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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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02. Dezember 2014

Heilung durch Immunonkologie? Eine Standortbestimmung

Zum aktuellen Thema Immunonkologie: Interview mit Prof. Dr. med. Axel Hauschild, Kiel.

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Prof. Dr. med. Axel Hauschild, Kiel

Dr. Petra Ortner: Was sind für Sie persönlich derzeit die wichtigsten therapeutischen Entwicklungen im Bereich der Onkologie?

Prof. Dr. Axel Hauschild: Nach den Entwicklungen der zielgerichteten Therapien Ende der 1990er und in den 2000er Jahren ist die Immunonkologie momentan sicherlich der neue Meilenstein. Insbesondere die PD-1-Antikörper werden in sehr vielen Indikationen getestet. Das heißt, es handelt sich nicht nur um Substanzen, die für einen Tumor - wie z.B. das Melanom - geeignet sind, sondern auch für andere Tumoren. Das ist meiner Meinung nach ein Durchbruch in der Therapie von Krebserkrankungen.

Was genau versteht man unter dem Begriff Immunonkologie?

Darunter versteht man die Idee, die körpereigenen Abwehrzellen zu reaktivieren, so dass sie die Tumoren wieder angehen können. Und zwar nicht nur der direkte Angriff auf die Tumorzelle, sondern der indirekte Angriff über die Effektorzellen des Immunsystems - deshalb das Wort "Immunonkologie". Dass das Prinzip funktioniert, hat sich auch in der Vergangenheit schon gezeigt. Nur waren dies damals meist unspezifische Ansätze.

Wie unterscheiden sich die unterschiedlichen immuntherapeutischen Ansätze?

Ende der 1980er Jahre haben wir als erste immuntherapeutische Substanzen die Interferone eingesetzt. Zunächst wurden sie für die Haarzell-Leukämie zugelassen, später folgten das Melanom und weitere Indikationen. Doch der Eingriff der Interferone ist unspezifisch, denn Interferone sind Zytokine, die nicht spezifisch an einer Tumorzelle ansetzen und die nur wenig mit den Tumorzellen direkt interagieren. Sie aktivieren im Prinzip weitere proinflammatorische Zytokine, die dann eine anti-tumorale Entzündungsantwort auslösen.

Und was ist die moderne Immunonkologie? Was unterscheidet sie von der eben genannten?

Ich beschreibe die Entwicklung einmal anhand der Therapie des Melanoms. Die Entwicklung immuntherapeutischer Ansätze beim Melanom ging nach den Interferonen weiter mit Interleukin-2, das jedoch nur T-Zellen (natürliche Killerzellen) aktivieren kann, aber keine direkte Wirkung auf die Tumorzellen hat. Das war der zweite Schritt vorwärts. Interleukin-2 wurde aber nur in den USA zugelassen. In Deutschland wurde die Substanz nur für das Nierenzellkarzinom, nicht aber für die Therapie des Melanoms zugelassen. Zwischenzeitlich lagen große Hoffnungen auf dem Einsatz von Vakzinen als Tumorimpfstoffe gegen das Melanom, die aber weitgehend enttäuscht wurden.

Der nächste Schritt war die Entwicklung des ersten zielgerichteten Immuntherapeutikums, Ipilimumab, einem CTLA-4-Antikörper. Dieser schaltet eine Bremse, das hemmende Molekül CTLA-4, bei der T-Zell Aktivierung aus. Zwei Studien haben hierfür einen Überlebensvorteil gezeigt. Das waren im Übrigen die ersten Studien, die nach 30 Jahren Stillstand beim Melanom einen Überlebensvorteil nachgewiesen haben. Folgerichtig wurde Ipilimumab für die Melanomtherapie zugelassen, auch wenn die Remissionsrate mit 10 bis 15% relativ bescheiden ist und sich beim progressionsfreien Überleben gar nichts tut, sondern im Wesentlichen Vorteile für das Gesamtüberleben gezeigt werden konnten. Offensichtlich trägt das Medikament im Wesentlichen zur Verlangsamung des Erkrankungsverlaufs bei.

Heißt das, man muss die CTLA-4-Antikörper kontinuierlich geben, damit der Tumor dauerhaft gebremst wird?

Das wissen wir nicht so genau, weil die Zulassung von Ipilimumab ja nur für vier Zyklen alle 3 Wochen besteht. Nach drei Monaten ist die Therapie abgeschlossen. Eine Erhaltungstherapie ist in diesem Setting nie getestet worden, so dass man nicht sagen kann, ob sie notwendig wäre. Das Schema reicht so wie es ist offensichtlich dazu aus, einen Überlebensvorteil zu bewirken. Es ist aber möglicherweise nicht scharf genug hinsichtlich der T-Zell-Aktivierung, so dass man sich Weiterentwicklungen überlegt hat.

In Zusammenhang mit den neuen Substanzen existiert der Begriff "Checkpoint-Blockade". Was versteht man darunter?

Der Checkpoint ist die Interaktion von T-Zellen mit antigenpräsentierenden dendritischen Zellen, die den T-Zellen Tumorantigene anbieten können. Über den T-Zell-Rezeptor und sogenannte kostimulatorische Moleküle findet dann eine Interaktion zwischen den dendritischen Zellen und den T-Zellen statt. Über diese Interaktion wollen wir zytotoxische T-Lymphozyten generieren, die Tumorzellen abtöten können.

Zudem gibt es noch einen weiteren Checkpoint-Mechanismus, der über die direkte Interaktion zwischen Tumorzellen und T-Zellen verläuft. Das wäre sozusagen die Doppelblockade am Immun-Checkpoint. Ich denke, dieser Mechanismus ist hoch interessant, weil nicht nur CTLA-4 dort eine Rolle spielt, sondern auch PD-1. PD steht für "programmed death", also programmierten Zelltod. Es gibt wahrscheinlich noch 10 bis 20 weitere Moleküle, die diese Zellen entweder stimulieren oder inhibieren. Man kann dann, je nachdem was man erreichen will, entweder diese Inhibitoren wiederum inhibieren, womit man die T-Zellen aktiviert oder den umgekehrten Weg gehen: die stimulierenden Moleküle aktivieren, die dann die T-Zellen noch weiter stimulieren. Von daher passt es eigentlich sehr gut, dass man hier von einer "Immun-Checkpoint-Blockade" spricht.

Auf den großen internationalen Kongressen herrscht in diesem Jahr ein wahrer Hype bezüglich der klinischen Daten mit immuntherapeutischen Ansätzen - vor allem beim malignen Melanom. Wie ordnen Sie diese Daten klinisch ein?

Wir haben lange darauf gewartet, mit einer Immuntherapie Remissionsraten von mehr als 10-15% zu erreichen. Und jetzt haben wir Ansprechraten in der Größenordnung von 30-40%. Das ist dreimal so viel, was ein sehr gutes Ergebnis ist. Außerdem wird auch das progressionsfreie Überleben deutlich verlängert. Es liegt bei den PD-1-Antikörpern irgendwo zwischen sechs und neun Monaten, je nachdem welche Dosis verwendet wurde. Wir dürfen hierbei aber nicht vergessen, dass bis jetzt nur Dosiseskalations-Studien vorgestellt wurden.

Die Ergebnisse der ersten prospektiven randomisierten Zulassungsstudien zu den PD-1-Antikörpern werden in Kürze kommen. Das heißt, wir reden bisher noch über Daten aus relativ frühen klinischen Studien, die aber mit einer enorm großen Anzahl an Patienten durchgeführt worden sind. Die Untersuchung zu Pembrolizumab ist vielleicht ein neuer Weltrekord mit 411 Patienten in einer Phase-I-Studie! Ich erinnere mich an keine Phase-I-Studie mit mehr als 400 Patienten. Das heißt, hier wurden bereits in der Phase I Ergebnisse generiert, bei denen man sehen wollte, welche Dosis gut verträglich und gleich auch wirksam ist.

Ich denke, was momentan den Hype auslöst, ist, dass sehr gute Überlebensdaten von ca. 18 bis 26 Monaten für die PD-1-Antikörper-Monotherapie zustande kommen. Vielleicht könnte es auch noch ein bisschen mehr sein, die finalen Daten dazu stehen ja noch aus. Hinzu kommt, dass wir zukünftig sicherlich jede Menge Kombinationsmöglichkeiten haben.

Was bedeutet das für die Patienten, die eine fortgeschrittene Erkrankung haben?

Bei ihnen kommt noch ein anderer Punkt zum Tragen. Wir haben nicht nur eine effiziente Therapie mit guten Remissionsraten, einem guten progressionsfreien Überleben und wahrscheinlich einem sehr guten Gesamtüberleben - sondern auch eine relativ gute Verträglichkeit.
Unter Ipilimumab treten bei etwa 30% der Patienten schwerere Nebenwirkungen auf, davon sind viele so schwer, dass sie zum vorzeitigen Therapieabbruch führen. Die Häufigkeit und die Ausprägung dieser schweren Nebenwirkungen ist beim PD-1-Antikörper Pembrolizumab deutlich geringer. Das bedeutet, die Verträglichkeit vom Pembrolizumab dürfte - mit aller Vorsicht bei der Interpretation dieser frühen klinischen Studien - deutlich besser sein als die von Ipilimumab. Zudem ist die Therapie sehr einfach alle 2 Wochen (Nivolumab) bzw. 3 Wochen (Pembrolizumab) durchführbar. Wir wissen heute jedoch noch nicht, wie lange wir therapieren müssen, momentan therapieren wir bis zum Progress, aber vielleicht reicht eine kürzere Immunstimulation ja auch aus?

Die Substanz Pembrolizumab wurde als erster PD-1-Antikörper im September 2014 von der FDA in den USA für die Therapie des metastasierenden Melanoms zugelassen. Welche Patienten können mit Pembrolizumab behandelt werden?

Die Zulassung erfolgte auf Basis einer Subgruppe aus der von mir eben schon zitierten Phase-I-Studie an den 411 Patienten. Es gab verschiedene Gruppen, die alle zwei bzw. drei Wochen mit intravenösem Pembrolizumab therapiert wurden. Innerhalb dieser 411 Patienten war eine Gruppe mit 173 Patienten, die randomisiert 2 oder 10 mg Pembrolizumab bekamen. Die Subgruppe mit 89 Patienten, die 2 mg erhielt, erreichte ein sehr gutes Ergebnis. Das hat zur Zulassung von Pembrolizumab in den USA geführt.

Die Tatsache, dass diese Subgruppe aus Patienten bestand, die bereits vorbehandelt waren, hat auch Eingang in die Zulassungstexte der FDA erhalten. In den USA müssen Patienten, die nicht BRAF-mutiert sind, zuerst mit Ipilimumab behandelt worden sein, um danach Pembrolizumab bekommen zu können. BRAF-mutierte Patienten müssen sogar vorab Ipilimumab und auch einen BRAF-Inhibitor erhalten haben. Mit Dabrafenib und Vemurafenib sind ja zwei BRAF-Inhibitoren zugelassen. Momentan ist Pembrolizumab in den USA also bei BRAF-Wildtyp-Patienten in der Second-Line und bei BRAF-mutierten Patienten in der Third-Line zugelassen. Das frühe Zugangsprogramm (EAP) zu Pembrolizumab in Deutschland lehnt sich an diese Kriterien an.

Wie wird Pembrolizumab praktisch angewendet und was sollte man bei der Anwendung beachten?

Es gibt eigentlich nichts, worauf man besonders achten müsste. Bei der Infusion selbst merkt der Patient gar nichts. Mit dem Auftreten von Nebenwirkungen ist bei der Monotherapie - wenn überhaupt - zumeist erst nach zwei bis vier Wochen zu rechnen.

Was wären das für Nebenwirkungen?

Prof. Dr. Axel Hauschild: Ein Fatigue-Syndrom kann auftreten. Die Autoimmun-Nebenwirkungen, die am meisten gefürchtet sind, treten, wenn vorhanden, zumeist erst nach einer gewissen Zeitverzögerung von sechs bis acht Wochen oder manchmal auch erst nach Monaten auf, das gilt auch für die gelegentlich auftretenden Diarrhöen und die Autoimmun- Hypophysitis. Aber wie schon erwähnt, betrifft das dann nur weniger als 10% der Patienten, die Therapieabbruchquoten liegen derzeit nur bei ca 5%.

Was meinen Sie, kann jeder Dermatologe immunonkologische Therapien problemlos anwenden oder sollte man onkologisch versiert sein?

Nein - zu sagen, dass jeder Dermatologe das machen kann, halte ich für völlig überzogen. Dafür sind nicht alle Dermatologen ausgebildet und vor allem sind auch gar nicht alle daran interessiert. Wir haben ja eine Zusatzausbildung "Medikamentöse Tumortherapie". Ich denke, diese ist die Voraussetzung dafür, dass man als Dermatologe eine onkologische Therapie auf hohem Niveau durchführen kann. Im Team zählt natürlich auch die Erfahrung der Älteren.

Diejenigen, die bereits viele Patienten mit Ipilimumab behandelt haben, wissen genau, was sie zu tun haben. Die Nebenwirkungen des PD1-Antikörpers sind ja ähnlich, sie treten nur seltener auf. Denjenigen Kollegen, die bisher keine Ipilimumab-Therapie durchgeführt haben, würde ich empfehlen, sich woanders Rat zu holen. Eine Behandlung in einem onkologischen Zentrum bzw. an einem Hauttumor-Zentrum ist sicherlich anzuraten. Ich würde aber in einer normalen dermatologischen Praxis keine derartige Therapie durchführen. In einer onkologischen Praxis ist das weniger ein Problem, aber dennoch nicht unproblematisch, wenn keine Vorerfahrung mit neuen Immuntherapien wie Ipilimumab besteht. Als "bloody beginner" sollte man eine Therapie mit dem PD-1-Antikörper in der Praxis sicherlich nicht ausprobieren.

Worauf muss man bei Immuntherapien allgemein achten? Gibt es Klasseneffekte hinsichtlich Wirkung und Nebenwirkung?

Ja. Es gibt Unterschiede zwischen den einzelnen Immuntherapeutika und es gibt Klasseneffekte. Interferon führt zu anderen Nebenwirkungen als Ipilimumab. Und Ipilimumab führt in etwa zu den gleichen Nebenwirkungen wie Pembrolizumab, nur eben deutlich häufiger als bei den PD-1-Antikörpern. Man hat eigentlich keine großen Sicherheitsvorkehrungen vorzunehmen. Die regelmäßigen Blutabnahmen, die man am Tag, an dem sich der Patient zur Infusion vorstellt, gleich mit machen kann, reichen aus. Beobachten muss man vor allem Amylase- und Lipase-Werte, die gelegentlich erhöht sein können. Zur Routine gehören insbesondere die Leberwerte und die Nierenretentionswerte sowie ein Blutbild, also eigentlich nichts Besonderes.

Gibt es wie bei anderen molekularen, beziehungsweise biologischen Therapien in der Onkologie schon Biomarker, mit denen sich das individuelle Ansprechen auf eine bestimmte Immuntherapie vorhersagen lässt?

In jeder der durchgeführten Studien, sowohl zu Pembrolizumab als auch zu Nivolumab ist ein Marker mit getestet worden, den man am Tumorgewebe messen kann. Das ist der sogenannte PD-Ligand 1. Man kann über ein relativ einfach durchführbares immunhistochemisches Verfahren messen, wie viel Prozent der Tumorzellen PD-Ligand 1 exprimieren. Wir gehen davon aus, dass das bei etwa 60% der Melanome der Fall ist. Es ist jedoch offensichtlich kein konstantes Phänomen wie eine BRAF-Mutation, die für den Rest des Lebens im Tumorgewebe konstant bleibt. Die Expression des PD-Liganden 1 ist hochgradig davon abhängig, in welchem Immunzustand sich der Patient befindet. Zwei, drei Tage Interferon-Therapie oder zum Beispiel auch "targeted therapies" wie BRAF-Inhibitoren können beispielsweise den PD-Ligand 1 hochregulieren. Das bedeutet natürlich, dass der Patient dann als "PD-Ligand 1 positiv" erscheint, während er sonst eigentlich "PD-Ligand 1 negativ" wäre. Die Expression des PD-Liganden 1 hat man korreliert mit dem therapeutischen Ansprechen. Bei PD-Ligand 1 positiven Patienten beobachtet man mehr Remissionen im Vergleich zu PD-Ligand 1 negativen Patienten. Zudem sieht man ein längeres progressionsfreies Überleben, aber das Gesamtüberleben scheint nicht besonders unterschiedlich zu sein. Mit anderen Worten, ich glaube, es zeichnet sich hier ein interessanter Biomarker ab. Ob der allerdings für die Therapieeinleitung beim Melanom und für die Auswahl der Patienten entscheidend sein wird, wissen wir noch nicht. Momentan sieht es aber nicht so aus!

Wie misst man eigentlich die BRAF-Mutation?

Die wird mittels PCR (Polymerase-Kettenreaktion) zumeist mit der Sanger-Sequenzierung oder im COBAS-Test am Tumorgewebe bestimmt. Dafür benötigen wir nur normales Paraffinmaterial von Primärtumoren oder Metastasen. Sie brauchen nicht einmal frisches kryopräserviertes Tumorgewebe.

Macht man das routinemäßig beim Melanom?

Beim Melanom ab dem AJCC Stadium 3B (Lymphknotenmetastasierung) steht das in den deutschen Leitlinien für alle Patienten, das ist heute schon Routine.

Kann man die Immuntherapien auch bei anderen malignen Erkrankungen nutzen?

Ich bin einfacher Dermatoonkologe und daher natürlich vorsichtig, wenn ich über andere onkologische Indikationen außerhalb der Hauttumoren spreche. Aber meines Wissens wird das Pembrolizumab bei derzeit 32 soliden Tumoren und einigen hämatologischen Neoplasien getestet. Das ist eine unglaubliche Zahl. Ich weiß gar nicht, ob es jemals vorher ein Medikament gab, das so breit getestet wurde, weil offensichtlich von einer extrem breiten, nicht-tumorspezifischen Wirkung ausgegangen wird. Wie stark diese ist, wissen wir heute allerdings noch nicht genau. Das Melanom ist der "Vorreitertumor"!

Ich glaube in der Entwicklung am weitesten fortgeschritten ist die Forschung beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC). Aufgrund der extrem hohen Letalitätsrate und der vielen Patienten, die in Deutschland erkranken, liegt uns onkologisch tätigen Medizinern das sehr am Herzen. Aber auch beim Nierenzellkarzinom, Mammakarzinom, Kopf-Hals-Tumoren, Magenkarzinom und Ovarialkarzinom wird die Immuntherapie momentan getestet und wir sehen gerade spannende, aber noch sehr präliminäre Ergebnisse.

Die FDA hat ja gerade die positive Bewertung der Daten zu Pembrolizumab zum NSCLC abgegeben. Ist das ein weiterer Durchbruch?

Allein das ist meiner Meinung nach schon ein Zeichen dafür, dass sich hier wirklich etwas ganz Neues abzeichnen könnte: die erste Immuntherapie für einen soliden Tumor wie das sonst so schwer behandelbare Lungenkarzinom, das eine erschreckende Prognose aufweist. Damit wird natürlich eine neue Entwicklung eingeleitet, die vielleicht zu einer universell einsetzbaren Substanz führt, die aufgrund ihres günstigen Toxizitätsprofils auch noch kombinierbar ist.

Das wäre schön. Wo sehen Sie noch Bedarf für weitere Studien in Ihrem Fachbereich?

In unserem Fachbereich gibt es jede Menge Bedarf. Bekannt ist ja, dass ein anderer PD-1-Antikörper (Nivolumab) zusammen mit Ipilimumab getestet wird. Die Daten der Phase-1-Studie mit noch geringen Patientenzahlen, die auf dem diesjährigen ASCO-Kongress vorgestellt worden sind, darf man schon als "spektakulär" bezeichnen - mit einem medianen Überleben von 40 Monaten, also mehr als drei Jahren. Diese Daten sind zwar noch mit Vorsicht zu genießen, es bleiben aber trotzdem spektakuläre Daten, wie wir sie so noch nie gesehen haben. Die finalen Daten werden wir dann vermutlich nächstes Jahr auf dem ASCO-Kongress sehen.

Inzwischen arbeiten alle Firmen auch an Kombinationsstudien, denn hier sind möglicherweise noch bessere Erfolge zu erwarten. Welches hier die optimalen Substanzen zur parallelen Kombination oder Sequenztherapie sind, z.B. Immuntherapeutika oder "targeted therapies" wird sich dann in größeren Kohortenstudien zeigen. Ebenso welche weiteren Therapiemodalitäten wie Chemo- oder Strahlentherapie sinnvoll sind. Es gibt erste Daten, die sehr interessant sind, aber man muss genau betrachten, wie viel mehr an Wirksamkeit man sich für wie viel mehr zusätzliche Toxizität erkauft. Das ist sicherlich für die verschiedenen onkologischen Entitäten unterschiedlich zu betrachten und hängt auch in starkem Maß vom Krankheitszustand und Komorbiditäten des jeweiligen Patienten ab.

Müsste man da wie beim Nierenzellkarzinom vielleicht an eine Sequenz denken?

Beim Melanom überlegen wir, ob wir Ipilimumab überhaupt noch als Erstlinientherapie benötigen oder ob der PD-1-Antikörper auch in der Firstline-Therapie so gute Ergebnisse zeigt, dass wir ihn gleich von Anfang an einsetzen können. Und natürlich beschäftigt uns auch noch die ganz große Frage, ob wir bei BRAF-mutierten Patienten den BRAF-Inhibitor alleine, die BRAF/MEK-Inhibitor-Kombination oder das Immuntherapeutikum zuerst geben sollten.

Welchen Stellenwert werden diese neuen Therapieoptionen zukünftig insgesamt in der Onkologie haben?

Das ist für mich als Dermatoonkologen natürlich nicht zu überblicken, aber wenn ein Mittel mit so einem breiten Wirkungsansatz - und zumindest beim Melanom mit wirklich exzellenten Ergebnissen - neu zugelassen wird, kann man davon ausgehen, dass hier das Feld der Immunonkologie neu aufgerollt wird. Es war ja etwas ruhig geworden um die Immunonkologie, nicht zuletzt da die Vakzinierungsversuche, auf die man Jahre lang gesetzt hat, gerade beim Melanom mehr oder weniger alle komplett gescheitert sind. Mit den PD-1-Antikörpern könnte man sehr wohl auch hier über eine Kombinationstherapie nachdenken. Erstaunlich ist, dass die PD-1-Monotherapien so gute Wirkungen zeigen und zu so vielen Remissionen führen können. Das heißt, ein Großteil der Patienten wird sicherlich davon profitieren.

Ich habe einen Artikel mitgebracht, in dem heute bereits steht "Heilung in Sicht"?

Ich bin da immer noch sehr vorsichtig. Die Ipilimumab-Entwicklung begann Anfang der 90er Jahre und wir haben jetzt Fünf-Jahres-Überlebensdaten. Diese zeigen eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 20% nach fünf Jahren. Das ist nicht schlecht. Bei Chemotherapie lagen sie irgendwo bei 5-10%. Wenn wir die Überlebenswahrscheinlichkeit nach fünf Jahren auf 30-40% steigern können, dann wäre das schon ein sehr gutes Ergebnis, aber soweit sind wir ja leider noch nicht.

Die entscheidende Frage ist, ob die 5 Jahre überlebenden Patienten alle geheilt sind - das weiß ich nicht. Ich gehe davon aus, dass der Großteil geheilt ist. Aber wir sollten nicht vergessen, dass wir allein mit chirurgischen Maßnahmen auch Patienten mit solitären Lungenmetastasen oder solitären Hirnmetastasen heilen können, das ist mir ganz wichtig zu betonen. Es gibt genügend Patienten, die nach der Operation nie wieder ein Rezidiv haben - ohne jede systemische Therapie. Nicht jeder Patient ist verloren und das ist ja auch der Hoffnungsschimmer für die Patienten.
Es ist noch zu früh, um zu beurteilen, ob PD-1 zur Heilung beitragen wird. Natürlich ist das unsere Hoffnung. Man kann auch Überlebenskurven zeichnen, die jetzt schon so aussehen, dass das nach Heilung riecht, aber die sind hinten gepunktet, weil man hofft, aber eben noch nicht genau weiß, was dort passiert - während wir vorne bereits solide Daten haben.

Lassen Sie uns lieber über Zwei- und Drei-Jahres-Überlebensdaten reden. Für Nivolumab liegt das Überleben nach drei Jahren bei 41%. Das ist ein sehr gutes Ergebnis und ich gehe davon aus, dass auch kommende Daten zu Pembrolizumab entsprechend sind. Von daher sind wir schon ziemlich weit gekommen. Wie das nach fünf oder zehn Jahren aussieht, weiß ich nicht. Aber ich glaube fest daran, dass die Chance auf Heilung sehr groß ist, wenn Patienten mit AJCC-Stadium 4 fünf Jahre überlebt haben.

Vielen Dank für das Gespräch!

 
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