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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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18. Oktober 2013

Wer ist "die" nab-Paclitaxel-Patientin?

Interview mit Dr. Frederik Marmé, Universitätsfrauenklinik Heidelberg.

Die Zulassung von nab-Paclitaxel umfasst die Behandlung von Patientinnen mit Mammakarzinom, bei denen die Erstlinientherapie in der metastasierten Situation versagt hat, und für die eine standardmäßige Anthrazyklin-haltige Therapie nicht angezeigt ist. Doch gibt es Patientinnen, die besonders von nab-Paclitaxel profitieren, wie wird nab-Paclitaxel in der Praxis inzwischen eingesetzt und welche Entwicklungen zeichnen sich ab? Diesen Fragen stellte sich Oberarzt Dr. Frederik Marmé von der Universitätsfrauenklinik Heidelberg.

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Dr. Frederik Marmé, Heidelberg

JOURNAL ONKOLOGIE: Herr Dr. Marmé, wer ist für Sie die typische nab-Paclitaxel-Patientin?

Marmé: Dies sind einerseits Patientinnen, die in der metastasierten Situation einer Taxan-haltigen Therapie bedürfen, andererseits Patientinnen in der metastasierten Situation, die schon einmal mit einem Taxan behandelt worden sind. Letzteres ist heute fast die Regel. Liegt die adjuvante Therapie ein Jahr oder länger zurück, gibt es eine Rationale für die Re-Exposition mit einem Taxan, dann jedoch meist in späteren Therapielinien. In dieser Situation würde ich das Taxan wechseln und sehe nab-Paclitaxel als eine sehr gute Option, unabhängig davon, ob vorher Docetaxel oder Paclitaxel eingesetzt wurde.

nab-Paclitaxel hat gegenüber den anderen Taxanen einige Vorteile wie u.a. das deutlich seltenere Auftreten allergischer Reaktionen, die bei Lösungsmittel-basierten Taxanen hauptsächlich durch die Lösungsmittel hervorgerufen werden. Dies bringt auch kürzere Infusionszeiten und eine deeskalierte Begleittherapie mit sich, bei der auf Kortikosteroide verzichtet werden kann. Auch erwies sich die 3-wöchentliche Dosierung von 260 mg/m2 nab-Paclitaxel im Vergleich zu Paclitaxel in der Standarddosierung von 175 mg/m2 als etwas überlegen. Präklinisch lässt sich dies durch eine Anreicherung des Wirkstoffs im Tumor erklären, die über die Albumin-Nanotechnologie vermittelt wird und bei der bestimmte Rezeptoren in den Tumoren eine Rolle zu spielen scheinen. Die Expression solcher Rezeptoren im Tumor, wie z.B. SPARC, sind gute Kanditaten für prädiktive Biomarker, die wir uns alle wünschen. Aus retrospektiven Analysen gibt es gute Daten, die weitere Untersuchungen zu SPARC nahelegen.

JOURNAL ONKOLOGIE: In welcher Dosierung setzen Sie nab-Paclitaxel ein?


Marmé: Zugelassen ist nab-Paclitaxel in der Dosierung von 260 mg/m2 alle 3 Wochen. Es wird aber fast nur noch in der wöchentlichen Dosierung eingesetzt. Für Paclitaxel konnte in einer Phase-III-Studie gezeigt werden, dass es in der wöchentlichen Dosierung wirksamer ist als das 3-wöchentliche Schema auch im Hinblick auf das Gesamtüberleben. Deshalb liegt es nahe, nab-Paclitaxel auch wöchentlich einzusetzen. Hinweise für die bessere Wirksamkeit von nab-Paclitaxel in der wöchentlichen Dosierung gibt es aus einer randomisierten Phase-II-Studie.

Für das wöchentliche Schema gibt es unterschiedliche Dosierungsmöglichkeiten, die sich aus den verschiedenen Dosierungen, die in unterschiedlichen Studien eingesetzt wurden, ergeben. Eine Dosierung von 150 mg/m2 3 von 4 Wochen zeigte sich in einer randomisierten Phase-II-Studie der niedrigeren wöchentlichen Dosierung von nab-Paclitaxel (100 mg/m2) aber auch der 3-wöchentlichen Therapie mit Docetaxel und einer höheren dreiwöchentlichen Dosis von nab-Paclitaxel (300 mg/m2 q3w) überlegen. Einschränkend ist allerdings die in den einzelnen Armen überschaubare Patientenzahl dieser Phase-II-Studie.

Ferner waren die in dieser Studie behandelten Patientinnen in der Erstliniensituation und die Erfahrung zeigt auch, dass bei stärker vortherapierten Patientinnen unter 150 mg/m2 q3w eine deutlichere Toxizität zu beobachten ist, die bald zu Dosisreduktionen zwingt. Die beste wöchentliche Dosierung ist strenggenommen nicht evidenzbasiert belegt. Das mag als Nachteil erscheinen, auf der anderen Seite ermöglicht dies, aufgrund der vielen Erfahrungen mit einem ganzen Dosisspektrum auch die Therapie auf die jeweilige Situation anzupassen. Kriterien, die hierbei eine Rolle spielen, sind unter anderem der Remissionsdruck, die Vortherapien und der Allgemeinzustand der Patientin.

Beispiel: Bei einer jungen Patientin mit einem aggressiven Tumor und ausgedehnter Metastasierung bevorzuge ich, mit 150 mg/m2 nab-Paclitaxel im "Dreivierteltakt" - 3 Wochen Therapie, 1 Woche Pause zu beginnen. Das beste Ansprechen zeigt sich bereits nach 6 Wochen, so dass dann auch die Möglichkeit besteht, in Abhängigkeit von der Verträglichkeit die Dosis zu reduzieren. Für eine Patientin mit vielen Vortherapien und Komorbiditäten, für die man sich eine wirksame aber maximal schonende Therapie wünscht, wären 100 mg/m2 wöchentlich eine geeignete Dosierung und so kann man sich leicht auch Situationen vorstellen, in denen man auf 125 mg/m2 wöchentlich zurückgreift. Ich habe auch schon Patientinnen, bei denen die Vermeidung von Toxizität im Vordergrund stand, mit 80 mg/m2 behandelt und bei exzellenter Toxizität ein Ansprechen beobachtet. Die 80 mg/m2 entsprechen der wöchentlichen Dosierung von Lösungsmittel-basiertem Paclitaxel.
Durch die wöchentliche Gabe können wir nab-Paclitaxel sehr gut steuern. Aus der neoadjuvanten Situation, der aktuell laufenden GeparSepto-Studie, weiß man inzwischen allerdings, dass 150 mg/m2 nab-Paclitaxel wöchentlich ohne Pause gegeben, selbst bei Patientinnen, die noch keine Vortherapien hatten, nicht machbar ist.

JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Einsatzbereiche von nab-Paclitaxel könnten Sie sich noch vorstellen?

Marmé: Der Einsatz in der neoadjuvanten und adjuvanten Situation wird derzeit untersucht. Die GeparSepto-Studie vergleicht die neoadjuvante Gabe von nab-Paclitaxel direkt mit Paclitaxel mit dem Endpunkt pathologische Komplettremission (pCR), die ein Surrogat für die Prognose ist.

Die Studie GAIN II vergleicht ein dosisdichtes und dosisintensiviertes Schema (nach Möbus), in dem Paclitaxel durch nab-Paclitaxel ersetzt wurde, mit einem dosisangepassten, dosisdichten Schema, das sich nach dem Nadir der Leukozyten und Thrombozyten orientiert.

In Planung ist die GeparOcto-Studie, in der die wirksamsten (neo)adjuvanten Therapien, basierend auf den Daten der GeparSixto-Studie und der dosisdichten, dosisintensivierten Therapie analog dem ddEnPC-Schema der GAIN-II-Studie miteinander verglichen werden.

JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Studien würden Sie sich noch wünschen?

Ganz entscheidend ist die Erforschung von prädiktiven Markern. In Heidelberg haben wir eine prospektive Studie initiiert, in der SPARC-Protein im Gewebe und Blut untersucht wird. Qualitativ sehr gut Daten sind aus der GeparSepto-Studie zu erwarten, wo in einem Biomarkerbegleitprogramm u.a. SPARC-Expression im Tumor prospektiv bestimmt und mit dem Ansprechen auf nab-Paclitaxel und Paclitaxel korreliert wird. Dies wird hoffentlich helfen, die Patientinnen zu identifizieren, die den größtmöglichen Nutzen aus einer Therapie mit nab-Paclitaxel erfahren.

Vielen Dank für das Gespräch!

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