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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
28. Juni 2013

St. Gallen 2013: Der Subtyp bestimmt die Therapie der Zukunft

Alle zwei Jahre findet die St. Gallen Breast Cancer Conference statt, die stets mit einem Expertenkonsensus zur Therapie des frühen Mammakarzinoms endet. In dem Panel saßen dieses Jahr 50 Experten aus 19 verschiedenen Ländern, darunter aus Deutschland Prof. Dr. Michael Untch vom Helios Klinikum in Berlin-Buch, sowie Frau Prof. Dr. Sibylle Loibl von der German Breast Group aus Neu-Isenburg. Dieses Jahr war auf allen Sitzungen verstärkt die Forderung zu hören, dass sich die moderne Mammakarzinomtherapie am molekularen Subtyp ausrichten sollte. Was gab es Neues in St. Gallen? Und wie beurteilt das deutsche Expertenpanel, das sich wie jedes Jahr im Anschluss an die St.-Gallen-Konferenz traf, die Abstimmungsergebnisse?

Operative Therapie

In der Diskussion zu den relativen und absoluten Kontraindikationen zur brusterhaltenden Therapie (BET) kann man das Resümee ziehen, dass es keine absolute Kontraindikation zur brusterhaltenden Operation gibt. Die deutschen Experten bedauerten, dass keine Abstimmung zum inflammatorischen Mammakarzinom stattfand, welches laut aktueller AGO-Empfehlungen eine Kontraindikation zur BET darstellt (1). Beim BRCA1/2-mutierten Mammakarzinom sollte aus deutscher Sicht im individuellen Einzelfall entschieden werden und der eventuelle Wunsch der Patientin nach einer prophylaktischen kontralateralen Mastektomie berücksichtigt werden.

Die Sentinellymphknoten(SLN)-Biopsie gilt heute als Standard, auf die Axilladissektion kann aber nur bei denjenigen Patientinnen verzichtet werden, die exakt den Einschlusskriterien der Studie Z0011 (2) des American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) entsprechen. Dies waren Frauen mit Tumoren im Stadium T1-T2, die keine tastbaren axillären Lymphknoten hatten und in der pathologischen Untersuchung maximal 1 oder 2 positive SLN ohne ausgedehntes extranodales Wachstum aufwiesen und die brusterhaltend operiert wurden. Es votierten 73% der Panelexperten in St. Gallen gegen die komplette Axilladissektion nach 1 oder 2 positiven SLN im Falle einer BET mit State-of-the-art Radiatio. Nach dem St.-Gallen-Konsensus 2013 sowie der Aktualisierung der AGO-Empfehlungen 2013 ist zusammenfassend festzustellen, dass angestrebt wird, die Axillaoperation weiter einzuschränken bzw. indikationsgerecht durchzuführen.

Strahlentherapie

Wesentliche Punkte bei der Strahlentherapie waren die Postmastektomie-Bestrahlung sowie die hypofraktionierte Radiatio. Die hypofraktionierte Bestrahlung (40 Gy in 15 Sitzungen über 3 Wochen mit oder ohne Boost) wurde in St. Gallen als neuer Standard für Patientinnen mit primärem Mammakarzinom festgelegt. Nach Mastektomie ist die adjuvante Thoraxwandbestrahlung bei ≥ 4 befallenen Lymphknoten und bei großem Primärtumor (> 5 cm) Standard. Die deutschen Experten differenzieren diese Empfehlungen stärker und ergänzen, dass bei jungen Patientinnen mit ungünstiger Tumorbiologie zusätzlich eine Thoraxwandbestrahlung durchgeführt werden sollte. Bei pT3/4-Karzinomen sollte laut AGO adjuvant die Thoraxwand bestrahlt werden, jedoch kann bei pT3pN0 R0 in Abhängigkeit von weiteren Faktoren auf die Strahlentherapie der Thoraxwand verzichtet werden.

Knapp über die Hälfte der Panelisten votierte dafür, die Strahlentherapieindikation nicht vom Ansprechen auf die neoadjuvante Chemotherapie (NACT) abhängig zu machen. Laut deutscher Expertenmeinung gibt es dafür allerdings keine Daten, weshalb die Entscheidung zum momentanen Zeitpunkt rein individuell gefällt werden sollte. Unklar ist nach wie vor, ob die Strahlentherapie entsprechend des Nodalstatus vor oder nach neoadjuvanter Behandlung eingesetzt werden sollte.

Unterscheidung zwischen Luminal-A- und Luminal-B-Tumoren

Um zuverlässig zwischen diesen beiden histologischen Subentitäten zu unterscheiden, sollte ergänzend zum HR-Status der Proliferationsmarker Ki-67 bestimmt werden. Hier betonten die deutschen Experten, dass zur Entscheidung einer adjuvanten Chemotherapie im individuellen Fall auch das Grading herangezogen werden sollte.

Adjuvante Chemotherapie

Einigkeit besteht dahingehend, dass systemische Therapien individualisiert je nach intrinsischer Tumorbiologie indiziert sind, eventuell ergänzt durch Multigen-Untersuchungen. Die St.-Gallen-Panelisten votierten dafür, dass das Grading (G3-Tumor), ein erhöhter Ki-67-Wert, eine niedrige Östrogenrezeptor-Expression, ein positiver HER2-Status sowie ein invasiv-duktales, triple-negatives Mammakarzinom Indikatoren für den Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie sind. Zusätzlich sollte die Hochrisikoklassifizierung betrachtet werden, wobei ein alleiniger positiver Lymphknotenstatus nicht ausreicht, um ein Hochrisiko zu identifizieren. Sind aber mindestens 4 Lymphknoten histologisch befallen, wird von einem erhöhten Risiko und damit einhergehend einer Chemotherapieindikation ausgegangen.

Luminal-A-Karzinome sind weniger chemotherapiesensitiv und sollten endokrin behandelt werden. Bei erhöhtem Rezidivrisiko kann eine Chemotherapie erwogen werden. Jedoch stimmten die deutschen Experten nicht mit der Entscheidung überein, dass in diesem Fall die Patientinnen mit einem weniger intensiven Schema zu behandeln sind. Ein erhöhtes Rezidivrisiko erfordert die Therapie mit der höchsten Effektivität. Und dies ist aus deutscher Sicht eine Anthrazyklin-/Taxan-haltige Chemotherapie über 6-8 Zyklen.

Patientinnen mit Luminal-B-Mammakarzinomen (HER2-negativ) erhalten dagegen in der Regel vor einer endokrinen Behandlung eine Chemotherapie mit einem Anthrazyklin- und Taxan-haltigen Regime über mindestens 6 Zyklen, da sie ein erhöhtes Rezidivrisiko haben. Die Ki-67-Messung wurde als sinnvoll erachtet, um den Luminal-B-Typ zu definieren. Welcher Cut-off-Wert für Ki-67 der Richtige ist, wird momentan noch kontrovers diskutiert. Aus deutscher Sicht sollte als Schwellenwert ein Ki-67 ≥ 20% gewählt werden, aber zugleich das Kontinuum des Wertes beachtet werden.

Bei HER-2-positiven Tumoren wird zusätzlich zur Chemotherapie eine Anti-HER2-gerichtete Therapie benötigt. Ein bevorzugtes Chemotherapie-Regime ist bei HER2-Positivität nicht indiziert. Die Chemotherapie sollte Anthrazykline und Taxane enthalten.

Einige Schlüsselfragen nicht beantwortet

Das inflammatorische Mammakarzinom sowie das duktale Carcinoma in Situ (DCIS) wurden in St. Gallen nicht diskutiert. Ebenso wurde nicht auf die neuesten Entwicklungen in der neoadjuvanten Therapie eingegangen und damit wichtige Schlüsselfragen in der zukünftigen Behandlung des frühen Mammakarzinoms laut Einschätzung der Diskussionsrunde nicht gelöst. So sieht das St.-Gallen-Panel als vorrangiges Ziel der neoadjuvanten Chemotherapie (NACT) die Verbesserung der operativen Behandlungsmöglichkeit. Dies ist zu eng gegriffen aus deutscher Sicht, denn durch die NACT wird auch ein frühzeitiger individueller Nachweis eines Therapienutzens erbracht. Darüber hinaus erleichtert die NACT die Abschätzung der Prognose, insbesondere bei Patientinnen mit triple-negativem Mammakarzinom sowie bei Frauen mit HER2-Positivität, bei denen eine erreichte komplette Remission (pCR) klar mit einem längeren Überleben korreliert, betonten die deutschen Experten. Die AGO-Leitlinien formulieren deutlich, dass bei HER-2-positiven Patientinnen sowie triple-negativen Frauen bevorzugt eine neoadjuvante Therapie erfolgen sollte. Bei allen anderen Patientinnen muss im individuellen Fall entschieden werden.

Literaturhinweise:
(1) www.ago-online.de, aktuelle Therapieempfehlungen 2013 der AGO.
(2) Caudle AS, Hunt KK, Tucker SL, et al. American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011: impact on surgeon practice patterns. Ann Surg Oncol. 2012;19(10):3144-51.


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