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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

13. November 2013 Multiples Myelom: Je tiefer die Remission, umso besser das Überleben

DGHO 2013

Eine spannende Führung durch das Labyrinth der Therapieentscheidung beim Multiplen Myelom (MM) boten 4 Experten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz auf der Jahrestagung der Deutschen, Österreichisch und Schweizerischen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie.

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Bei dem Versuch der Strukturierung gelte es zunächst 2 Szenarien zu betrachten, sagte Prof. Hartmut Goldschmidt, Heidelberg: Die transplantierbaren und die nicht transplantierbaren Patienten.

Transplantierbare Patienten

Als Ziel der Induktionstherapie vor Transplantation nannte Goldschmidt die schnelle Reduktion der Tumormasse. Hohe Induktionsraten ließen sich mit Bortezomib-haltigen Kombinationen erzielen, die mit einem signifikant verlängerten Gesamtüberleben verbunden sind. Eine Dreifachkombination würde heute als Induktionstherapie bevorzugt eingesetzt. Gespannt dürfe man auf die nächsten Jahre sein, wenn auch Antikörper für die Behandlung des MM zur Verfügung stehen. Möglicherweise ließe sich damit die Tiefe der Remissionen noch erhöhen.

Die Remissionstiefe zu erhöhen, ist auch Ziel der Konsolidierungstherapie sowie der Erhaltungstherapie nach erfolgter Stammzelltransplantation. Wenn Patienten durch Fortführung der Therapie eine komplette Remission erreichen, so korreliert dies mit einem deutlich verbesserten Überleben. Die Phase-III-Studie der Nordic Myeloma Study Group lieferte eindrucksvolle Ergebnisse zur Konsolidierung mit Bortezomib nach autologer Stammzelltransplantation, sagte Prof. Hermann Einsele, Würzburg. Bei Patienten mit Bortezomib-Konsolidierung lag das progressionsfreie Überleben (PFS) bei 27 Monaten im Vergleich zu 20 Monaten in der Gruppe, die keine Konsolidierung erhalten hatte. Zu einer deutlichen Verbesserung kam es insbesondere bei den Patienten mit keiner guten partiellen Remission.

Für die Erhaltungstherapie stehen 3 Optionen zur Verfügung: Thalidomid, Lenalidomid und Bortezomib. Für alle Substanzen konnte eine Verlängerung des PFS und des Gesamtüberlebens belegt werden.

Prof. Heinz Ludwig, Wien, wandte ein, dass die Induktionstherapie gut strukturiert ist, es jedoch noch viele offene Fragen in der Konsolidierungs- und Erhaltungstherapie geben würde. Einsele riet bei Patienten in kompletter Remission nach Transplantation eher von einer Konsolidierung und Erhaltung ab, während diese bei Hochrisikopatienten und Patienten ohne CR diskutiert werden müssten. Zurückhaltung empfahl er bei Thalidomid, das bei Patienten mit 17p-Deletion eher ungünstig sei. Als eine Form der Konsolidierung bezeichnete Einsele auch die Tandemtransplantation, von der Patienten mit ungünstiger Zytogenetik profitieren könnten.

Nicht transplantierbare Patienten

Für behandlungsbedürftige Patienten, die nicht für eine Hochdosistherapie geeignet sind, ist Melphalan in Kombination mit neuen Substanzen (Bortezomib, Lenalidomid, Thalidomid) Standard. Optionen sind Triplekombinationen (MPT, VMP, VMPT, MRP), aber auch BendaP (Bendamustin/Prednison) oder Rd (Lenalidomid, low dose Dexamethason). Anschließend folgt eine Erhaltungstherapie. Wichtig, so Ludwig, sei es, die älteren Patienten sorgfältig zu analysieren entsprechend ihrer körperlichen Fitness ("fit, unfit und frail") und der Risikofaktoren die Dosis anzupassen. Auch hier gilt: Je besser die Response-Qualität, um so besser ist das Überleben. In der Studie VISTA konnte mit VMP (Bortezomib/Melphalan, Prednison) im Vergleich zu MP ein medianer Benefit im Gesamtüberleben von 13,3 Monaten erzielt werden bei ausgezeichneten Remissionsraten mit VMP (71 vs. 35%). Dabei hatte die Hälfte der MP-Patienten nachfolgend noch eine Therapie mit Bortezomib erhalten. VMP wird in Deutschland überwiegend eingesetzt, wobei die subkutane Gabe von Bortezomib mit einer geringeren Neurotoxizität behaftet ist als i.v. verabreichtes Bortezomib.

Ziel der Rezidivtherapie ist eine gute Lebensqualität für eine möglichst lange Dauer, sagte PD Dr. Christoph Renner, Zürich. Für den Beginn einer Rezidivtherapie würde es keine expliziten Empfehlungen geben. Indikationen für eine erneute Behandlung sind neue Knochen- oder Weichteilmanifestationen, eindeutiges Wachstum bereits vorhandener Knochenläsionen, Hyperkalzämie, Hämoglobinabfall, Kreatininanstieg, Hyperviskositätssymptomatik bei raschem Paraproteinanstieg. Eine Wiederbehandlung mit Bortezomib ist möglich. Empfohlen wird auch ein Retreatment mit gut verträglichen Substanzen wie beispielsweise Bendamustin. Eine Überwindung einer Bortezomib-Resistenz kann gelingen durch die Hinzunahme eines Proteaseinhibitors, eines HDAC-Inhibitors oder durch einen Zweitgenerations-Proteasom-Inhibitor. Weitere Optionen sind Pomalidomid + niedrigdosiertes Dexamethason, eine interessante Substanzklasse sei der CD38-Antikörper Daratumumab.

Falls kein Ansprechen mehr erzielt werden kann, riet Ludwig zu einem Versuch mit Etoposid/Platin. Auch mit einer Halbkörperbestrahlung würde noch bei zwei Drittel der Patienten eine Symptomverbesserung gelingen und bei einem Drittel verbessern sich die Myelomparameter.

as

Quelle: Satellitensymposium: "Therapie des multiplen Myeloms: Mit dem Patienten durch das Labyrinth der Entscheidungen". Wien, 20.10.2013; Veranstalter: Janssen-Cilag


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