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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

13. Oktober 2018
Seite 3/4

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Fachinformation


 
MIC beim fortgeschrittenen Karzinom
 
Nach anfänglicher Etablierung der minimal-invasiven Gastrektomie für Magenfrühkarzinome bestand der nächste logische Schritt in einer Evaluation dieser Technik auch für fortgeschrittene Karzinome. Erfahrungen mit MIC bei anderen gastrointestinalen Tumoren hatten keinen prinzipiellen Unterschied im onkologischen Ergebnis zwischen offener oder minimal-invasiver Operationstechnik ergeben. Jedoch bestehen Bedenken hinsichtlich der LAD beim fortgeschrittenen Magenkarzinom, wie auch bezüglich der onkologischen Radikalität bei > T3-Tumoren. Die erste, offensichtliche Frage betrifft die geforderte D2-LAD bei der onkologischen Gastrektomie.
 
 
Minimal-invasive LAD bei fortgeschrittenen Tumoren
 
Erste große Erfahrungen mit einer minimal-invasiven LAD um den Truncus coeliacus beziehen sich fast ausschließlich auf Studien an Magenfrühkarzinomen aus dem asiatischen Raum. Eine 2012 publizierte Metaanalyse von 22 Studien mit 3.411 Patienten (13) ergab keinen signifikanten Unterschied in der Anzahl an gewonnenen Lymphknoten in Patienten, welche eine „less than D2“-LAD erhalten hatten. Auch in der Subgruppe der D2-lymphadenektomierten Patienten zeigte sich kein Unterschied zwischen beiden Gruppen. Weitere Metaanalyse von Patienten mit sowohl Frühkarzinomen als auch fortgeschrittenen Tumoren bestätigten die Vergleichbarkeit der entnommenen Lymphknotenzahlen und somit eine adäquate Durchführbarkeit einer minimal-invasiven LAD im Vergleich zur offenen Standardoperation (19, 20). Interessanterweise zeigt sich mit wachsender Erfahrung – und besserer apparativer Ausstattung bei minimal-invasiv durchgeführten Techniken – in neueren Analysen zunehmend, dass die Anzahl an gewonnenen Lymphknoten in den minimal-invasiven Gruppen sogar konstant über denen der Vergleichsgruppen der offen operierten Patienten liegt (9, 20, 21). Einschränkend muss hierbei angemerkt sein, dass zahlreiche andere Faktoren in der operativen Therapie des Magenkarzinoms bei dieser gepoolten Analyse als Bias eine Rolle spielen können. Als ein Beispiel hierbei sei die mit der Zunahme der minimal-invasiven Kompetenz einhergehende Zentrenbildung und chirurgische Subspezialisierung auf dezidierte Upper-GI-Chirurgen mit entsprechender Steigerung der operativen Erfahrung des einzelnen Chirurgen angeführt (6). Jedenfalls spricht eine gut abgesicherte Datenlage für eine technisch zumindest gleichwertige Lymphadenektomie in minimal-invasiver oder offener Technik.
 
 
Intraoperative Parameter und postoperatives Überleben
 
In Hinblick auf intraoperative und früh postoperative Komplikationen zeigten sich – analog zu den Daten der Frühkarzinome – keine Unterschiede zwischen offener oder minimal-invasiver Technik. Während die operative Technik nicht an das Tumorstadium angepasst wird, scheint die bei fortgeschrittenen Tumoren angestrebte präoperative Chemotherapie die perioperative Komplikationsrate nicht negativ zu beeinflussen (21-23). Bezüglich der gelegentlich angestoßenen Diskussion über Unterschiede zwischen asiatischen und europäischen Patientenkollektiven wird aktuell für fortgeschrittene Magenkarzinome in Europa aktuell eine prospektiv randomisierte Multicenterstudie (STOMACH-Trial, weitere Details finden Sie unter www.med4u.org/13841) durchgeführt. Hierbei wird ein Vergleich zwischen offener und minimal-invasiver Operationstechnik angestellt, wobei als Nichtunterlegenheitsstudie die onkologische Qualität gemessen an R0-Resektionsrate und Anzahl der entnommenen Lymphknoten evaluiert werden soll. Die Ergebnisse der Studie werden für 2019 erwartet (24).
 
Die Surrogatparameterhinweise für gleichwertige Ergebnisse spiegeln sich auch in den bisher verfügbaren härteren onkologischen Parametern wie DFS und OS wider. Es zeigt sich sowohl in asiatischen (21, 25), europäischen (23, 26) wie auch amerikanischen (9) Studien kein Unterschied im errechneten Langzeitüberleben nach Gastrektomie in der minimal-invasiven im Vergleich zu offen operierten Patientenkohorte.
 
 
Erfahrungen bei T4-Situationen
 
Lange waren T4-Situationen als generelle Kontraindikation für eine minimal-invasive Technik definiert worden, um bei diesen erweiterten Indikationen nicht allfällige Kompromisse in Hinblick auf die onkologische Radikalität machen zu müssen. Insbesondere unklare Infiltrationen dorsal im Bereich des Zwerchfells oder ausgedehnt um den proximalen Truncus coeliacus sind, insbesondere nach präoperativer Chemotherapie, minimal-invasiv nach wie vor schlecht beurteilbar und als Indikation für ein solches Vorgehen als sehr kritisch zu sehen. Bezüglich der Situation eines lokalen Serosa-Durchbruchs (T4a) untersuchte eine Langzeitstudie an 230 Patienten aus China minimal-invasiv vs. offen operierte Patienten mit T4a-Karzinomen. Die Autoren fanden eine signifikant schnellere Wiederaufnahme der Darmfunktion (3,1 vs. 4,1 Tage), kürzere Krankenhausaufenthalte (8,6 vs. 13,2 Tage) sowie deutlich weniger postoperative Komplikationen (Komplikationsrate 7,2% vs. 15,1%) in der minimal-invasiven Patientengruppe (111 Patienten) gegenüber dem offen operierten Kollektiv (119 Patienten). Des Weiteren zeigte sich ein vergleichbares 5-Jahres-Überleben zwischen beiden Gruppen (p-Wert im log-rank-Test: 0,156) (27).
 
Insbesondere, weil ein uT-Staging eine gewisse Tendenz zu einer Überschätzung des Tumorstadiums birgt und auch das Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie im Endo-Ultraschall hinsichtlich narbiger vs. tumoröser Läsionen nicht sicher beurteilt werden kann, scheint ein uT4a-Stadium aktuell keine Kontraindikation für ein minimal-invasives Vorgehen darzustellen. Es sollte jedoch festgehalten werden, dass die intraoperative Beurteilung immer einen Wechsel des Verfahrens im Sinne einer Wahrung der onkologischen Resektionskriterien (R0-Resektion) erlauben kann und muss.

 

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