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06. Februar 2012

Sentinel-Lymphknoten-Biopsie beim Malignen Melanom

Stefan Fichtner-Feigl, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Regensburg.

Der histologische Status der regionalen Lymphknoten ist ein sehr wichtiger prognostischer Indikator für das Überleben beim malignen Melanom. Allerdings ist die Behandlung der regionalen Lymphknoten bei Patienten ohne klinische Zeichen eines Lymphknotenbefalls (AJCC Stadium I und II) seit mehreren Jahren Gegenstand einer Debatte. Um die Patienten, die von einer kompletten regionalen Lymphknotendissektion profitieren können, zu detektieren, wurde das Konzept der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie entwickelt, so dass klinisch okkulte Metastasen in Melanom-Patienten erkannt werden können. Hierbei erfolgt die Lokalisationsdiagnostik mittels Lymphszintigraphie, womit die Lymphabflusswege vom Primärtumor bis zur ersten Lymphknotenstation verfolgt werden können. Intraoperativ wird die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie in Kombination aus Farbstoff und Gamma-Sonde zur Detektion des markierten Sentinel-Lymphknotens durchgeführt, wodurch eine Erkennungsrate von ca. 95% erreicht werden kann. Die Tumordicke nach Breslow ist heutzutage als das wichtigste Kriterium des erweiterten Stagings mittels Sentinel-Lymphknoten-Biopsie anzusehen. Derzeit wird die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei Patienten mit einem malignen Melanom mit einer Breslow-Dicke von 1-4 mm durchgeführt. Der therapeutische Wert der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ist weiterhin umstritten. Zur Zeit gibt es keine eindeutigen Beweise, dass eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens bei Patienten mit malignem Melanom führt, jedoch stellt die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ein zuverlässiges Staging-Verfahren zur Abklärung eines etwaigen Lymphknotenbefalls dar. Somit können Patienten identifiziert werden, die von einer kompletten regionalen Lymphknotendissektion profitieren. Das Konzept der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ist eine multidisziplinäre Zusammenarbeit. Eine exakte histopathologische Untersuchung ist entscheidend für die Wertigkeit der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie.
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Die regionalen Lymphknotenstationen repräsentieren die häufigste Lokalisation für Metastasen beim malignen Melanom [1, 2]. Somit kommt dem Management der regionalen Lymphknoten in der Behandlung des maligen Melanoms große Bedeutung zu.

Bei Patienten mit einem malignen Melanom ist die operative Entfernung der regionalen Lymphknotenstationen ein wichtiger Schritt. Die Lymphadenektomie kann zum einen in therapeutischer Intention und zum anderen als elektive Lymphadenektomie durchgeführt werden. Hierbei wird die therapeutische Lymphadenektomie bei Patienten mit bekanntem positiven Lymphknotenstatus durchgeführt, um die Lymphknotenmetastasen zu entfernen und ggf. Fernmetastasen zu reduzieren. Im Gegensatz dazu wird die elektive Lymphadenektomie bei Patienten ohne befallenem regionalen Lymphknoten angewendet. Die theoretische Grundlage zur Durchführung einer elektiven Lymphadenektomie basiert auf der Halsted-Theorie, die besagt, dass das Auftreten von Fernmetastasen durch die Passage der Tumorzellen vom Primärtumor über die regionalen Lymphknoten hin zum fernen Zielorgan bedingt ist. Somit sollte eine elektive Lymphadenektomie die Passage der Tumorzellen und auf diese Weise die Fernmetastasierung verhindern. Diese kontrovers diskutierte Theorie mit der Konsequenz einer elektiven Lymphadenektomie zeigte in randomisiert prospektiven Studien jedoch keinen Überlebensvorteil für die Patienten mit einem malignen Melanom und sollte nicht mehr routinemäßig durchgeführt werden [3]. Aus diesem Grund war die Implementierung einer neuen Methode zur Bestimmung des Lymphknotenstatus der regionalen Lymphknotenstation notwendig. Im Jahr 1992 wurde solch eine Methode zur intraoperativen Lymphknotendiagnostik und Sentinel-Lymphknoten-Dissektion bei Patienten mit malignem Melanom von Morton vorgestellt. Durch die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie konnte der regionale Lymphknotenstatus und das gesamte Tumorstaging besser eingeschätzt werden.

Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie setzt sich aus drei konsekutiven Abläufen zusammen:
1. präoperative kutane Lymphszintigraphie
2. intraoperative Lymphknoten-Detektion und Sentinel-Lymphknoten-Dissektion
3. histopathologische Untersuchung der Sentinel-Lymphknoten

Per definitionem ist der Sentinel-Lymphknoten der erste Lymphknoten der regionalen Lymphknotenstation, der die Lymphe des Primärtumors aufnimmt und somit bei etwaiger lymphogener Metastasierung als erster Lymphknoten Kontakt mit den Tumorzellen hat [4]. Somit kommt der histopathologischen Untersuchung des Sentinel-Lymphknotens prognostische Bedeutung hinsichtlich einer regionalen Lymphknoten-Metastasierung zu. Daraus kann gefolgert werden, dass bei negativem histopathologischen Befund des Sentinel-Lymphknotens eine regionale Lymphknoten-Metastasierung sehr unwahrscheinlich ist und bei positivem histopathologischen Befund des Sentinel-Lymphknotens das Risiko für weitere regionale Lymphknotenmetastasen hoch ist [5, 6]. Es ergibt sich hieraus die klinische Konsequenz, dass eine positive Sentinel-Lymphknoten-Biopsie eine komplette regionale Lymphknoten-Dissektion nach sich zieht, wohingegen eine negative Sentinel-Lymphknoten-Biopsie keine weitere chirurgische Intervention der regionalen Lymphknotenstation bedingt.

1. Schritt: Lymphszintigraphie

Die Lymphszintigraphie ist eine etablierte und akkurate nuklearmedizinische Untersuchung zur Beurteilung des Lymphabflussmusters aus dem Primärtumor [7]. Die Lymphdrainage der Haut zeigt eine sehr hohe Variabilität. Im Regelfall erfolgt der Lymphabfluss eines malignen Melanoms in ipsilaterale, regionale Lymphknoten, jedoch können auch kontralaterale Lymphknoten als primäre Lymphabflussstation erreicht werden [8-10]. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass die Lymphdrainage der Haut durch rekonstruktive plastische Eingriffe mit Lappenplastiken verändert sein kann. Derzeit wird hauptsächlich Technetium 99m (99mTc) als Radionuklid bei der Lymphszintigraphie verwendet. Die am häufigsten verwendeten Radiokolloide bei der Lymphszintigraphie sind: 99mTc-markierte Schwefelkolloide, 99mTc-markierte Albumin-Nanokolloide, 99mTc-Rhenium-Trisulfid, 99mTc-Humanserum Albumin (HSA) und 99mTc-Antimon-Trisulfid [11]. Die Verwendung der verschiedenen Radiokolloide unterliegt einer geographischen Verteilung. In Europa wird am häufigsten 99mTc-HSA Kolloid angewandt, während 99mTc-Sulfid-Kolloide und Tc-99m-Antimon-Trisulfid häufiger in den Vereinigten Staaten und Australien eingesetzt werden [12]. Die Lymphszintigraphie findet am Tag der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie oder am Nachmittag tags zuvor statt. Hierbei werden die Radiokolloide intradermal um das primäre maligne Melanom oder um die Stelle der Exzisionsbiopsie mit einer 25-G- oder 27-G-Nadel injiziert. Empfohlene Dosis für die Injektion beträgt bis zu 20 MBq [13]. Die Aktivität des injizierten radioaktiven Markers ist abhängig von der erwarteten Zeitspanne zwischen Lymphszintigraphie und der operativen Durchführung der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie [14]. In der Regel werden vier Aliquots der Radiokolloide injiziert, obwohl die Zahl der Portionen abhängig von der Größe des primären Melanoms oder der Biopsiestelle variieren kann [15]. Die Radiokolloide sollen in der Regel mit einem Abstand von ca. 0,5-1 cm vom Tumorrand injiziert werden. Es ist dabei zu beachten, dass kleine Volumina (0,05-0,2 ml/Injektion) der Radiokolloide injiziert werden, um ein Kollabieren der Lymphabflussgefäße zu vermeiden [16].

Die Lymphszintigraphie setzt sich aus zwei konsekutiven Analysen zusammen. Initial erfolgt eine dynamische Bildgebung, gefolgt von einer (frühen) statischen Bildgebung. Die dynamische Bildgebung wird nach Injektion der Radiokolloide durchgeführt, um den Abfluss des Tracers entlang der Lymphgefäße bis zum Erreichen der drainierenden Lymphknotenstation zu visualisieren. Die Wertigkeit der dynamischen Phase definiert sich durch die mögliche Abgrenzung von „richtigen“ Sentinel-Lymphknoten und „falschen“ Sentinel-Lymphknoten [17]. Der Zeitpunkt der Erkennung eines Sentinel-Lymphknotens kann stark variieren und liegt zumeist zwischen 1 und 20 min nach Injektion der Radiokolloide. Dies ist abhängig vom verwendeten Radiokolloid und dem Abstand des Primärtumors von der drainierenden Lymphknotenstation. Die statische Phase der Bildgebung wird im Anschluss an die dynamische Phase durchgeführt und umfasst eine Bildgebung alle 5 min bis zu 1 h nach Injektion der Radiokolloide, oder bis der Sentinel-Lymphknoten sicher visualisiert ist [18]. Hierbei ist wichtig, zu erwähnen, dass es 4 h nach Injektion der Radiokolloide fast unmöglich ist, „richtige“ Sentinel-Lymphknoten von „falschen“ Sentinel-Lymphknoten zu diskriminieren [19]. Die Lymphszintigraphie wird unter Verwendung einer Gamma-Kamera mit niedriger Energie und eines hochauflösenden Kollimators angefertigt [20]. Die Bilder werden auf einem Film aufgezeichnet und gleichzeitig die Lage der Sentinel-Lymphknoten auf der Haut des Patienten mit einem „X“ markiert. Dies erleichtert die intraoperative Detektion des Sentinel-Lymphknotens. Bei unklarer konventioneller Lymphszintigraphie kann eine SPECT (Single-photon emission computed tomography) unterstützend durchgeführt werden, so dass die anatomische Darstellung der Sentinel-Lymphknoten genauer erfolgen kann [21].

2. Schritt: Lymphknotendetektion

Eine zuverlässige Identifikation der Sentinel-Lymphknoten ist durch die intraoperative Injektion von Methylenblau an der Stelle des Primärtumors in Kombination mit einer intraoperativen Nutzung eine Gamma-Sonde möglich (Augsburg Konsensus) [22]. Methylenblau (0,5-1 ml) wird intradermal äquivalent zur Radiokolloid-Injektion an der Lokalisation des primären Melanoms injiziert. Somit kann eine visuelle Identifikation des Sentinel-Lymphknotens und der afferenten Lymphgefäße erreicht werden. Zur Visualisierung des Sentinel-Lymphknotens kann auch Isosulfanblau verwendet werden. Jedoch hat Methylenblau bessere Färbeeigenschaften der Lymphgefäße und Sentinel-Lymphknoten, so dass bei Isosulfanblau eine intraoperative Reinjektion erforderlich sein kann. Komplikationen bei Farbstoff-Injektionen sind selten. Hierbei muss in erster Linie an allergische und anaphylaktische Reaktionen (bei ca. 1-3% der Patienten) gedacht werden [23]. Weitere Komplikationen sind Rötung, Urtikaria, periorale (uvuläre) Ödeme und Hautnekrosen [24]. Zu Beginn des Einsatzes der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie beim malignen Melanom wurde lediglich eine Markierung mit einem blauen Farbstoff vorgenommen. Doch mit dieser Technik allein konnte eine richtige Identifikation des Sentinel-Lymphknotens nur in bis zu 86% der Patienten erreicht werden [17]. Die Kombination der Markierung mit blauem Farbstoff und der präoperativen Lymphszintigraphie sowie intraoperativer Verwendung einer Gamma-Sonde erhöht die Genauigkeit der Sentinel-Lymphknotendetektion nachhaltig [17]. Zur intraoperativen Detektion wird mittels Gamma-Sonde die Gegend mit der höchsten Radioaktivität erkannt und topographisch mit der präoperativen Markierungsstelle an der Haut korreliert [15]. Konnte somit das Areal mit der höchsten Aktivität definiert werden, erfolgt eine Inzision der Haut (2-4 cm) über dem Gebiet mit der höchsten Radioaktivität. Der spezifische Sentinel-Lymphknoten im gesamten Lymphknotengeflecht wird dann mit Hilfe der Gamma-Sonde identifiziert und selektiv operativ entfernt. Nach Entfernung des Sentinel-Lymphknotens mit den afferenten Lymphgefäßen, erfolgt ein erneutes Scannen des Lymphknotengeflechtes mit der Gamma-Sonde. Findet sich hierbei ein weiterer Lymphknoten mit hoher Radiokolloid-Anreicherung, so wird dieser auch operativ entfernt. Die Technik der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie unterliegt einer Lernkurve. Ein Chirurg sollte mindestens 55 Sentinel-Lymphknoten-Biopsien durchführen, um eine diagnostische Genauigkeit von mindestens 95% zu erreichen [25].

3. Schritt: histopathologische Untersuchung

Eine exakte histopathologische Untersuchung ist essentiell für die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie. Eine histopathologische Untersuchung eines Sentinel-Lymphknotens beinhaltet eine Hämatoxylin-Eosin (H&E)-Färbung und die immunhistochemische Analyse der Marker S-100, HMB-45 oder MART-1/Melan-A. Die Verwendung von immunhistochemischen Analysen erhöht die Erkennungsrate von Mikrometastasen in Sentinel-Lymphknoten, insbesondere bei einem Befall mit einzelnen Zellen oder kleinen Zellnestern [26]. S-100 ist der Marker für Melanomzellen mit der höchsten Sensitivität. Mit einem S-100-Antikörper, im Gegensatz zu HMB-45 und Melan-A, werden praktisch alle Melanome gefärbt. HMB-45 und Melan-A können bei einigen Melanomen negativ sein. Dies gilt hauptsächlich für desmoplastische Melanome. S-100 ist jedoch weniger spezifisch als HMB-45 oder Melan-A, da Antigen-präsentierende dendritische Zellen, Makrophagen, Naevus-Zellen, Nervengewebe und auch Fettgewebe S-100 positiv sein können [27]. Derzeit gibt es kein Standard-Protokoll für die pathologische Untersuchung der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie. Die meisten Pathologen empfehlen, dass der Sentinel-Lymphknoten in seiner Längsachse geteilt wird und nachfolgend mehrere Schnitte jeder Hälfte geschnitten und untersucht werden sollen. Die meisten Protokolle bewerten die Sentinel-Lymphknoten an 2-3 mm Schnitten mittels H&E-Färbung und mindestens einer immunhistochemischen Färbung. Gefrierschnitte können nicht empfohlen werden, da die Rate der falsch-negativen Ergebnisse erhöht ist. Eine histopathologische Diagnose des Sentinel-Lymphknotens sollte nicht nur das Vorhandensein von Melanom-Metastasen, sondern auch die Lokalisation und das Ausmaß der Metastasen im Sentinel-Lymphknoten, die Tiefe der Tumorinfiltration (auch bekannt als zentripetale Dicke – gemessen vom inneren Rand der Lymphknotenkapsel bis hin zur tiefsten Tumorzelle im Lymphknoten), dem Vorhandensein von extrakapsulärem Befall und dem Anteil der befallenen Fläche an der gesamten Querschnittsfläche des Lymphknotens beinhalten [27]. Die Tumorlast des Sentinel-Lymphknotens (dargestellt durch den maximalen Durchmesser der größten Metastase) sollte im pathologischen Befund erwähnt werden, da sie prognostische Bedeutung hat [28]. Die operative Entfernung des Sentinel-Lymphknotens sollte mit größter Sorgfalt vorgenommen werden. Eine Verletzung des Sentinel-Lymphknotens ist zu vermeiden, da der Untersuchung der subkapsulären Region des Sentinel-Lymphknotens entscheidende Bedeutung zukommt. In jüngster Zeit konnten mehrere Studien durchgeführt werden, in denen die Wertigkeit einer molekularen Analyse mittels RT-PCR-Technik mit einer histologischen Standarduntersuchung verglichen wurde [29]. Bis dato kann hierzu keine definitive Aussage getroffen werden, da die molekulare Analyse der Sentinel-Lymphknoten bei einer erheblichen Anzahl von Melanomen ein „Up-Staging“ mit sich bringt [27]. Ein molekulares Staging der Patienten mit malignem Melanom mittels RT-PCR erfordert weitere Evaluation durch Studien. Hierbei können ggf. die zukünftigen Ergebnisse aus einer multizentrischen Studie zur selektiven Lymphadenektomie II (MSLT-II) den Nutzen von Multi-Marker-RT-PCR-Assay bei Sentinel-Lymphknoten darlegen [17].

Patientenselektion

Es gibt keine Standard-Kriterien für eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie. Es gibt einen Konsens, dass die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei allen Melanom-Patienten mit in der klinischen Untersuchung negativem Lymphknoten-Status und einer Primärtumordicke ≥ 1,0 mm (Breslow-Dicke) angewendet wird [30]. Die Wertigkeit der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei Patienten mit dünnen Melanomen (< 1 mm) und das Ausmaß der prognostischen Bedeutung eines positiven Sentinel-Lymphknotens bei dünnen Melanomen wird derzeit noch kontrovers diskutiert. Diese Fragestellung unterliegt großem Interesse, obwohl die Inzidenz von Mikrometastasen in Sentinel-Lymphknoten bei Patienten mit dünnen Melanomen sehr gering ist. Hierbei muss man von einer Inzidenz von Sentinel-Lymphknotenmetastasen bei Melanomen der Breslow-Dicke ≤ 0,75 mm von ca. 1% ausgehen [31]. In einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse konnte festgestellt werden, dass eine Sentinel-Lymphknoten-Positivität bei 5,6% von 3.651 Patienten mit dünnen Melanomen (< 1 mm) zu finden war [32]. Somit ist die oftmals durchgeführte Praxis bei Patienten mit dünnen Melanomen, dass eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie durchgeführt wird, sofern weitere Charakteristika des Primärtumors eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für einen Befall des Sentinel-Lymphknotens mit sich bringen [33]. Zwar gibt es keinen Konsens über die Kriterien zur Durchführung einer Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei Patienten mit einem malignen Melanom mit einer Breslow-Dicke < 1 mm, jedoch wird weitläufig zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie tendiert, wenn der Primärtumor Ulzerationen aufweist, die Mitoserate > 1/mm2 und/oder eine Clark-Level-IV/V-Invasion vorliegt [34]. Diese Kriterien gelten insbesondere, wenn die Breslow-Dicke zwischen 0,75-1 mm ist. Einige Studienergebnisse unterstreichen dies für Patienten mit einem Alter unter 40 Jahren. Ob weitere klinische oder histopathologische Parameter, wie z.B. Lymphgefäß-Invasion und anatomische Lokalisation des Primärtumors prädiktiven Wert für einen Sentinel-Lymphknoten-Befall und somit für die Auswahl der Patienten für eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie haben, obliegt zukünftiger Untersuchungen und kann derzeit noch nicht abschließend beantwortet werden [35]. Zusätzlich wird derzeit die Wertigkeit der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei klinisch negativen Lymphknoten und einer Melanomdicke von mehr als 4 mm immer noch kontrovers diskutiert, da bei diesen Patienten per se von einer hohen Inzidenz (60-70%) einer Lymphknotenmetastase ausgegangen werden muss. Diesbezüglich muss erwähnt werden, dass auch bei Melanomdicken von mehr als 4 mm dem Sentinel-Lymphknoten-Befall in mehreren Studien eine prognostische Bedeutung beigemessen wurde [36].

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Tab. 1: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie.

Therapeutische Implikation der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie wurde als minimal-invasive Technik für das Staging eines etwaigen Lymphknotenbefalls bei Patienten mit malignem Melanom etabliert. Der Zweck dieses Verfahrens ist es, klinisch okkulte Lymphknotenmetastasen zu identifizieren und somit die Patienten zu determinieren, die von einer kompletten regionalen Lymphknotendissektion profitieren. Die Frage, ob eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie therapeutischen Effekt hat, ist bis dato noch nicht abschließend geklärt. Die MSLT-I-Studie untersuchte den klinischen Wert einer Sentinel-Lymphknoten-Biopsie mit nachfolgender kompletter regionaler Lymphknotendissektion bei positivem Sentinel-Lymphknoten in Patienten mit einer Melanomdicke von 1,2-3,5 mm. In dieser randomisierten Studie wurden die Patienten entweder beobachtet (Exzision des Primärtumors mit nachfolgender Beobachtung und kompletter regionaler Lymphknotendissektion nach klinisch manifestem Lymphknotenbefall) oder der Sentinel-Lymphknoten biopsiert (Exzision des Primärtumors und sofortige Sentinel-Lymphknoten-Biopsie mit kompletter regionaler Lymphknotendissektion bei positivem Sentinel-Lymphknoten). Bei der vorläufigen Analyse der Daten dieser randomisierten, kontrollierten Studie fand sich kein signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Allerdings ergab sich der Hinweis auf ein verbessertes Melanom-spezifisches 5-Jahres-Überleben bei Patienten mit sofortiger kompletter regionaler Lymphknotendissektion nach positivem Sentinel-Lymphknoten-Befund verglichen mit Patienten mit sekundärer Lymphknotendissektion bei klinisch tastbarem Lymphknoten (72,3% vs. 52,4%; p=0,004) [37]. Trotz der noch nicht endgültig geklärten Wertigkeit der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie für das Überleben der Patienten mit malignem Melanom kann man sicher sagen, dass die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie derzeit die beste Möglichkeit darstellt, eine prognostische Aussage bei Patienten mit malignem Melanom im Stadium AJCC I und II zu machen. Um die Frage hinsichtlich des Überlebensvorteils einer sofortigen, kompletten regionalen Lymphknotendissektion bei positivem Sentinel-Lymphknoten beantworten zu können, wurde im Jahr 2005 die MSLT-II-Studie initiiert. Der primäre Endpunkt dieser Studie ist das Melanom-spezifische Überleben und die sekundären Endpunkte sind krankheitsfreies Überleben und Rezidivwahrscheinlichkeit über einen Zeitraum von 10 Jahren.

Ultraschall im Vergleich zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ist als Staging-Verfahren mit dem Ziel der Beurteilung des regionalen Lymphknoten-Status etabliert. Jedoch unterziehen sich ca. 80% der Patienten einer „unnötigen“ Sentinel-Lymphknoten-Biopsie, da lediglich 20% der untersuchten Patienten eine Lymphknoten-Metastasierung aufweisen [38]. Dies erscheint für ein kostenintensives und auch komplexes Verfahren sehr hoch zu sein. Eine Alternative für die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ist die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung der regionalen Lymphknoten [39]. Die Vorteile des Ultraschalls liegen auf der Hand. Es ist eine günstige Untersuchungsmethode, nicht invasiv und kann weitläufig angewendet werden [38]. Studienergebnisse zeigen, dass die Ultraschalluntersuchung der digitalen Palpation überlegen ist [40]. An einigen Zentren wird eine routinemäßige Ultraschalluntersuchung mit nachfolgender Ultraschall-gesteuerter Feinnadelpunktion und zytologischer Untersuchung durchgeführt. Somit können einige operative Sentinel-Lymphknoten-Biopsien vermieden werden [41]. Die Ultraschall-gesteuerte Feinnadelbiopsie zeigt gute Ergebnisse bei Patienten mit Melanom im Stadium I und II und hilft hierbei die Patienten für eine chirurgische Intervention zu determinieren [42].

1 Prof. Dr. med. Stefan Fichtner-Feigl

Oberarzt, Heisenberg-Professur der DFG
Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg

Tel.: 0941-944-6868
Fax: 0941-944-6802

Email: stefan.fichtner@klinik.uni-regensburg.de


Abstract

Stefan Fichtner-Feigl, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Universitäts-klinikum Regensburg.

Performing adequate surgical management of regional lymph nodes is essential in patients with melanoma. To improve the surgical management of regional lymph nodes sentinel lymph node biopsy can be performed as minimally invasive method. This procedure provides precise staging of melanoma patients with no clinically detectable nodal disease. The use of intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy has become the standard for detection of occult regional node metastasis in patients with intermediate-thickness primary melanoma. Although sentinel lymph node biopsy has been established as staging procedure in melanoma patients, its impact on patient survival is still unclear.

Keywords: regional lymph nodes, sentinel lymph node biopsy, melanoma, metastasis


Literatur:
1. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, et al. 2001. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. J Clin Oncol 19:3622-3634.
2. Fusi S, Ariyan S, Sternlicht A. 1993. Data on first recurrence after treatment for malignant melanoma in a large patient population. Plast Reconstr Surg 91:94-98.
3. Lens MB, Dawes M, Goodacre T, et al. 2002. Elective lymph node dissection in patients with melanoma: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg 137:458-461.
4. Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. 1992. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 127:392-399.
5. Cochran AJ. 2000. Melanoma metastases through the lymphatic system. Surg Clin North Am 80:1683-1693.
6. Cochran AJ, Essner R, Rose DM, et al. 2000. Principles of sentinel lymph node identification: background and clinical implications. Langenbecks Arch Surg 385:252-260.
7. Edwards MJ, Martin KD, McMasters KM. 1998. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in the staging of melanoma. Surg Oncol 7:51-57.
8. Robinson DS, Sample WF, Fee HJ, et al. 1977. Regional lymphatic drainage in primary malignant melanoma of the trunk determined by colloidal gold scanning. Surg Forum 28:147-148.
9. Eberbach MA, Wahl RL. 1989. Lymphatic anatomy: functional nodal basins. Ann Plast Surg 22:25-31.
10. Thompson JF, Uren RF, Shaw HM, et al. 1999. Location of sentinel lymph nodes in patients with cutaneous melanoma: new insights into lymphatic anatomy. J Am Coll Surg 189:195-204.
11. Uren RF. 2004. Lymphatic drainage of the skin. Ann Surg Oncol 11:179S-185S.
12. Chen SL, Iddings DM, Scheri RP, et al. 2006. Lymphatic mapping and sentinel node analysis: current concepts and applications. CA Cancer J Clin 56:292-309; quiz 316-297.
13. Bongers V, Borel Rinkes IH, Barneveld PC, et al. 1999. Towards quality assurance of the sentinel node procedure in malignant melanoma patients: a single institution evaluation and a European survey. Eur J Nucl Med 26:84-90.
14. Scheri RP, Essner R. 2006. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in primary cutaneous melanoma. Expert Rev Anticancer Ther 6:1105-1110.
15. Mariani G, Erba P, Manca G, et al. 2004. Radioguided sentinel lymph node biopsy in patients with malignant cutaneous melanoma: the nuclear medicine contribution. J Surg Oncol 85:141-151.
16. Krag D, Harlow S, Weaver D, et al. 1998. Technique of sentinel node resection in melanoma and breast cancer: probe-guided surgery and lymphatic mapping. Eur J Surg Oncol 24:89-93.
17. Amersi F, Morton DL. 2007. The role of sentinel lymph node biopsy in the management of melanoma. Adv Surg 41:241-256.
18. Alazraki N, Glass EC, Castronovo F, et al. 2002. Procedure guideline for lymphoscintigraphy and the use of intraoperative gamma probe for sentinel lymph node localization in melanoma of intermediate thickness 1.0. J Nucl Med 43:1414-1418.
19. Glass EC, Essner R, Morton DL. 1998. Kinetics of three lymphoscintigraphic agents in patients with cutaneous melanoma. J Nucl Med 39:1185-1190.
20. Uren RF, Howman-Giles R, Chung DK, et al. 2007. The reproducibility in routine clinical practice of sentinel lymph node identification by pre-operative lymphoscintigraphy in patients with cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol 14:899-905.
21.van der Ploeg IM, Valdes Olmos RA, Nieweg OE, et al. 2007. The additional value of SPECT/CT in lymphatic mapping in breast cancer and melanoma. J Nucl Med 48:1756-1760.
22. Cochran AJ, Balda BR, Starz H, et al. 2000. The Augsburg Consensus. Techniques of lymphatic mapping, sentinel lymphadenectomy, and completion lymphadenectomy in cutaneous malignancies. Cancer 89:236-241.
23. Thevarajah S, Huston TL, Simmons RM. 2005. A comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Am J Surg 189:236-239.
24. Bleicher RJ, Kloth DD, Robinson D, et al. 2009. Inflammatory cutaneous adverse effects of methylene blue dye injection for lymphatic mapping/sentinel lymphadenectomy. J Surg Oncol 99:356-360.
25. Morton DL, Cochran AJ, Thompson JF, et al. 2005. Sentinel node biopsy for early-stage melanoma: accuracy and morbidity in MSLT-I, an international multicenter trial. Ann Surg 242:302-311; discussion 311-303.
26. Scoggins CR, Chagpar AB, Martin RC, et al. 2005. Should sentinel lymph-node biopsy be used routinely for staging melanoma and breast cancers? Nat Clin Pract Oncol 2:448-455.
27. Scolyer RA, Murali R, McCarthy SW, et al. 2008. Pathologic examination of sentinel lymph nodes from melanoma patients. Semin Diagn Pathol 25:100-111.
28. Debarbieux S, Duru G, Dalle S, et al. 2007. Sentinel lymph node biopsy in melanoma: a micromorphometric study relating to prognosis and completion lymph node dissection. Br J Dermatol 157:58-67.
29. Shivers S, Jakub J, Pendas S, et al. 2007. Molecular staging for patients with malignant melanoma. Expert Rev Anticancer Ther 7:1665-1674.
30. Faries MB, Morton DL. 2007. Surgery and sentinel lymph node biopsy. Semin Oncol 34:498-508.
31. Lens MB, Dawes M, Newton-Bishop JA, et al. 2002. Tumour thickness as a predictor of occult lymph node metastases in patients with stage I and II melanoma undergoing sentinel lymph node biopsy. Br J Surg 89:1223-1227.
32. Warycha MA, Zakrzewski J, Ni Q, et al. 2009. Meta-analysis of sentinel lymph node positivity in thin melanoma ( 33. Phan GQ, Messina JL, Sondak VK, et al. 2009. Sentinel lymph node biopsy for melanoma: indications and rationale. Cancer Control 16:234-239.
34. Balch CM, Morton DL, Gershenwald JE, et al. 2009. Sentinel node biopsy and standard of care for melanoma. J Am Acad Dermatol 60:872-875.
35. Paek SC, Griffith KA, Johnson TM, et al. 2007. The impact of factors beyond Breslow depth on predicting sentinel lymph node positivity in melanoma. Cancer 109:100-108.
36. Ariyan CE, Coit DG. 2008. Clinical aspects of sentinel lymph node biopsy in melanoma. Semin Diagn Pathol 25:86-94.
37. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. 2006. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 355:1307-1317.
38. Dancey AL, Mahon BS, Rayatt SS. 2008. A review of diagnostic imaging in melanoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg 61:1275-1283.
39. de Wilt JH, van Akkooi AC, Verhoef C, et al. 2008. Detection of melanoma micrometastases in sentinel nodes – the cons. Surg Oncol 17:175-181.
40. Bafounta ML, Beauchet A, Chagnon S, et al. 2004. Ultrasonography or palpation for detection of melanoma nodal invasion: a meta-analysis. Lancet Oncol 5:673-680.
41. Schafer-Hesterberg G, Schoengen A, Sterry W, et al. 2007. Use of ultrasound to early identify, diagnose and localize metastases in melanoma patients. Expert Rev Anticancer Ther 7:1707-1716.
42. Dalle S, Paulin C, Lapras V, et al. 2006. Fine-needle aspiration biopsy with ultrasound guidance in patients with malignant melanoma and palpable lymph nodes. Br J Dermatol 155:552-556.
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