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JOURNAL ONKOLOGIE
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Inhaltsverzeichnis
Erschienen am:
17.02.2010
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Editorial
 
News
Asymptomatisches follikuläres Lymphom: Rituximab vs. Beobachtung
Beim fortgeschrittenen, aber asymptomatischen follikulären Lymphom wird derzeit eine „Watch-and-wait“-Strategie verfolgt und erst beim Auftreten einer Progression oder von Symptomen eine aktive Therapie eingeleitet. Die Frage, ob der sofortige Beginn einer aktiven Immuntherapie mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab diesen Patienten nutzen kann, wurde in einer europäisch-australischen Studie [1] untersucht, in der Kirit Ardeshna, London, und Kollegen 462 Patienten mit asymptomatischem Lymphom in drei Arme randomisierten: Ein Drittel von ihnen wurde nur beobachtet, ein weiteres Drittel erhielt eine basale Behandlung mit vierwöchentlichen Rituximab-Infusionen, und der Rest zusätzlich dazu eine Erhaltungstherapie, d.h. über zwei Jahre alle zwei Monate eine Dosis des Antikörpers. Der zweite Arm wurde 2007 geschlossen, als in den ersten Studien ein Nutzen einer Rituximab-Erhaltungstherapie sichtbar wurde.
Myelom: Autolog-allogene Doppeltransplantation ohne Nutzen
In den 1990er Jahren wurde gezeigt, dass die Durchführung zweier aufeinanderfolgender autologer Stammzelltransplantationen bei Patienten mit Multiplem Myelom das Überleben der Patienten verlängert. Weil aber das Autotransplantat maligne Zellen enthalten kann, bleiben Rezidive und Progression weiterhin Probleme, auch wenn eine Erhaltungstherapie hinterher das progressionsfreie Überleben zusätzlich verlängern kann. Eine allogene Stammzelltransplantation reduziert, v.a. aufgrund des Graft-versus-Myelom-Effekts, das Progressionsrisiko, ist aber mit einem erheblichen Risiko für transplantationsbedingte Mortalität behaftet. Dieses Risiko kann durch nicht-myeloablative Konditionierungsregimes erheblich vermindert werden – von rund 50% auf 12%.
DKMS: Kein erhöhtes Risiko hämatologischer Malignome nach Stammzellspende
Die Knochenmarks- oder Stammzellspende für eine allogene Transplantation ist eine rein altruistische Aktivität vollkommen gesunder Menschen, und die Sicherheit der Spender hat deshalb einen besonders hohen Stellenwert. Obwohl die Stammzellspende allgemein als eine sehr sichere Prozedur angesehen wird, wird dem Langzeit-Follow-up heute in allen Spender-Datenbanken große Bedeutung beigemessen, um etwaige doch vorhandene Risiken weiter minimieren zu können. Allerdings sind gerade die gesunden Spender nicht ohne Weiteres zu motivieren, über viele Jahre regelmäßig Fragebögen auszufüllen und zurückzusenden. Die Deutsche Knochenmarkspenderdatei (DKMS) hatte deshalb die Idee, so Dr. Alexander Schmidt, Tübingen, an alle Spender, die bereits irgendwann einmal Stammzellen gespendet hatten, einen einzigen, einfach auszufüllenden Fragebogen mit lediglich vier Fragen zu versenden [1]. Diese bezogen sich auf den allgemeinen Gesundheitszustand, eine stationäre oder eine langfristige medizinische Behandlung im Zeitraum seit der Spende, die Verschreibung von Medikamenten und die Bereitschaft, abermals zu spenden.
TET2 als bedeutender Marker für verschiedene hämatologische Tumorerkrankungen bestätigt
TET2-Mutationen werden häufig bei verschiedenen hämatologischen Neoplasien wie z.B. Myelodysplastischen Syndromen (MDS), Myeloproliferativen Neoplasien (MPN) sowie Akuter Myeloischer Leukämie (AML) gefunden. Wie diese Mutationen zum Krankheitsverlauf beitragen, war bislang noch wenig verstanden. Jankowska et al. konnten nun zum ersten Mal zeigen, dass TET2 in genomischer DNA 5-Methyl-Cytosin (5-mC) in 5-Hydroxymethylcytosin (5-hmC) konvertiert [1]. Dabei besitzt TET2 eine wichtige Funktion in der Myelopoese, und dementsprechend begünstigt ein Funktionsverlust die Entstehung von myeloischen Tumoren. Mutationen in der katalytischen Domäne beeinträchtigen maßgeblich die enzymatische Aktivität von TET2. Ein TET2-Funktionsverlust ist außerdem vorwiegend mit einem verminderten Methylierungsstatus von CpG-Inseln in den Promotorregionen bestimmter Gene verbunden.
Pro: Neoadjuvante/perioperative Therapie beim Magenkarzinom

Die Chirurgie ist beim lokoregionär begrenzten Magenkarzinom zweifelsfrei die Therapie der ersten Wahl, um die größtmögliche Wahrscheinlichkeit für ein Langzeitüberleben zu ermöglichen. Allerdings hat sich die Langzeitprognose der Patienten trotz verbesserter und standardisierter chirurgischer Vorgehensweisen und einer Reduktion der perioperativen Todesfälle nur für Patientensubgruppen verbessert [1,2]. Die Prognose chirurgisch therapierter Patienten wird durch verschiedene Faktoren limitiert. So ist eine Residualtumor-freie Resektion (R0-Resektion) in lokal fortgeschrittenen Tumorstadien in der Mehrzahl der Studien in weniger als 70% der Fälle möglich [1]. Neben den lokoregionären Rezidiven limitieren vor allem die im weiteren Verlauf nach chirurgischer Therapie auftretenden Fernmetastasen die Langzeitprognose der Patienten. Hinzu kommt, dass nach Gastrektomie die Letalität flächendeckend über 5% liegt und bessere Ergebnisse nur in hoch spezialisierten Zentren erreicht werden können [3]. Somit werden aktuell durch die alleinige chirurgische Therapie in lokal fortgeschrittenen Tumorstadien keine optimalen Ergebnisse erreicht. Es werden daher zusätzliche Therapiemodalitäten benötigt, um die Gesamtprognose der Patienten zu verbessern. Eine Erweiterung der chirurgischen Radikalität (multiviszerale Resektionen, paraaortale Lymphadenektomie, etc.) führt nicht zu einer Verbesserung der Langzeitprognose, sondern erhöht lediglich die Komplikations- und Letalitätsraten [4]. Aus diesem Grund versuchen die meisten Arbeitsgruppen, die Prognose mit einer Chemo- oder Radiochemotherapie in einem neoadjuvanten und/oder adjuvanten Behandlungskonzept zu verbessern.

 
Interview
 
Kontroverse
Contra: Neoadjuvante/perioperative Therapie beim Magenkarzinom
Obwohl epidemiologische Studien eine abnehmende Inzidenz in den vergangenen Jahren beschreiben, ist das Magenkarzinom nach wie vor eine häufige und fatale Erkrankung mit einer 5-Jahresüberlebensrate von unter 20% [1]. Wichtige Fortschritte in der chirurgischen Therapie des Magenkarzinoms wurden in den letzten Jahrzehnten erzielt, dennoch bleibt die Prognose des lokal fortgeschrittenen Magenkarzinoms ungünstig. Die Chirurgie ist unabdingbare Voraussetzung einer kurativen Zielsetzung und die chirurgischen Qualitätsmerkmale bestimmen entscheidend die Prognose. Die chirurgische Therapie des Magenkarzinoms umfasst die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes und die radikale D2-Lymphadenektomie. Vor jeder Überlegung zum Stellenwert einer neoadjuvanten Therapie beim Magenkarzinom müssen die chirurgisch-onkologischen Qualitätsmerkmale klar erfüllt sein. Vor Implementierung einer neuen Therapiestrategie sollte eine hinreichende Evidenz zur Überlegenheit untersucht und belegt sein. Hauptsächlich sind es die Ergebnisse dreier Studien zur perioperativen Therapie für das lokal fortgeschrittene Magenkarzinom, welche die Behandlungsstrategien in Europa derzeit prägen. Es wurde zwar eine Vielzahl an Studien durchgeführt, jedoch mit z.T. uneinheitlichen Patientenkollektiven, onkologisch nicht ausreichender Chirurgie, mangelnder pathologischer Aufarbeitung oder unzureichendem präoperativen Staging, so dass unter Evidenzansprüchen die Erwartungen bislang unerfüllt bleiben. Die Motivation, eine eher wirkungslose adjuvante Chemotherapie nun als neoadjuvante Therapie einzusetzen, ist unter Berücksichtigung der Rationale der neoadjuvanten Therapie nur schwer nachvollziehbar. Im Einzelfall (unwahrscheinliche R0-Resektionsmöglichkeit) mag die neoadjuvante Therapie ihre Berechtigung haben, als perioperatives Standardtherapieverfahren für das Magenkarzinom ist sie derzeit kritisch zu hinterfragen.
Stellungnahme zum Bericht des IQWiG zum Nutzen der PET und PET/CT zur Rezidivdiagnostik bei Gliomen mit hohem Malignitätsgrad
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat den Nutzen der PET bei der Erkennung von Rezidiven von malignen Gliomen in einem kürzlich publizierten Bericht bewertet [1]. Der Bericht kommt auf der Grundlage sehr strenger Bewertungskriterien zu dem Schluss, dass der Nutzen der PET bei der Rezidiverkennung maligner Gliome nicht belegt sei. Der Bericht erweckt dabei einen falschen Eindruck bezüglich der Leistungsfähigkeit der PET in der Hirntumordiagnostik im Allgemeinen. Die Formulierung der Fragestellung für das Gutachten des IQWiG ist nicht mehr zeitgemäß und schließt fast alle Indikationen, bei denen die PET in der neuroonkologischen Diagnostik heute von Relevanz ist, von der Bewertung aus. Die Autoren verfügen über umfangreiche Erfahrungen in der klinischen Anwendung der PET bei Patienten mit zerebralen Gliomen. Sie möchten Kritikpunkte an dem Berichtsverfahren aufzeigen und die diagnostische Leistungsfähigkeit und Einsatzgebiete des PET-Verfahrens bei der Diagnostik von zerebralen Gliomen verdeutlichen.
 
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