Samstag, 25. November 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren
Zentren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
04. Juli 2014

Pankreaskarzinom - Chirurgische Standards und innovative Ansätze

Interview mit Priv.-Doz. Dr. med. Marcus Bahra, Berlin.

Die Mortalitätsrate beim Pankreaskarzinom entspricht in etwa der Inzidenzrate und in Europa sterben fast so viele Menschen am Bauchspeicheldrüsenkrebs wie an Brustkrebs. In der medikamentösen Therapie zeichnen sich Fortschritte ab. Doch ganz am Anfang stehen Diagnostik und Chirurgie. Über die Fortschritte in der Chirurgie und neue, innovative Ansätze, sprach PD Dr. Marcus Bahra von der Charité Berlin mit JOURNAL ONKOLOGIE.

Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE: Herr Dr. Bahra, was sind die aktuellen Standards beim Pankreaskopfkarzinom und beim Pankreaskorpus-/schwanzkarzinom?

Bahra: Standard heutzutage beim Pankreaskopfkarzinom ist die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion und nicht mehr die Whipple´sche Operation, die auch eine zwei Drittel Magenresektion impliziert. Magenerhaltend zu operieren bedeutet zum einen mehr Lebensqualität für die Patienten und zum anderen zeigen multizentrische Daten aus den Niederlanden, dass die klassische Kausch-Whipple Operation beim Pankreaskopfkarzinom aus onkologischer Sicht keinen Vorteil bringt.

Ebenfalls Standard ist eine lokale Lymphadenektomie. Eine extendierte Lymphadenektomie distanter Lymphknoten entlang der Aorta bis in die Beckengefäßachse bringt keinen onkologischen Vorteil und kann u.U durch die Zerstörung von Nervenplexus zu schweren postoperativen Diarrhoen führen.

Die Rekonstruktion bei der Bauchspeichelkopfresektion ist über zwei verschiedene Wege möglich - über eine Pankreatojejunostomie oder über eine Pankreatogastrostomie.

Beim Pankreaskorpus- und Pankreasschwanzkarzinom ist die Pankreaslinksresektion mit Resektion der Milz Standard. Ein ungelöstes Problem ist die Entwicklung einer Pankreasfistel nach Linksresektion mit einer Inzidenz von etwa 20%. Dabei tritt Bauchspeicheldrüsensekret aus der Resektionsfläche in die ehemalige Pankreas-/Milzloge. Schlimmstenfalls kann es dabei konsekutiv zu schweren Blutungen von Visceralarterien kommen.

Das Problem einer langwierigen chirurgischen Therapie einer Pankreasfistel ist, dass die Patienten länger im Krankenhaus bleiben müssen, und dann nicht zeitnah einer adjuvanten Chemotherapie zugeführt werden können, die gemäß S3-Leitlinie innerhalb von 6 Wochen nach Operation eingeleitet werden soll. Wir konnten retrospektiv an unserem Patientenkollektiv nachweisen, dass höhergradige postoperative Komplikationen ein unabhängiger negativer Prognosefaktor für das Erreichen eines Langzeitüberlebens sind (1). Patienten mit postoperativ höheren Komplikationen hatten mit 12,4 Monaten ein signifikant verkürztes Überleben im Vergleich zu Patienten ohne post-operative Komplikationen, die im Median 16,5 Monate lebten. Der Chirurg ist also dahingehend gefordert, dass möglichst keine Komplikationen auftreten und der Patient somit zeitnah eine adjuvante Chemotherapie erhalten kann.

JOURNAL ONKOLOGIE: Welche innovativen Ansätze gab es in den letzten Jahren in der Pankreaskarzinomchirurgie?

Bahra: Beim Pankreaskorpuskarzinom besteht häufig eine Infiltration des Truncus coeliacus. Eine Resektion des Truncus coeliacus ist aber per se nicht möglich, da dabei die Leberarterie und damit die Blutzufuhr zur Leber verloren geht.

Eine solche Resektion kann aber nach vorheriger radiologisch-interventioneller Embolisation des Truncus coeliacus ermöglicht werden (2, 3). Danach bilden sich Umgehungskreisläufe, über die die Leber mit arteriellem Blut versorgt wird. Diese Kollateralen bilden sich nach 8-10 Tagen aus. Bei der anschließenden Operation kann dann der Pankreaskorpus/Schwanz inklusive des Truncus coeliacus entfernt werden. Diese "modifizierte Appleby-Operation" kann aber nur durchgeführt werden, wenn der Tumor nicht die Arteria mesenterica superior infiltriert hat, da diese die "große Umgehungsstraße" darstellt.

Unser Ziel ist die R0- bzw. R1-Resektion. Ein Tumordebulking, von dem die Patienten keinen erkennbaren onkologischen Vorteil haben, ist bei einer solch extendierten Operation, die eine hohe Komplikationsrate aufweist und sicher auch umstritten ist, nicht gerechtfertigt. Gerechtfertigt ist sie als therapeutischer Versuch bei jungen, klinisch sonst gesunden Patienten mit Chance auf eine R0- bzw. R1-Resektion. Wir führen diese Operation in unserem Zentrum 3-4 mal pro Jahr durch. Eine solche Operation könnte sicher häufiger durchgeführt werden, doch sehr häufig werden diese Patienten gerade außerhalb von Zentren primär als inoperabel klassifiziert.

JOURNAL ONKOLOGIE: Damit sind wir beim Thema Zentrumschirurgie.

Bahra: Eine Zentrumschirurgie beim Pankreaskarzinom ist selbstredend. Das Problem ist nur, wie definiert sich ein Zentrum. Auch viele kleinere Krankenhäuser zertifizieren sich jetzt als Tumorzentrum. Es ist aber Fakt, dass gerade Zentren die geringsten Komplikationsraten aufweisen, wie große Untersuchungen in den USA klar zeigen konnten. Ich würde sagen, dass die Pankreaskarzinomchirurgie an einem Haus der Maximalversorgung bzw. Universitätskrankenhaus durchgeführt werden sollte.

JOURNAL ONKOLOGIE: Sie sagten, dass eine R0- bzw. R1-Resektion angestrebt wird. Wie oft kann eine R0-Resektion beim Pankreaskarzinom erreicht werden?

Bahra: Nach den UICC-Kriterien besteht eine R0-Resektion bei tumorfreiem Absetzungsrand am Ductus hepaticus, an der Pankreasresektionsfläche sowie des retroperitonealen Präparatrandes. Die Daten von Frau Esposito zeigen sehr schön, dass je nach Standardisierungsgrad der pathologischen Aufarbeitung, der R-Status variiert.

Dabei konnte gezeigt werden, dass sich der Anteil der R1-resezierten Patienten nach standardisiertem Protokoll auf 76% erhöhte (4).

Hinsichtlich der R1-Situation ist es wichtig zu wissen, dass in der adjuvanten Situation in der multivariaten Analyse der T- und N-Status die prognostische Faktoren sind und nicht der R0- oder R1-Status. Das zeigen die Daten aus Berlin ganz deutlich (5). In der adjuvanten Situation scheinen sich R0 und R1 zu nivellieren. Problematisch ist R2. Bei einer nicht risikolosen, ausgedehnten Oberbauchoperation ist ein Tumordebulking, welches quo ad vitam keinen Vorteil bringt, sicherlich nur individuell sinnvoll.

JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Erfahrungen konnten Sie mit der palliativen Resektion sammeln?

Bahra: Für eine palliative Resektion kommen Patienten in Frage mit Oligometastasierung in die Leber oder "boarderline-resektable" Patienten ohne Fernmetastasen, bei denen eine lokale Symptomatik besteht - also Verschlussikterus, Magenausgangsstenose, Schmerzen - und die einen ausgeprägten Operationswunsch haben. Wir haben retrospektiv die Daten einer Palliativstudie analysiert und es zeichnet sich ein Überlebensvorteil ab für die Patienten mit R0/M1-Situation (Lebermetastase aber R0 reseziert) und für Patienten mit R2/M0-Situation (Tumordebulking, keine Metastasierung). Für die Patientengruppe R1/M1 und R2/M1 ist dabei kein Vorteil zu sehen. Diese Patienten sollten auf keinen Fall palliativ intendiert reseziert werden.

Für solche individuellen Indikationen bräuchte man nutzbare Prognosemarker. Ein interessanter Prognosemarker ist dabei sicherlich der DNA-Gehalt in Tumorzellen, der sog. DNA-Index (6). Wir konnten zeigen, dass Patienten mit einem hohen DNA-Index ein deutlich schlechteres Überleben haben, als Patienten mit einem niedrigen DNA-Index. Wir untersuchen zur Zeit das CONKO-001-Kollektiv, um Hochrisikopatienten mit dem DNA-Index identifizieren zu können.

JOURNAL ONKOLOGIE: Wie gut lässt sich eine Resektabilität einschätzen?

Bahra: Goldstandard in der präoperativen Diagnostik ist das 3-Phasen-CT (7). Ein metastasierter Tumor wird nicht operiert, sondern rein palliativ behandelt. Bei einer fraglichen Peritonealkarzinose sollte daher eine präoperative Laparoskopie durchgeführt werden.

Wichtig ist die Beurteilung hinsichtlich der lokalen Resektabilität. In vielen Fällen sieht der Radiologe oder Chirurg im CT sofort, wenn der Tumor nicht mehr operabel ist, z.B. wenn Gefäße im CT eindeutig infiltriert sind. In den S3-Leitlinien ist der Begriff "boarderline resektabel" definiert. Boarderline resektabel heißt, dass keine Fernmetastasen vorliegen und dass man in der Schnittbildgebung nicht sagen kann, ob der Tumor lokal resektabel ist. Ein Problem dabei ist die sog. desmoplastische Begleitreaktion. Diese desmoplastische Begleitreaktion kann man vom eigentlichen Tumorgewebe im CT häufig nicht unterscheiden. Wenn also nur Bindegewebe und nicht Tumorgewebe das Gefäß ummauert, kann das Gefäß ohne weiteres herauspräpariert werden.

JOURNAL ONKOLOGIE: Wie ist das Vorgehen bei grenzwertig resektablen Pankreaskarzinomen?

Bahra: Bei einem boarderline resektablen Pankreaskarzinom kann niemand mit Gewissheit sagen, ob der Tumor schlussendlich resektabel ist. Im Falle eine fraglichen Infiltration bzw. Ummauerung der Gefäße muss also dann in einem Zentrum eine explorative Laparotomie durchgeführt werden. Nur so kann man dem Patienten die Chance auf eine kurativ intendierte Operation geben.

JOURNAL ONKOLOGIE: Gibt es neue Resektionstechniken beim Pankreaskarzinom?

Bahra: Liegt eine Gefäßinfiltration vor, sollte die Pfortaderresektion heutzutage kein Operationshindernis mehr sein. Die Technik ist anspruchsvoll, sollte aber in einem hepato-biliären Zentrum Standard sein.

Im Rahmen der chirurgischen Therapie des zentralen Gallengangskarzinoms ist das Konzept der radikalen Hilusresektion enstanden. Dabei geht es um die radikale Entfernung der Strukturen im Bereich der Gallengangsgabel inklusive der Pfortader. Dieser radikale Eingriff kann das Überleben dieser Patienten verglichen mit Patienten bei denen nur die Gallengangsgabel reseziert wird, deutlich verbessern (8).

Daten aus der Gruppe um Olivier Turrini aus Marseille deuten nun darauf hin, dass eine radikale Resektion des Leberhilus auch bei der chirurgischen Therapie des Pankreaskarzinoms eine Rolle zu spielen scheint (9), Die Gruppe hat retrospektiv ihr Patientenkollektiv nach Pfortaderresektion untersucht. Patienten, die bei der Resektion eine tumoröse Infiltration in die Pfortader hatten, zeigen ein reduziertes Überleben verglichen mit Patienten ohne Pfortaderinfiltration. Es wurden dann die Patienten, bei denen eine Pfortaderresektion durchgeführt wurde ohne dass sich histopathologisch eine Tumorinfiltration fand, mit den Patienten verglichen, bei denen eine Standard Pankreaskopfresektion ohne Resektion der Pfortader durchgeführt wurde - also Patienten, bei denen es keinen Hinweis auf eine Pfortaderinfiltration gab. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten von einer Pfortaderresektion profitieren, auch wenn keine Tumor-
infiltration vorliegt. Der Unterschied im Überleben war signifikant (p=0,04). Die Gruppe mit Pfortaderresektion lebte im Median 42 Monate, die Gruppe ohne Pfortaderresektion (also nur mit Standard-Pankreaskopfresektion) 22 Monate. Das 3-Jahresüberleben lag in der Gruppe mit Pfortaderresektion bei 60%, in der Gruppe ohne Pfortaderresektion bei 30%.

Dieser Ansatz einer obligaten Pfort-aderresektion bei Pankreaskopfkarzinom ist sehr interessant und sollte unbedingt prospektiv untersucht werden.

JOURNAL ONKOLOGIE: Ist die neoadjuvante Therapie zum Downsizing auch eine Option beim Pankreaskarzinom?

Bahra: Eine neoadjuvante Strahlentherapie, Strahlenchemotherapie oder Chemotherapie sollte derzeit bei Patienten - mit als resektabel eingeschätztem Pankreaskarzinom - außerhalb von Studien nicht durchgeführt werden. Es gibt aber eine interessante retrospektive Studie von Hosein et al. (10), in der mit neoadjuvant FOLFIRINOX eine R0-Resektionsrate bis zu 40% bei primär als "local advanced", d.h. als unresektabel klassifizierten Karzinomen erzielt werden konnte. Es handelte sich zwar um eine kleinere Patientengruppe, aber nichtsdestotrotz bietet die neoadjuvante Therapie einen Ansatz, die die lokale Situation so verändert, dass Patienten resektabel werden.

In der randomisierten Phase-III-Studie CONKO-007, wird beim lokal begrenzten Pankreaskarzinom Radiochemotherapie vs. alleinige Chemotherapie nach Induktionschemotherapie untersucht.

Bezüglich der boarderline resektablen Pankreaskarzinome ist noch anzumerken, dass es sicherlich Patient gibt, die extern als nicht resektabel eingestuft werden und sich somit für eine neoadjuvante Therapie qualifizieren, in einem Schwerpunktzentrum aber primär operiert werden würden.

Vielen Dank für das Gespräch!



Priv.-Doz. Dr. med. Marcus Bahra
Oberarzt

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum (CVK)

Augustenburger Platz 1
13353 Berlin

Tel.: 03045/065 2473
E-Mail: marcus.bahra@charite.de



Literaturhinweise:
(1) Kamphues C, Bova R, Schricke D et al. Postoperative complications deteriorate long-term outcome in pancreatic cancer patients. Ann Surg Oncol. 2012; 19(3):856-63.
(2) Hirano S, Kondo S, Hara T et al. Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for locally advanced pancreatic body cancer: long-term results. Ann Surg 2007; 246(1):46-51.
(3) Denecke T, Andreou A, Podrabsky P et al. Distal pancreatectomy with en bloc resection of the celiac trunk for extended pancreatic tumor disease: an interdisciplinary approach. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34(5):1058-64.
(4) Esposito I, Kleeff J, Bergmann Fet al. Most pancreatic cancer resections are R1 resections. Ann Surg Oncol 2008; 15(6):1651-60.
(5) Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus Aet al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer: the CONKO-001 randomized trial. JAMA 2013; 310(14):1473-81. doi: 10.1001/jama.2013.279201.
(6) Kamphues C, Al-Abadi H, Dürr A et al. DNA index as a strong prognostic factor in patients with adenocarcinoma of the pancreatic head: results of a 5-year prospective study. Pancreas 2013; 42(5):807-12.
(7) Denecke T, Grieser C, Neuhaus P, Bahra M. Radiologic resectability assessment in pancreatic cancer. Rofo 2014; 186(1):23-9. doi: 10.1055/s-0033-1350190. Epub 2013 Sep.
(8) Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1999; 230(6):808-18; discussion 819.
(9) Turrini O, Ewald J, Barbier L et al. Should the portal vein be routinely resected during pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma? Ann Surg 2013; 257(4):726-30.
(10) Hosein PJ, Macintyre J, Kawamura C et al. A retrospective study of neoadjuvant FOLFIRINOX in unresectable or borderline-resectable locally advanced pancreatic adenocarcinoma. BMC Cancer 2012; 12:199.

Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
STICHWÖRTER:
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
CML
CUP
NET
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs