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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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29. September 2014

Chirurgische Aspekte bei Kopf-Hals-Tumoren

A. Dietz, HNO-Universitätsklinik Leipzig.

Der folgende Artikel gibt einen Überblick über die heutige Sicht der chirurgischen Therapie von Plattenepithelkarzinomen des Kopf-Hals-Bereichs. Die prinzipielle Einschätzung der Möglichkeit zur Residualtumor-freien (R0)-Resektion steht bei der primären Therapieentscheidung im Vordergrund. Davon hängt die Entscheidung zur primär-chirurgischen Therapie ab, die bei bestehender R0-Resektabilität in der Regel die initiale Therapie der Wahl sein sollte. Auch wenn die initiale operative Therapie hohe Bedeutung hat (bei ca. 80% der Therapieentscheidungen), sollte von Anfang an ein Gesamtkonzept für die Primärtherapie feststehen. Hierbei fließen in Abhängigkeit von histopathologisch definierten Risikofaktoren Möglichkeiten der postoperativ-adjuvanten Therapie und, im Falle ablativer Chirurgie, alternative nicht-chirurgische Verfahren ein.

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Die aktuell abzuwägende primäre Therapie (Abb. 1) unterzieht sich den nachfolgend zusammengefassten Leitsätzen (1):

- Im Falle einer gegebenen funktionellen Operabilität ist prinzipiell primär-chirurgischen Verfahren der Vorzug einzuräumen.
- In Risikosituationen ist eine postoperative adjuvante Bestrahlung bzw. Radio-
chemotherapie durchzuführen.
- Die platinbasierte simultane Radiochemotherapie als Primärtherapie ist bei nicht sinnvoll operablen, fortgeschrittenen Tumoren als Standard etabliert. Im Falle einer Platinunverträglichkeit kann alternativ eine "Bioradiotherapie" mit Cetuximab durchgeführt werden.
- Im Falle der Notwendigkeit einer ablativen Chirurgie (wie beispielsweise Komplettentfernung des Kehlkopfs) können alternative nicht-chirurgische Verfahren zur Anwendung kommen. Hierbei konkurrieren derzeit Induktionschemotherapien, gefolgt von definitiver Strahlentherapie mit der simultanen platinbasierten Radiochemotherapie. Aufgrund erheblicher Spättoxizitäten (Spätdysphagie) sind organerhaltende Therapieansätze bei operablen Kopf-Hals-Tumoren umstritten und Gegenstand klinischer Studien.
 

Abb. 1: Prinzipielle Therapiepfade für Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereichs.
 

"Resektabilität" als zentrales Kriterium der Therapieentscheidung

Prinzipiell wird im Rahmen des Metastasenstagings, einer umfangreichen Endoskopie (Panendoskopie) und Bildgebung (CT, ggf. MRT) die Resektabilität geprüft und dann eine abgewogene Einteilung in die verschiedenen Therapiekonzepte vorgenommen. Trotz aller Fortschritte in der Genauigkeit der Bildgebung ist für die Einschätzung der Resektabilität die Expertise und Einschätzung des jeweiligen Operateurs maßgeblich und unterliegt somit subjektiven Einflussfaktoren. Generell ist die technisch mögliche Resektabilität nicht gleichzusetzen mit sinnvoller Resektabilität, die sich nach funktionellen, lokoregionären tumorspezifischen (N-Status) Faktoren, vorhandenen Komorbiditäten und Präferenzen des Patienten selbst richtet. Auf Basis einer stabilen Datenlage ist heute klar, dass zum Erreichen eines kurativen Therapieziels eine R0-Resektion angestrebt werden muss. Wird dies bei der ersten Operation nicht erreicht, sollte wenn möglich nachreseziert werden. In einer wichtigen Arbeit von Kwok et al. aus Regensburg (2) konnte an einem Kollektiv von 417 Patienten mit Mundhöhlen-, Oro- und Hypopharynxkarzinomen gezeigt werden, dass eine mittels unmittelbarer Nachresektion erreichte sekundäre R0-Situation nach primärem R1-Status keinen Nachteil für das Gesamtüberleben im Vergleich zu einem primär erzielten R0-Status ergibt.

Definitionsgemäß wird R1 klassifiziert, wenn am Schnittrand Karzinominfiltrate oder wandadhärente Tumorzellverbände in Lymph- oder Blutgefäßen nachgewiesen werden. Eine R0-Resektion liegt vor, wenn am Schnittrand keine Tumorzellen zu sehen sind, ungeachtet des Abstands der Tumorzellen zum Resektionsrand. Unter Umständen können Tumorzellnester nur durch einzelne Bindegewebslamellen vom Resektionsrand getrennt sein, sodass der Abstand weniger als 0,1 cm beträgt. Auch Tumorverbände ohne Wandadhäsion in Lymph- oder Blutgefäßen am Resektionsrand werden als R0 definiert (3). Der adäquate Sicherheitsabstand bei Resektionen im Larynx/Hypopharynx wird nach wie vor kontrovers diskutiert (4-6). Für Hypopharynxkarzinome, supraglottische Karzinome und fortgeschrittene Glottiskarzinome wird ein Sicherheitsabstand von mindestens 0,5 cm gefordert, um die makroskopisch nicht sichtbaren submukösen Tumorausläufer zu entfernen (5). Manche Autoren halten bei kleinen Glottiskarzinomen (auf Stimmlippe begrenzt) einen Sicherheitsabstand von weniger als 0,5 cm für ausreichend (7). Unterschiedliche Studien (8) belegen eine geringere lokale Rezidivrate und ein längeres Überleben bei einem Sicherheitsabstand von mehr als 0,5 cm. Patienten mit R0-Resektionen mit einem Sicherheitsabstand von weniger als 0,5 cm hatten eine Prognose vergleichbar der von Patienten mit R1-Resektionen. Bei kompletter lokaler Tumorentfernung, aber belassenen Fernmetastasen, wird R2 klassifiziert. R1(is) beschreibt eine hochgradige intraepitheliale Neoplasie (SIN 3; squamöse intraepitheliale Neoplasie Typ 3) (alter Begriff: Carcinoma in situ) am Resektionsrand. Auf Besonderheiten und Probleme der Anwendung der R-Klassifikation wurde kürzlich hingewiesen (9).

Generell sollten nach Auffassung führender Pathologen heute die Resektionsränder mit einem Tumorabstand in "mm" angeben werden. Hierbei gelten Resektionsränder < 5 mm (R0 < 5 mm) als "intermediate risk"-Situation und nehmen damit ebenso wie der N-Status Einfluss auf das zu wählende adjuvante Konzept (Radio- bzw. Radiochemotherapie). Histologisch nachgewiesene Karzinominvasion in Lymphgefäßen, Blutgefäßen oder Perineuralscheiden (L1, V1 und Pn1) sind nicht gleichzusetzen mit dem Vorliegen von lymphogenen oder hämatogenen Metastasen (3). Die Rezidivrate ist allerdings erhöht und die Überlebensrate vermindert. Umgekehrt können aber Lymphknoten- oder Fernmetastasen vorliegen, ohne dass Tumorzellverbände innerhalb von Lymph- oder Blutgefäßen zu erkennen sind. Auch diese Faktoren sind essentielle Wegweiser für ein postoperatives adjuvantes Konzept.

Chirurgische Verfahren in der Kopf-Hals-Onkologie

In der Kopf-Hals-Onkologie werden folgende chirurgische Verfahren gemäß ihrem Zugang bzw. Umfang unterschieden:

- Transnasal endoskopische Verfahren
- Transoral: Transorale Laser Mikrochirurgie (TLM), "Transoral Robotic Surgery" (TORS; Transorale Roboter Chirurgie) (Abb. 2)
- Offene Verfahren, die sich über den jeweiligen Hautschnitt und Zugangsweg definieren
- Rekonstruktive plastische Verfahren
- Ablative Verfahren
- Organerhaltende Verfahren.
 

Abb. 2: Transoral Robotic Surgery (TORS): links: Retraktor zur Mundöffnung für TORS; rechts: Da Vinci Telemanipulator im Einsatz (zusätzlicher Assistent unmittelbar am Operationsgeschehen mit Sauger).
 

Offene Verfahren haben gegenüber den transnasalen bzw. transoralen Verfahren prinzipiell den Nachteil der Zugangsmorbidität. Neben der sichtbaren Hautnarbe im Kopf- und Halsbereich müssen unbeteiligte Gewebeformationen tangiert werden, um an den relevanten Zielort zu gelangen. In der modernen Kopf-Hals-Chirurgie sind diese Verfahren jedoch nicht als konkurrierend, sondern als ergänzend zu betrachten. Transorale Vorgehensweisen werden durch die Größe und Erreichbarkeit des jeweiligen Tumors begrenzt. In der Regel werden trans-orale bzw. transnasale Vorgehensweisen nicht durch rekonstruktive Verfahren ergänzt. Heutige Rekonstruktionen konzentrieren sich auf überwiegend freien Gewebetransfer durch mikrovaskulär anastomosierte freie Lappen, die überwiegend aus Unterarm, Unter- oder Oberschenkel entnommen werden. Die heutige Lappenchirurgie ermöglicht sehr elegante Rekonstruktionsverfahren, die eine konsequente Einhaltung der oben genannten Resektionskriterien mit guten funktionellen und ästhetischen Ergebnissen auch bei großen Tumoren ermöglichen. Diese Verfahren sind seit vielen Jahren gängige und bewährte Praxis in etablierten Kopf-Hals-Zentren und stellen das Hauptarbeitsfeld des Kopf-Hals-Chirurgen dar.

Insbesondere die transoralen chirurgischen Verfahren sind derzeit auf dem Vormarsch und bieten enorme Vorteile bei begrenzter Tumorausdehnung wegen der deutlich geringeren Zugangsmorbidität, ohne die o.g. Resektionskriterien verlassen zu müssen. Die TORS bietet einen sehr guten Zugang zum Zungengrund und ermöglicht eine "en block"-Resektion (Zulassung in USA für T1-, T2-Oropharynxkarzinome).

Allerdings ist das Verfahren noch sehr teuer und damit in Deutschland nicht verbreitet. Als Nachteile haben sich die Probleme nach überzogener Mundöffnung mittels spezieller Retraktoren und die fehlende Haptik des Operateurs erwiesen.

In Deutschland ist die TLM mittels CO2-Laser sehr verbreitet. Dieses transorale Verfahren hat sich insbesondere in der Chirurgie des Larynx und Hypopharynx bewährt. Beide Regionen sind funktionell hoch bedeutsam für das Schlucken und Sprechen und stellen aus diesen Gründen enorme Ansprüche an den Operateur, der angehalten ist, möglichst die Funktionalität zu erhalten. Hierzu bietet die TLM durch sehr präzises Arbeiten mit einem fokussierten Laserstrahl (< 0,25 mm) und nahezu stufenloser Energieauswahl in geübter Hand unter dem Operationsmikroskop enorme Möglichkeiten. Heute wird die TLM für das glottische und supraglottische T1-3 Larynxkarzinom, T1-2 Hypopharynxkarzinom und T1-3 Oropharynxkarzinom empfohlen (vorbehaltlich einzelner, mittels TLM nicht sinnvoll resektabler T3-Karzinome) (10-12) (Abb. 3). Gegenüber der TORS hat die TLM den Nachteil der rein orthograden Arbeitsweise und der fehlenden Beidhändigkeit.
 

Abb. 3: Operationssitus nach Trans-oraler Laser Mikrochirurgie (TLM) eines T2-Hypopharynxkarzinoms.
Blick mittels Operationsmikroskop auf die Resektions-
wunde des rechten Hypopharynx bei intakten Stimm- und Taschenbändern und Metallmantel-geschütztem Lasertubus.

 

Beide Verfahren, TORS und TLM, erfreuen sich sehr guter funktioneller Ergebnisse, da zugangsbedingt die wichtigen Schluckstrukturen (Pharynxkonstriktoren etc.) geschont werden können.

Grenzen der sinnvollen Resektion werden auch heute bei der Notwendigkeit der kompletten Zungenentfernung gesehen. Aus funktionellen Überlegungen geben viele interdisziplinäre Behandlungsteams einer primären Radiochemotherapie den Vorzug. Ebenso bei der ablativen Chirurgie des Kehlkopfes gibt es die Alternative der multimodalen Therapie, wobei neuere Studienansätze der Induktionschemotherapie und damit Möglichkeit der Response-Evaluation den Vorzug geben. Die in Deutschland durchgeführte und im vergangenen Jahr abgeschlossene multizentrische DeLOS-II-Studie (13) konnte zeigen, dass durch eine Kurzinduktionschemotherapie bereits gute Hinweise auf das Therapieansprechen gesehen werden konnten. Wählte man als Ansprechindikator die endoskopisch erfasste Tumorreduktion, konnte man in der DeLOS-II-Studie in 94% der Fälle bei gutem initialen Therapieansprechen auf die Kurzinduktion schließlich auch ein gutes Ansprechen auf die gesamte Chemo- und Strahlentherapie vorhersagen (13). Dieses neue Selektionsinstrument ermöglicht es Patienten wie Therapeuten, bei mangelndem Ansprechen früh zu operieren, ohne die Komplikationen einer Salvage-Chirurgie nach erfolgter Radiochemotherapie in Kauf nehmen zu müssen. In der DeLOS-II-Studie konnten ca. 30% der Patienten mangels Therapieansprechens frühzeitig und damit sicher operiert werden. Diese Ergebnisse wurden im Rahmen einer Highlight-Postersession auf dem ASCO 2014 sehr positiv diskutiert.

HPV-Status und transorale Resektionsverfahren

Die zurückliegenden Jahre sind in der Kopf-Hals-Onkologie von einer Reihe neuer Studiendaten geprägt, die verdeutlichen, dass die Weiterentwicklung von Konzepten wie Induktionschemotherapie, Einsatz neuer Medikamente und die Suche nach molekularen Targets in der genaueren Betrachtung erhebliche Widersprüche aufzeigten. Die Anzahl ungelöster Fragen, wie z.B. eine mögliche Therapiemodifikation für humane Papillomaviren (HPV)-assoziierte Plattenepithelkarzinome hat eher zugenommen. Das Plattenepithelkarzinom im Kopf-Hals-Bereich ist einer der heterogensten, aggressivsten und unberechenbarsten Tumoren, die wir kennen. HPV16 scheint diese Entität zu diversifizieren. Insbesondere neuere Daten aus den USA bestätigen im Gegensatz zu europäischen Beobachtungen diese Sichtweise eines genetisch und molekularbiologisch eigenen HPV16-assoziierten Tumortyps.

Interessanterweise führt die HPV-getriggerte Unterscheidung zu Risikobetrachtungen, die auch aus strahlentherapeutischer Sicht die Option einer monomodalen chirurgischen transoralen Primärtherapie beim Oropharynxkarzinom als probate Therapieform rehabilitieren. Die aktuell in den USA hochgelobte TORS mit dem Da Vinci Telemanipulator (Abb. 2) hat eine geradezu euphorische Diskussion zur minimal-invasiven Chirurgie von resektablen Oropharynxkarzinomen ausgelöst und namenhafte Radioonkologen wie Harry Quon (John Hopkins, Baltimore; (14)) und David Brizel (Duke University, Durham) setzen sich unter dem Eindruck erheblicher Spättoxizität nach primärer platinbasierter Radiochemotherapie dafür ein, in Verbindung mit TORS schonendere adjuvante Strahlentherapiekonzepte zu entwickeln. Unter Förderung durch das National Institute of Health (NIH) werden aktuell Studien zur TORS, aber auch zur TLM auf den Weg gebracht, die den Stellenwert dieser Chirurgie im Spiegel der HPV-Assoziation untersuchen sollen. Diese Entwicklung ist insofern bemerkenswert, da im Rahmen dieser Diskussion primäre chirurgische Konzepte unter Berücksichtigung der Lebensqualität und Spätfunktionalität insbesondere in den USA neu bewertet werden. Aus europäischer und insbesondere deutscher Sicht erscheint dieser Aspekt weniger beeindruckend, da primär radiochemotherapeutische Konzepte bei resektablen Tumoren hierzulande nie einen relevanten Stellenwert in der klinischen Praxis erlangt haben. Die einzige Ausnahme stellen Organerhaltprogramme als Alternative zur Laryngektomie dar, die auch in Deutschland im Rahmen von Studien untersucht werden. Eine Anwendung außerhalb von Studien wird nicht empfohlen. Auch die US-Euphorie gegenüber TORS, deren erhebliche Kosten im deutschen DRG-System bei weitem nicht gedeckt sind, erscheint in dem TLM-geprägten Deutschland nur schwer verständlich und sollte daher differenziert eingeordnet werden. Dennoch, auch bei Skepsis gegenüber der TORS, muss anerkannt werden, dass wir es mit einem signifikanten technischen Fortschritt zu tun haben, und die hierdurch ausgelöste Diskussion den HNO-Chirurgen insbesondere in den USA wieder auf Augenhöhe mit den kompetitiv aufgestellten und mit Studiendaten für die Überlegenheit kombinierter Radiochemotherapie argumentierenden Radioonkologen gebracht hat.

Welche Therapie die beste für HPV16-assoziierte Oropharynxkarzinome ist, kann derzeit nicht festgelegt werden, insbesondere nicht unter Verweis auf die p16-abhängigen besseren Überlebensdaten nach Radiochemotherapie in der RTOG 0129-Studie. Bruce Haughey und Kollegen (15) publizierten eine retrospektive Analyse von 204 Patienten (3 Zentren) mit Stadium III- und IV-Oropharynxarzinomen, die konsequent primär transoral CO2-Laser-reseziert wurden. In dieser Betrachtung, die im Übrigen die einzige weltweit multizentrische Analyse von TLM-Daten an Oropharynxkarzinomen ist, konnte - vergleichbar der RTOG 0129-Studie - auch für ein primär-chirurgisches Vorgehen ein hoch signifikanter Überlebensvorteil der p16-positiven Patienten gesehen werden, sodass man wahrscheinlich davon ausgehen darf, dass HPV-assoziierte lokalisierte Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinome eine insgesamt bessere Prognose aufweisen, unabhängig vom angewendeten Therapieverfahren (Abb. 4).
 

Abb. 4: Überleben nach primärer laserchirurgischer Resektion eines Kollektivs von 204 Patienten mit Oropharynxkarzinom in Abhängigkeit des p16-Status (15).
 

Neck dissection und Stellenwert der extrakapsulären Tumorausbreitung für die adjuvante Therapie

Die primäre chirurgische Therapie schließt die Resektion des Primärtumors, ggf. die plastische Rekonstruktion des resultierenden Gewebedefektes und die ein- oder beidseitige radikale Resektion zervikaler Lymphknoten (Neck dissection) ein. Moderne Sichtweisen empfehlen bei fraglichem Lymphknotenbefall zunehmend Konzepte der selektiven, also limitierten Neck dissection. Die Neck dissection hat kurativen Charakter und dient gleichzeitig der Evaluation der genauen Tumorausdehnung und einer möglichen extrakapsulären Tumorausbreitung (extracapsulary spread; ECS) im Falle lokoregionärer Lymphknotenmetastasen. Wird ein ECS nachgewiesen, dient dies nach aktueller Studienlage als gesicherte Indikation für eine postoperative kombinierte Radiochemotherapie, der Maximalvariante einer adjuvanten Therapie. Da dem Kriterium eine wegweisende Bedeutung für die Therapiesteuerung zukommt, stellt sich die Frage der Testvalidität. Van den Brekel und Kollegen aus Amsterdam haben einer Gruppe von 10 Pathologen unabhängig voneinander 41 Tumor-positive Halslymphknoten zur Beurteilung vorgelegt. Die Übereinstimmung der Befunde war sehr schlecht (Kappa value 0,14-0,75), sodass man einigermaßen entsetzt sein darf, auf welch wackeligem Boden wir aktuell die Entscheidung über eine im Vergleich zu alleiniger Radiotherapie erheblich toxischer wirkenden additiven Chemotherapie stellen. Die Diagnostik des therapeutisch hoch relevanten ECS muss daher international spezifiziert und klaren diagnostischen Kriterien unterzogen werden (16).

In einer bemerkenswerten Studie der Gruppe von Bruce Haughey (17) konnte anhand eines Kollektivs von 210 Patienten mit p16-positiven Oropharynxkarzinomen (TLM-operiert) dargestellt werden, dass auch bei vorliegendem ECS kein Unterschied des Krankheits-assoziierten Überlebens im Vergleich zwischen adjuvanter alleiniger Bestrahlung und simultaner Radiochemotherapie gesehen wurde. Da kein Vorteil verzeichnet wurde, empfehlen die Autoren die Deeskalation der adjuvanten Therapie mit bewusstem Weglassen der Chemotherapie. Dieser Ansatz bedarf allerdings der prospektiven Überprüfung in einer kontrollierten Studie, die aktuell in den USA angelaufen ist (ADEPT-Studie).

Aktuelle Empfehlungen für die postoperative adjuvante Therapie

Die gesicherte Indikation zur postoperativen, adjuvanten alleinigen Radiatio besteht bei einem Nebenrisikofaktor. Die Indikation zur postoperativen Radiochemotherapie bei mindestens zwei Nebenrisikofaktoren (nicht in prospektiven Studien gesichert) oder einem Hauptrisikofaktor (Level I Evidenz) (Tab. 1).
 

Tab. 1: Haupt- und Nebenrisikofaktoren zur Entscheidung für eine alleinige postoperative Radiatio oder eine postoperative Radiochemotherapie (1).
 

Einschränkend ist bei der Betrachtung des ECS zu bemerken, dass die oben beschriebene Unsicherheit und damit nicht vorhandene Standardisierung der genauen Definition des ECS mitunter die Entscheidungsfindung erschweren kann. Grenzfälle, wie beispielsweise N1-Situationen bei kleinem Primärtumor, aber vorhandenem ECS, sind daher im Tumorboard als Ausnahmefälle zu diskutieren. Beispielsweise kann eine kategorisch festgelegte Radiochemotherapie bei einem T1,2 TLM-chirurgisch R0-resezierten Larynx-/Hypopharynxkarzinom bei vorhandenem N1 (ECS+)-Status vermeidbaren Schaden durch Überbehandlung wegen dess erhöhten Risikos einer Spätdysphagie anrichten (18-19). Der Überlebensvorteil (maximales Sicherheitsbedürfnis) lässt sich gegenüber dem Spättoxizitätsrisiko (deutlich reduzierte Lebensqualität) individuell nur schwer abschätzen und bedarf einer differenzierten und manchmal individuellen Abwägung bzw. Entscheidungsfindung im interdisziplinären Tumorboard (trade off).

Salvage-Chirurgie im Rahmen primärer radiochemothera-peutischer Konzepte

Bei Residuen bzw. Rezidiven nach radiotherapeutischen Therapieverfahren ist prinzipiell die Möglichkeit der Salvage-Resektion zu prüfen. Durch den international steigenden Anteil primärer Radio- bzw. Radiochemotherapien kommt der Salvage-Chirurgie mittlerweile eine erhebliche Bedeutung zu. Generell wird empfohlen, mit dem Restaging nach primärer Radiochemotherapie bis 2 Monate nach Therapieabschluss zu warten, da in dieser Zeit von einer relevanten Abnahme der Tumorgröße auszugehen ist. Die Strahlen-induzierte Spättoxizität (Fibrose) setzt ab dem 3. Monat nach Therapieende ein und findet die volle Ausprägung nach ca. 12 Monaten. Ist die volle Spättoxizität erreicht, gestaltet sich die Salvage-Chirurgie sehr schwierig, da mit signifikant stärkeren Wundheilungsstörungen zu rechnen ist. Als Zeitfenster für eine Salvage-Chirurgie mit kalkulierbaren Risiken werden 1-4 Monate nach Abschluss der Primärtherapie angesehen (Abb. 5).

 

 
Abb. 5: Ideales Fenster für Salvage-Chirurgie nach erfolgter Radiochemotherapie. Das Restaging sollte ca. 2 Monate nach erfolgter Radiochemotherapie stattfinden.
 

Generell stellt ein Rezidiv per se einen negativen Prognosemarker dar. In Übereinstimmung mit einigen historischen Arbeiten bestimmen bei gegebener Resektabilität die T- und N-Kategorie sowie der R-Status die Prognose nach Salvage-Chirurgie. In einer Analyse von 264 Patienten aus Boston, USA, (Oropharynxkarzinome, 89,8% Stadien III und IV) nach primärer Radiatio bzw. Radiochemotherapie erlitten 77 Patienten Rezidive, von denen 37 einer Salvage-Resektion zugeführt wurden. Bei 36,4% der Rezidive traten Fernmetastasen (überwiegend Lunge) auf. 22,6% erlitten regionale Metastasen, 51,9% lokale Rezidive. Von den 37 geplanten Salvage-Kandidaten schieden schließlich weitere 5 Patienten wegen Nicht-Resektabilität aus und weitere 3 verweigerten die Chirurgie. Als "major complications" in Folge der Salvage-Chirurgie traten in einem Fall perioperativer Tod, in 2 Fällen Herzinfarkt und eine Fazialisparese auf. R1- bzw. R2-Situationen ergaben sich durch Infiltrationen der prävertebralen Faszie, der Arteria carotis, Pharynx, Larynx und angrenzenden Weichgewebe.

In 10 Fällen wurde eine perineurale Invasion beobachtet. Die Resektionen waren überwiegend ablativ, und die Rekonstruktionen wurden mittels M. pectoralis major Schwenklappen bzw. freien Muskellappen (Unterarm, M. vastus lateralis (ALT)) durchgeführt (20). Die folgende Abbildung aus der Publikation zeigt die Überlebenskurven in Abhängigkeit des Salvage-Resektionsstatus aus der o.g. Studie (Abb. 6).
 

Abb. 6: Überlebenskurven in Abhängigkeit des Salvage-Resektionsstatus. Nach (20).
 

Abb. 7 zeigt die aktuell veröffentlichten Daten zur Salvage-Chirurgie in der berühmten RTOG91-11-Studie zum multimodalen Larynxorganerhalt. Die Ergebnisse zeigen, dass die Non-Responder, die sich einer Laryngektomie unterziehen mussten, insgesamt deutlich schlechter als die Responder liefen (21).

Abb. 7: Überlebenskurve der Induktionsgruppe der RTOG91-11, unterschieden in "Laryngektomie im ersten Jahr" und "keine Laryngektomie" (p=0,03); die Betrachtung des gleichen Unterschieds im Simultanarm fiel vergleichbar aus (p=0,01). Fazit: Laryngektomie schützt nicht vor schlechterem Outcome bei Non-Respondern.
 

Diese Erkenntnis ist insofern wichtig, da bei organerhaltender Radiochemotherapie des fortgeschrittenen Larynxkarzinoms oft fälschlich geraten wird, dass bei Nicht-Ansprechen der Kehlkopf immer noch operativ entfernt werden kann. In der Literatur mehren sich aktuell die Hinweise, dass die prätherapeutische Operabilität nach einer Radiochemotherapie oft dermaßen eingeschränkt ist, dass eine Salvage-Chirurgie in vielen Fällen nicht mehr sinnvoll möglich ist. Aus diesen Gründen kommt der frühzeitigen Response-Evaluation, wie beispielsweise in der DeLOS-II-Studie gezeigt, eine hohe Bedeutung zu, da auf diesem Wege Non-Responder sehr früh ohne nennenswerte Vorschädigung durch eine komplett applizierte Radiochemotherapie mit der notwendigen Sicherheit operiert werden können.

Fazit

Die Primärtherapie von Plattenepithelkarzinomen des Kopf-Hals-Bereichs unterliegt aktuell, getriggert durch neue technische Entwicklungen, der Resektion, und die HPV16-assoziierten neuen prognostischen Daten beim Oropharynxkarzinom bedürfen einer generellen Überprüfung und Justierung. Aspekte der Spätfunktionalität nach Primärtherapie werden heute gleichbedeutend mit reinen Überlebenszahlen bewertet und haben damit neue strategische Vorzeichen gesetzt. Die aktuellen Konzepte propagieren vor diesem Hintergrund wieder vermehrt primäre chirurgische Konzepte, gefolgt von streng abgewogenen und in Weiterentwicklung befindlichen adjuvanten Therapieansätzen. Insbesondere im Bereich der adjuvanten Therapie lohnt es sich, jeden einzelnen Fall genau zu prüfen und im interdisziplinären Tumorboard unter Berücksichtigung zu erwartender Spättoxizitäten an der individuellen Indikationsstellung zu feilen. Lediglich bei nicht zu erwartender R0-Resektablilität ist die primäre platinbasierte simultane Radiochemotherapie als unumstrittener Standard indiziert.

 

 

 

Prof. Dr. med. Andreas Dietz

Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstraße 10-14
04103 Leipzig

E-Mail: andreas.dietz@medizin.uni-leipzig.de
http://hno.uniklinikum-leipzig.de/

 


Abstract

A. Dietz, HNO-Universitätsklinik Leipzig

In this article, the current major considerations for the primary surgical treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck region (HNSCC) are presented and discussed. The reader will be introduced to less detail of surgical techniques than to the operational conceptual background of currently recommended treatment concepts. The Europe 5-year-survival-rate of HNSCC is currently at 42%. Especially in the last 3 years, various guidelines have been established based on limited evidence for standardization of therapeutic concepts in HNSCC. If functional operability is possible. In Europe it is found predominantly that primary surgical approaches are preferred. Postoperative adjuvant therapy is standardized due to clear indications based on defined risk situations. Indications are related to assessment of surgical margins, cervical lymph node metastases and extracapsular tumor growth. Ablative surgical procedures are competitive with so-called organ preservation programs which are currently addressed in clinical trials since many open questions regarding late functional outcome are still under discussion.

Keywords: primary therapy head and neck tumors, adjuvant treatment, HPV16, TORS, TLM
 


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