittenen Magenkarzinom in der klinischen Erprobung, darunter die Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren.

„Die deutsche, unlängst aktualisierte, S3-Leitlinie bezieht klar Stellung, indem sie für die Behandlung in der palliativen Erstlinie eine Platin-/Fluoropyrimidin-haltige-Kombinationstherapie als eindeutigen Standard für Patienten mit HER2-negativen Tumoren definiert“, so der Gastroenterologe (Empfehlungsgrad A, Evidenzlevel 1a) (4). Eine Docetaxel-haltige Dreifachkombination könne zwar unter Berücksichtigung des Alters, des Allgemeinzustands und der Komorbiditäten des Patienten grundsätzlich erwogen werden, sei in der palliativen Systemtherapie aber kein Behandlungsstandard. Zum Einsatz kommen sollte eine solche Taxan-haltige Erstlinientherapie nur bei ausgewählten Patienten mit HER2-negativen Tumoren, so z.B. bei hoher Tumor- bzw. Symptomlast und hohem Remissionsdruck, betonte Vogel.

Im kurativen Setting, bei Patienten mit lokalisierten Adenokarzinomen des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs, sind Taxan-haltige Kombinationen dagegen – beispielsweise im perioperativen FLOT (5-Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel)-Schema – etablierte Behandlungsoptionen mit abgesicherter Wirksamkeit, so das Ergebnis der Plenumsdebatte „FLOT or Not“ im Rahmen des Kongresses. Dennoch sollte auch bei der Wahl einer perioperativen FLOT-Therapie in Hinblick auf die Behandlungssequenz berücksichtigt werden, dass ähnliche Wirk- und Resistenzmechanismen sowie überlappende Toxizitätsprofile die erneute Verwendung von Taxanen in der palliativen Therapie einschränken können.

Zulassung in der Zweitlinie nur für Ramucirumab

Da beim fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs verschiedene randomisierte Studien eine Überlebensverlängerung unter einer Zweitlinien-Chemotherapie belegen konnten (5-9), rät die S3-Leitlinie dazu, Patienten in gutem Allgemeinzustand eine solche anzubieten (4). Gezeigt werden konnten diese Vorteile für eine Monotherapie mit Docetaxel, Irinotecan, Paclitaxel und Ramucirumab, jeweils gegenüber BSC, sowie für die Kombinationstherapie aus Ramucirumab + Paclitaxel mit der höchsten Wirksamkeit (6-10). Für die Behandlung von Patienten mit Tumorprogress nach vorausgegangener Platin-/Fluoropyrimidin-haltiger Chemotherapie zugelassen ist derzeit allerdings nur der Anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)-Rezeptor-2-Antikörper Ramucirumab in Kombination mit Paclitaxel sowie als Monotherapie, falls der Patient nicht für eine Paclitaxel-haltige Kombinationstherapie geeignet ist (2).

Ramucirumab führte in den beiden Phase-III-Studien REGARD und RAINBOW sowohl in der Monotherapie im Vergleich zur BSC als auch in Kombination mit Paclitaxel gegenüber Paclitaxel allein zu einer signifikanten Verlängerung des medianen Gesamtüberlebens (5,2 vs. 3,8 Monate; HR=0,78; 95%-KI: 0,60-0,99; p=0,047 bzw. 9,6 vs. 7,4 Monate; HR=0,81; 95%-KI: 0,68-0,96; p=0,017) und des progressionsfreien Überlebens (2,1 vs. 1,3 Monate; HR=0,48; 95%-KI: 0,38-0,62; p<0,0001 bzw. 4,4 vs. 2,9 Monate; HR=0,63; 95%-KI: 0,54-0,75; p<0,0001) (9, 10). Wie Vogel hervorhob, spielt für Magenkrebspatienten mit Bedarf für eine Zweitlinientherapie der Erhalt der Lebensqualität eine extrem wichtige Rolle, weil die Betroffenen oft körperlich bereits sehr angegriffen seien. „Deshalb ist es extrem bedeutsam, dass für Ramucirumab sowohl in der Mono- als auch in der Kombinationstherapie ein positiver Einfluss auf die Zeit bis zur Verschlechterung der Lebensqualität und des ECOG Performance-Status gezeigt werden konnte“, sagte Vogel. Auch auf Basis dieser Daten werde Ramucirumab in den aktuellen Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) und der European Society for Medical Oncology (ESMO) als Therapieoption der ersten Wahl für die palliative Zweitlinie genannt, schloss der Gastroenterologe (11, 12).

* Cyramza ist in Kombination mit Paclitaxel indiziert zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit einem fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs mit Tumorprogress nach vorausgegangener Platin- und Fluoropyrimidin-haltiger Chemotherapie. Cyramza ist als Monotherapie indiziert zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit einem fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs mit Tumorprogress nach vorausgegangener Platin- oder Fluoropyrimidin-haltiger Chemotherapie, wenn diese Patienten für eine Kombinationstherapie mit Paclitaxel nicht geeignet sind (2).

Quelle: Lilly

Literatur:

(1) https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html. Letzter Aufruf: 04. Februar 2020.
(2) Fachinformation Cyramza, aktueller Stand; www.lilly-pharma.de/cyramza.
(3) Washington K, Ann Surg Oncol 2010; 17: 3077-3079.
(4) https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Magenkarzinom/Version_2/LL_Magenkarzinom_Langversion_2.0.pdf. Letzter Aufruf: 04. Februar 2020.
(5) Ford HE et al., Lancet Oncol 2014; 15: 78-86.
(6) Kang JH et al., J Clin Oncol 2012; 30: 1513-1518.
(7) Thuss-Patience PC et al., Eur J Cancer 2011; 47: 2306-2314.
(8) Hironka S et al., J Clin Oncol 2013; 31: 4438-4444.
(9) Fuchs CS et al., Lancet 2014; 383: 31-39.
(10) Wilke H et al., Lancet Oncol 2014; 15: 1224-1235.
(11) https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?Return-URL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf. Letzter Aufruf: 04. Februar 2020.
(12) Smyth EC et al., Ann Oncol 2016; 27 (Suppl 5): v38-v49.


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