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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

08. Januar 2001 Es muss eine gewisse Qualitätsverbesserung erfolgen“

Ovarialkarzinom

Interview mit Priv. Doz. Dr. med. Andreas du Bois, Wiesbaden

In einem Gespräch kommentiert Priv. Doz. Dr. med. Andreas du Bois, Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie der Dr. Horst-Schmidt-Kliniken, Wiesbaden, die Ergebnisse der Umfrage der „Organkommission OVAR“ der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) und gibt einen Ausblick über das, was getan werden muss. Du Bois ist Studienleiter der AGO-Studiengruppe Ovarialkarzinom und Gründungsmitglied der Organkommission OVAR.
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0 Herr Dr. du Bois, wie lässt es sich erklären, dass der Umfrage zufolge nur zwei Drittel der Patientinnen nach den Therapiestandards behandelt werden? Dafür gibt es mehrere Erklärungen. Die wichtigsten dafür verantwortlichen Faktoren sind: In der operativen Therapie spielt die Ausstattung der Klinik und die Ausbildung des operativen Teams eine große Rolle. Für eine derart umfangreiche Operation muss die operative Abteilung eine gewisse Größe haben, über Möglichkeiten der Intensivtherapie verfügen und der Operateur muss die Operation beherrschen und über entsprechende Erfahrung verfügen. Des weiteren gibt es Patientinnen, bei denen eine chirurgische Therapie nach dem Standard aufgrund ihrer Komorbidität nicht möglich oder nicht zumutbar ist. Dennoch: die Zahl der Patientinnen mit suboptimalem Operationsergebnis ist auf jeden Fall zu hoch. Wie lässt sich die Situation verbessern? Indem Patientinnen mit Ovarialkarzinom nur in Kliniken operiert werden, die entsprechend dafür eingerichtet sind und entsprechend qualifizierte Operateure haben. Das heißt, der Operateur muss die Operation des Ovarialkarzinoms nicht nur gelernt haben, sondern auch regelmäßig durchführen. Wer nur einmal im Jahr ein Ovarialkarzinom operiert, ist dafür nicht qualifiziert. In Kliniken mit weniger als zehn Operationen jährlich dürfte die Erfahrung nicht ausreichen. Nach unserer Umfrage werden über die Hälfte der Ovarialkarzinome in Einrichtungen operiert, die weniger als 10 solche Operationen pro Jahr machen. Beim Ovarialkarzinom handelt es sich ja meistens um multiple Tumoren im gesamten Bauchraum. Die Entfernung dieser Tumoren erfordert neben hohem Können auch die Möglichkeiten der interdisziplinären Tumorchirurgie – z.B. die Möglichkeiten der Darmteilresektionen. Wie die Konsequenz daraus, das Ovarial-Ca nur in Zentren zu operieren? Ja. Es muss eine gewisse Regionalisierung und Qualitätssicherung erfolgen, anders geht das nicht. Ein guter Vergleich sind die Perinatalzentren für Frühgeborene. Die Verbesserung der Ergebnisse bei Hochrisikogeburten erforderte auch die Einrichtung solcher Zentren. Warum ist bei so vielen Patientinnen postoperativ noch ein Tumorrest vorhanden. Liegt das an unterschiedlichen Methoden – also OP nicht nach Standard – oder an mangelnder Qualifikation? Es wäre zu einfach, alles nur der mangelnden Operationserfahrung zuzuschreiben. Selbst bei optimaler Operation verbliebe bei etwa 20% der Patientinnen noch ein postoperativer Tumorrest von >2 cm, weil sich der Tumor aus anatomischen Gründen nicht bei allen Patientinnen entfernen lässt. Die Realität in Deutschland sieht aber anders aus. Tatsächlich haben fast 50% der in Kliniken der Grund- und Regelversorgung operierten Patientinnen postoperativ noch einen Tumorrest von >2 cm. Im Vergleich zu großen Kliniken mit einem Anteil von Patientinnen mit einem solchen Tumorrest von 20% ist das mehr als doppelt so viel. Der Tumorrest ist aber einer der entscheidendsten Prognosefaktoren überhaupt. Erklärt ein Tumorrest von >2 cm folglich schon einmal die hohe Mortalität? So ist es. Wenn es mit der Operation nicht gelingt, einen Tumorrest von <2 cm zu erreichen, dann ist das Risiko der Patientin, dass sie an dem Tumor verstirbt, sehr hoch. Und vor diesem Hintergrund ist ein Unterschied der operativen Ergebnisse, wie wir ihn beobachtet haben, nicht zu vertreten. Ist die hohe Rezidivrate und schlechte Prognose des Ovarialkarzinoms auch mit nicht zufriedenstellenden chirurgischen Ergebnissen in Zusammenhang zu bringen? Einerseits ja. Aber das Ovarialkarzinom ist auch ein sehr aggressiver Tumor, so dass die Prognose auch trotz optimaler Behandlung generell nicht günstig ist. Alle Stadien eingerechnet ist die Gesamtüberlebensrate in den letzten 30 Jahren von etwa 25% auf 50% angestiegen. Bei 50% kann man von einem Langzeitüberleben ausgehen. Diese Zahlen basieren auf einer Therapie in den Zentren mit optimaler Versorgung. Das bedeutet, dass trotz optimaler Behandlung immer noch die Hälfte der Patientinnen sterben wird. Bei suboptimaler Therapie trifft das aber auf mehr als drei Viertel der Patientinnen zu. Das heißt, die Qualität des Operateurs ist ein wesentlicher Prognosefaktor? Es gibt eine Untersuchung zum Einfluss des Therapeuten auf das Überleben des Ovarialkarzinoms. Und die Ergebnisse sind hochsignifikant. Eine Primärbehandlung in einer darauf spezialisierten Abteilung senkt das Risiko an der Erkrankung zu sterben um ca. 20 – 25%. Also, die Wahl des Primäroperateurs bzw. die OP-Ergebnisse kann man als wichtige Prognosefaktoren bezeichnen. Kommen wir zur systemischen Therapie: Auch hier hapert´s ja. Denn nur 2 von 3 Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom im fortgeschrittenen Stadium erhalten die etablierte Standard-Chemotherapie Platin/Paclitaxel. Warum? In der systemischen Therapie ist der Unterschied zwischen größeren und kleineren Kliniken noch größer. Viel bedeutender als die Klinikgröße ist hier aber die Frage, ob sich die jeweilige Klinik an den zertifizierten Studienprotokollen beteiligt oder nicht. Gründe für die Nichteinhaltung des Standards sind neben Unwissenheit wahrscheinlich auch der immer stärker werdende Budgetdruck. Denn die Substanzen der Standardtherapie, insbesondere die Taxane, sind teurer als ältere Substanzen. Es gibt aber auch fortbildungsrefraktäre Ärzte. Und diese Faktoren führen zu einer unheiligen Allianz mit dem Ergebnis, dass ein Drittel der Patientinnen nicht nach Standard behandelt wird. Könnten vielleicht doch die Kosten das ausschlaggebende Argument dafür sein, dass systemisch nicht nach Standard therapiert wird? Wenn die Kosten das alleinige und durchschlagende Argument für die nicht adäquate Behandlung wären, dann dürfte den Standard ja keine Patientin bekommen. Aber zwei Drittel werden ja danach therapiert. Also kann das nicht das alleinige Argument sein. Unwissenheit, gepaart mit Budgetproblemen in dem einen oder anderen Fall sind die Gründe. Eine nicht adäquate Behandlung in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung impliziert eine schlechte Versorgungsqualität. Wie kann diese verbessert werden? Das kann man so apodiktisch nicht sagen. Es gibt auch gute Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung, genauso wie es Unikliniken gibt, die nicht adäquat behandeln. Die Chance, in der größeren Klinik oder in einem Zentralklinikum besser behandelt zu werden, ist natürlich größer. Und nach der durchgeführten Untersuchung wird die Patientin am besten therapiert, wenn sie an den zertifizierten Studien teilnimmt, unabhängig wie groß die Klinik ist. Deshalb auch die in der Onkologie vielfach geäußerte Forderung, dass möglichst viele Kliniken an Studien teilnehmen sollen, damit Patientinnen optimal behandelt werden können. Beim Ovarialkarzinom stehen durch die Studien der AGO Studiengruppen Proto- kolle für fast jede Patientin zur Verfügung. Beim Mammakarzinom werden ja Versuche unternommen, soviel Patientinnen wie möglich, in Studien zu behandeln. Wie sieht es mit der Förderung der Studienkultur beim Ovarialkarzinom aus? Die Ovarialkarzinom-Gruppe der AGO ist bereits seit 1993 aktiv. Von daher ist die Studienkultur relativ weit entwickelt. Die AGO-Studiengruppe Ovarialkarzinom ist heute eine der bestfunktionierendsten Studiengruppe in Deutschland und weltweit eine der führenden Ovarialkarzinom-Studiengruppen. In Zahlen ausgedrückt heißt das: Etwa 20% aller Patientinnen werden in Deutschland in Studien behandelt. Im Vergleich zum Mammakarzinom mit etwa 5% ist das schon erheblich mehr. Das heißt aber auch, dass 80% der Patientinnen nicht in Studien behandelt werden. Von diesen ließen sich schätzungsweise 50% ebenfalls in Studien einbringen. Und daran arbeiten wir. Beim Mammakarzinom konnten die österreichischen Studiengruppen ja zeigen, dass die Behandlung in Studien einen klaren Überlebensvorteil bedeutet. Noch einmal zur Umfrage. Die Ergebnisse zwingen die Organkommission Ovar ja eigentlich, etwas zu unternehmen. Was planen Sie oder unternehmen Sie bereits? Wir haben in der Organkommission ein Aktionsprogramm beschlossen, mit dem wir Anfang nächsten Jahres in die Fach- und Laienöffentlichkeit gehen wollen. Wir werden auf Ärzte, Kliniken und auf Patientinnen mit Informationen zugehen. Die Therapie-Leitlinien der Organkommission sind ja inzwischen allgemein über die Deutsche Krebsgesellschaft verfügbar. Daran haperts also nicht. Es hapert an der Umsetzung. Und deswegen wollen wir die Ärzte dafür sensibilisieren, sich auch an die Standards zu halten bzw. bei mangelnder Kenntnis bzw. Erfahrung auf dem Gebiet die Patientin zum Experten zu schicken. Auch den Patientinnen werden wir Hilfestellungen an die Hand geben, die es vielleicht ermöglichen die Auswahl der Primärklinik rationaler zu gestalten.

Das Gespräch führte Sabine Böttger


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