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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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30. September 2014

Psychoedukation mit Krebspatienten

U. Heckl, K. Nagel, J. Weis, Klinik für Tumorbiologie Freiburg.

Unter Psychoedukation wird eine umfassende, standardisierte und multimodale Intervention für Krebspatienten verstanden. Vorhandene Programme fokussieren schwerpunktmäßig die Stärkung der Gesundheit, die Unterstützung der Krankheitsverarbeitung, das Stressmanagement sowie die psychosoziale Unterstützung. Verschiedene Formen von Entspannungstechniken sind teilweise in den jeweiligen Programmen integriert. In zahlreichen Studien haben sich psychoedukative Interventionen als hochwirksam erwiesen im Hinblick auf die Verbesserung der Lebensqualität oder die Reduktion psychosozialer Belastungen. In Deutschland werden psychoedukative Programme für Krebspatienten vor allem in der stationären Rehabilitation, aber auch im Rahmen ambulanter Nachsorge angeboten.

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Für die Betroffenen bedeuten die Diagnose und Behandlung einer Krebserkrankung in der Regel einen massiven Einschnitt in ihre individuelle Lebenssituation, der vielfach mit einer ganzen Reihe weitreichender physischer, psychischer und sozialer Belastungen verbunden ist. Fortschritte in der Früherkennung, Diagnose und medizinischen Behandlung von Krebserkrankungen haben zwar zu einem Anstieg der Überlebensraten geführt und so dazu beigetragen, dass Krebs heute vielfach als eine chronische Erkrankung angesehen wird. Für die Betroffenen bedeutet dies aber häufig, dass die Lebensbedrohlichkeit der Erkrankung bestehen bleibt und sie über einen langen Zeitraum mit zahlreichen psychosozialen Folgeproblemen konfrontiert sind, die hohe Anforderungen an die individuelle Verarbeitung und Anpassung an die Erkrankung stellen. Eine substanzielle Anzahl der Patienten leidet unter psychischen Belastungsreaktionen. Zentrale psychosoziale Belastungen und Folgeprobleme sind unter anderem Störungen und Beeinträchtigungen der psychischen Befindlichkeit, vor allem emotionale Befindlichkeitsstörungen, Angststörungen, depressive Verstimmungen sowie Isolation, Veränderung und Unsicherheit in sozialen Kontakten und Freizeitverhalten. Art und Ausmaß variieren in Abhängigkeit von Art und Schwere der Tumorerkrankung und -behandlung (1).

 In der im Januar 2014 publizierten S3-Leitlinie zur Psychoonkologischen Diagnostik, Beratung und Behandlung erwachsener Krebspatienten werden verschiedene evidenzbasierte Interventionen empfohlen, die sowohl während der Akutbehandlung als auch in der stationären Rehabilitation wie auch in der ambulanten Versorgung durchgeführt werden. Psychoedukative Maßnahmen nehmen hierbei einen zentralen Stellenwert ein. Als übergreifendes Ziel der psychoonkologischen Interventionen ist die Erhaltung beziehungsweise Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, der psychischen Befindlichkeit und Krankheitsverarbeitung sowie die Förderung von persönlichen und sozialen Ressourcen zu nennen (2).

Konzept der Psychoedukation

In der Psychoonkologie wurden verschiedene Interventionsansätze entwickelt. Neben dem überwiegend psychodynamisch ausgerichteten therapeutischen Ansatz der supportiv-expressiven Therapie nach Spiegel et al. (3), und dem kognitiv-behavioralen Ansatz nach Kissane et al. (4) hat ausgehend von den Arbeiten von Fawzy und Fawzy (5) vor allem das psychoedukativ ausgerichtete Konzept eine große Verbreitung gefunden.

Unter Psychoedukation in Zusammenhang mit Krebspatienten werden psychoonkologische Unterstützungsangebote verstanden, die darauf abzielen, die psychische Befindlichkeit und Auseinandersetzung mit der Erkrankung sowie die Lebensqualität der Patienten zu verbessern (1). Psychoedukative Unterstützungsangebote sind dadurch gekennzeichnet, dass sie eine bestimmte Anzahl von Sitzungen (zwischen 3 und maximal 20) umfassen, pro Sitzung einen definierten Zeitrahmen haben und bestimmte Methoden zur Vermittlung der Inhalte einsetzen (6). Sie können als Einzel- oder Gruppenangebote durchgeführt werden. In der S3-Leitlinie wird der Begriff Psychoedukation definiert als standardisierte, manualisierte, interaktive Intervention zur Förderung von Selbstmanagement und Empowerment.

- "Standardisiert" bedeutet, dass ein Curriculum in Form eines schriftlichen Manuals vorliegt, in welchem die Lernziele konkretisiert und die didaktischen Vorgehensweisen festgelegt sind.

- "Multimodal" beinhaltet die Verwendung unterschiedlicher, insbesondere aktivierender didaktischer Methoden, wie praktische Übungen oder Hausaufgaben sowie praktische Tipps für die Umsetzung im Alltag. Ebenso können übende Verfahren einbezogen werden wie beispielsweise Entspannungstechniken wie das Autogene Training, die Progressive Muskelentspannung oder Verfahren der gelenkten Imagination.

- "Interaktiv" heißt, dass durch die oben genannten Methoden eine Auseinandersetzung mit den Inhalten angestoßen sowie ein Austausch unter den Teilnehmern angeregt wird. Einseitig frontale Informationsvermittlung auf der Basis von Vorträgen wäre daher nicht angemessen.

Das Zentrum für Patientenschulung gibt eine ausführliche Beschreibung der verschiedenen Elemente der Psychoedukation (7). Die zeitlich festgelegten, strukturierten Gruppeninterventionen sind vor allem im angloamerikanischen Raum etabliert und untersucht worden. Fester Bestandteil der strukturierten Manuale sind die Vermittlung von Bewältigungs- und Kommunikationsstrategien sowie Entspannungsverfahren. Zur (Informations-) Vermittlung sollen möglichst interaktive Methoden verwendet werden (8).

Statt Psychoedukation wird häufig auch der Begriff "Patientenschulungen" verwendet, der auf eine gut dreißigjährige Tradition (9) zurückgeht. Das Konzept Patientenschulung spielt bei vielen chronisch körperlichen Krankheiten vor allem im Kontext der medizinischen Rehabilitation eine große Rolle wie beispielsweise das Selbstmanagement bei Diabetes mellitus (10). Über die Jahre wurde das Konzept der Patientenschulung sehr stark weiter entwickelt und setzt neben reiner Wissensvermittlung zunehmend auf ein interaktiv ausgerichtetes und stärker auf Verhaltensänderungen abzielendes Konzept, in dem neben kognitiven auch emotionale und behaviorale Aspekte Berücksichtigung finden. Heute umfassen Patientenschulungen ein breites Themenspektrum wie beispielsweise die Vermittlung von krankheits- und behandlungsbezogenen Informationen, die Förderung des Gesundheitsverhaltens, die Vermittlung von Strategien für ein besseres Stressmanagement, die Stärkung der Krankheitsverarbeitung und die psychosoziale Unterstützung beziehungsweise Entlastung.

Im Zuge der Qualitätssicherung werden nach den Empfehlungen des Zentrums für Patientenschulung neben den oben genannten Merkmalen der Manualisierung, Standardisierung und den interaktiven Bausteinen weitere Qualitätsmerkmale gefordert. Dazu zählen eine entsprechende Aus- und Fortbildung der Schulungsleiter sowie Rahmenbedingungen wie die Raumgröße, Raumausstattung oder bestimmte didaktische Materialien. Sofern die Schulung als Teil eines umfassenden Rehabilitationsprogramms in einer Klinik durchgeführt wird, sollte die Schulung aktiv in das Gesamtkonzept der Klinik integriert werden und durch regelmäßigen Erfahrungsaustausch, gegenseitige Abstimmung und fortlaufende Aktualisierung des Konzeptes begleitet werden.

Psychoedukative Interventionen in der Onkologie


In Zeiten zunehmend knapper Ressourcen im Gesundheitswesen sind die zielorientierten und fokussierten Konzepte der Patientenschulungen wie psychoedukative Angebote auch für die Onkologie von zunehmendem Interesse. Im Bereich der Onkologie liegt der Fokus der bisher ausgearbeiteten Konzepte auf den psychosozialen Themen wie Krankheitsverarbeitung, Verarbeitung psychischer Belastungen, Förderung der Gesundheit, Stressmanagement sowie Bewältigung von Folgestörungen wie Rezidivangst, Fatigue oder Schlafstörungen. Im deutschsprachigen Raum sind u.a. folgende Programme publiziert worden:

- Schlaftraining mit Krebspatienten: Therapiemanual für ein psychologisches Kurzzeitprogramm von Simeit  und Conta-Marx (11)

- Zuversichtlich weitergehen - Psychosoziales Unterstützungsprogramm für Menschen nach einer Krebserkrankung von van Wegberg et al. (12)

- Psychoedukation mit Krebspatienten - Therapiemanual für eine strukturierte Gruppenintervention von Weis et al. (13)

- Gesundheitstraining in der medizinischen Rehabilitation: Curriculum Tumorerkrankungen der Deutschen Rentenversicherung (DRV) (14)

- Fatigue individuell bewältigen (FIBS): Schulungsmanual und Selbstmanagement für Menschen mit Krebs von Vries et al. (15)

- Gesundheitstraining in der medizinischen Rehabilitation: Curriculum Brustkrebs - Manual - Standardisierte Patientenschulung der DRV (16)

- Progredienzangst: Manual zur Behandlung von Zukunftsängsten bei chronisch Kranken von Waadt et al. (17)

Die meisten der oben genannten Konzepte können sowohl im stationären als auch ambulanten Setting durchgeführt werden. Speziell für den ambulanten Kontext sind die 2006 erschienenen Patientenschulungen "Zuversichtlich weitergehen - Psychosoziales Unterstützungsprogramm für Menschen nach einer Krebserkrankung" der Schweizerischen Krebsliga (12) und "Psychoedukation mit Krebspatienten - Therapiemanual für eine strukturierte Gruppenintervention" (13) entwickelt worden, wobei letzteres Programm auch in einer Variante für die stationäre Rehabilitation vorliegt. Ebenso können die Gesundheitstrainingsprogramme der Deutschen Rentenversicherungsträger sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich umgesetzt werden.

Darüber hinaus gibt es indikationsübergreifende Patientenschulungen, die für verschiedene Gruppen chronisch körperlich Kranker aber auch für Gesunde anwendbar sind wie beispielsweise das Bochumer Gesundheitstraining - Ein ganzheitliches Übungsprogramm von Beitel (18).

In Deutschland werden Patientenschulungen hauptsächlich im Rahmen der stationären oder ambulanten Rehabilitation angeboten. In der stationären Akutversorgung sind psychoedukative Gruppenangebote allgemein aufgrund der verkürzten Liegezeiten, organisatorischer Probleme und der hohen körperlichen Belastungen der Patienten oft schwierig durchzuführen. Bei einzelnen spezifischen Problembereichen wie beispielsweise bei Fatigue können jedoch entsprechende Schulungsprogramme sinnvoll sein und während laufender onkologischer Therapie angeboten werden, zumal am Beispiel der Fatigue eine sekundär präventive Wirkung im Hinblick auf Verhinderung einer chronischen Fatigue-Symptomatik gezeigt werden konnte. In der ambulanten Versorgung sind es die Krebsberatungsstellen und vereinzelt auch niedergelassene Psychotherapeuten, die psychoedukative Gruppeninterventionen anbieten, wobei sich hier häufig die Frage der Finanzierung stellt (19).

Indikation und Kontraindikation


Die Indikationsstellung ist empirisch bisher kaum untersucht worden und folgt daher eher einem klinisch pragmatischen Ansatz. Psychoedukative Gruppenkonzepte geben einen geschützten Rahmen, innerhalb dessen Gleichbetroffene gegenseitige emotionale Unterstützung erleben und eigenes Erleben und Handeln anhand der Erfahrungen anderer reflektieren und neue Denk- und Verhaltensweisen ausprobieren können. Von daher ist es empfehlenswert, die psychoedukativen Gruppen so zusammenzustellen, dass Patienten/innen in vergleichbarer Krankheitssituation (zum Beispiel in kurativer Behandlungssituation, in palliativer Situation oder bei fortgeschrittener Erkrankung) zusammen kommen. Nur dadurch kann gewährleistet werden, dass die entsprechenden Themen bedarfsgerecht aufbereitet werden können.

Für die Indikationsstellung ist weiterhin eine klinische Einschätzung hinsichtlich der Ausprägung der psychosozialen Belastung, des Informationsbedarfs, des Bedarfs an Unterstützung in der Krankheitsverarbeitung oder Ressourcenaktivierung hilfreich. Eine Indikation kann auch der ausdrückliche Wunsch des Patienten sein zum Beispiel im Hinblick auf eine Stärkung der Patientenkompetenz (2).

Kontraindiziert sind psychoedukative Gruppeninterventionen bei ausgeprägten psychiatrischen Störungen, starken Konzentrations-, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisdefiziten, unzureichenden sprachlichen Fähigkeiten oder wenn eine Gruppenfähigkeit nicht gegeben ist.

Wirksamkeit psychoedukativer Interventionen in der Onkologie


Die Wirksamkeit von Patientenschulungen ist durch zahlreiche Forschungsergebnisse für viele chronische Erkrankungen belegt (2). Auch speziell für die Zielgruppe der Krebspatienten finden sich zahlreiche Wirksamkeitsnachweise von psychoedukativen Programmen (20). Die im Rahmen der Erstellung der S3-Leitlinie Psychoonkologie durchgeführt und jüngst veröffentlichte Metaanalyse von Faller et al. zeigt, dass Patientenschulungen für Krebspatienten in Bezug auf emotionalen Distress, Angst, Depression und Lebensqualität wirksam sind und kleine bis mittlere signifikante Effekte nachgewiesen werden konnten. Diese Effekte zeigten sich vor allem in kurz- und mittelfristiger Nachuntersuchung, während langfristige Effekte (mehr als 6 Monate) nur für das Zielkriterium Verbesserung der Lebensqualität nachgewiesen werden konnten. Auf der Basis eines hohen Evidenzgrades (Oxford level LoE 1a) werden psychoedukative Interventionen für Menschen mit Krebserkrankungen - unabhängig von ihrem Belastungsgrad - als starke "Soll"-Empfehlung angegeben.

Doch beim Blick auf das Gesamtspektrum der veröffentlichten Studien beziehungsweise Studienergebnisse muss auch darauf hingewiesen werden, dass die Qualität sehr heterogen ist. Eine kritische und differenzierte Betrachtung der Ergebnisse ist daher elementar (21).

Fazit

Patientenschulungen sind eine wichtige Hilfestellung für Patienten in der Verarbeitung und im Management von chronischen Erkrankungen. Sie haben sowohl im ambulanten als auch stationären Bereich sowie in der Rehabilitation Eingang gefunden. Dennoch liegen noch nicht für alle Krankheitsgruppen entsprechende Konzepte vor. In der Onkologie sind Patientenschulungen bislang noch wenig verankert, werden jedoch zunehmend vor allem in der Rehabilitation und Nachsorge gefordert. Es liegen bislang einige auf die spezifischen Belastungssituationen von Krebspatienten ausgerichtete manualisierte Patientenschulungen vor, wobei sich für einige der vorliegenden Manuale auch noch Optimierungsbedarf zeigt (2, 14). Wie die vorliegenden Metaanalysen zeigen, sind psychoedukative Einzel- oder Gruppenbehandlungen wirksame Interventionen, die die Patienten im Hinblick auf Zielparameter wie psychische Befindlichkeit und Lebensqualität unterstützen können. Der Einsatz des wirksamen Instrumentes Patientenschulung/Psychoedukation in der onkologischen Rehabilitation sollte daher in Zukunft einerseits durch die wissenschaftliche Entwicklung und Überprüfung standardisierter, manualisierter und interaktiver Gruppenintervention gefördert werden. Andererseits sollte daran gearbeitet werden, dass in Kliniken und ambulanten Einrichtungen die entwickelten Patientenschulungen angeboten und in das Gesamtkonzept integriert werden. Hierzu müssen entsprechende Rahmenstrukturen geschaffen werden und die Qualität durch Fortbildung von entsprechenden Gruppenleitern verbessert werden (22).

 

 

Dr. phil. Ulrike Heckl

Klinik für Tumorbiologie
Breisacher Str. 117
79106 Freiburg

Tel.: 0761/206 1404
Fax: 0761/206 2299
E-Mail: heckl@tumorbio.uni-freiburg.de



Abstract

U. Heckl, K. Nagel, J. Weis, Klinik für Tumorbiologie Freiburg

Psychoeducational interventions with cancer patients are defined as comprehensive standardized multi-method interventions, addressing health related issues such as health education, coping skills training, stress management, and psychological support. Relaxation and imagery techniques may be part of the above-mentioned programmes. In many studies psychoeducational interventions with cancer patients have been proved to be very effective in terms of improving quality of life or reducing psychosocial distress. In Germany psychoeducational programmes with cancer patients are provided in inpatient rehabilitation or as outpatient support groups including information about cancer and its treatment.

Keywords: cancer, psychooncology, psychoeducation, patient education, psychosocial distress, psychosocial interventions



Literaturhinweise:

(1) Mehnert A, Lehmann C, Cao P, Koch U. Die Erfassung psychosozialer Belastungen und Ressourcen in der Onkologie - Ein Literaturüberblick zu Screeningmethoden und Entwicklungstrends. Psychothr Psych Med. 2006; (56):462-479.
(2) Faller H, Reusch A und Meng K. DGRW-Update: Patientenschulung. Die Rehabilitation 2011; 50:284-291.
(3) Spiegel D, Bloom JR, Yalom I. Group support for patients with metastatic cancer. A randomized outcome study. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:527-533.
(4) Kissane DW, Bloch S, Miach P, Smith GC et al. Cognitive-existential group therapy for patients with primary breast cancer - techniques and themes. Psycho-Oncol. 1997; 6(1):25-33.
(5) Fawzy FI und Fawzy NW. A structured psychoeducational intervention for cancer patients. General Hospital Psychiatry 1994; 16(3):149-192.
(6) Ströbl V, Friedl-Huber A, Küffner R et al. Beschreibungs- und Bewertungskriterien für Patientenschulungen. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2007; 75:11-14.
(7) http://www.zentrum-patientenschulung.de/theorie/implementierung/ (Abgerufen am 25.08.2014).
(8) Gündel H, Lordick F, Mert E et al. Psychoedukative Patientengruppen - Angloamerikanische Konzepte und ihre Umsetzung in Deutschland. In: MANUAL Psychoonkologie 2005; Bandherausgeber: Sellschopp A, Fegg M, Frick E, Gruber U, Pouget-Schors D, Theml H, Vodermaier A, Vollmer T: Tumorzentrum München und W. Zuckschwerdt Verlag München 2005.
(9) Zentrum Patientenschulung. Indikationsübergreifende Beschreibungs- und Bewertungskriterien für Patientenschulungen  (2006; 2012); Checkliste Qualitätskriterien Verfügbar unter: http://www.zentrum-patientenschulung.de/theorie/schulungskonzept/. Abgerufen am 03.03.2014.
(10) Faller H. Patientenschulung: Konzept und Evaluation. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2001; (54):97-106.
(11) Simeit R und Conta-Marx B. Schlaftraining mit Krebspatienten: Therapiemanual für ein psychologisches Kurzzeitprogramm 2004; Lage: Jacobs-Verlag.
(12) Van Wegberg B, Lienhard A, Andrey M. Verändert ein psychosoziales Gruppeninterventionsprogramm die Lebensqualität von Krebspatienten? Schweiz Med Wochenschr 2000; 130:177-85.
(13) Weis J, Heckl U, Brocai D, Seuthe-Witz S. Psychoedukation mit Krebspatienten - Therapiemanual für eine strukturierte Gruppenintervention 2006; Stuttgart: Schattauer.
(14) DRV. Gesundheitstraining in der medizinischen Rehabilitation: Curriculum Tumor-erkrankungen der Deutschen Rentenversicherung 2010; http://www.deutsche-rentenversicherung.de/Bund/de/Navigation/2_Rente_Reha/02_reha/05_fachinformationen/03_infos_fuer_reha_einrichtungen/konzepte/gesundheitstraining_node.html Abgerufen am 25.8.2014
(15) Vries U, Reif, K, Petermann F, Görres S. Fatigue individuell bewältigen (FIBS): Schulungsmanual und Selbstmanagement für Menschen mit Krebs 2011; Bern: Verlag Hans Huber.
(16) DRV. Gesundheitstraining in der medizinischen Rehabilitation: Curriculum Brustkrebs - Manual - Standardisierte Patientenschulung der DRV 2013; http://www.psychotherapie.uni-wuerzburg.de/forschung/tumorerkrankungen/Manual_Curriculum_Brustkrebs_102013.pdf Abgerufen am 25.8.2014
(17) Waadt S, Duran G, Berg P, Herschbach P. Progredienzangst: Manual zur Behandlung von Zukunftsängsten bei chronisch Kranken 2011; Stuttgart: Schattauer.
(18) Beitel E. Bochumer Gesundheitstraining -  Ein ganzheitliches Übungsprogramm 2012; Dortmund: Verlag modernes lernen.
(19) Brandes I, Wunderlich B, Niehues C. Rahmenbedingungen für die Umsetzung eines ambulanten Schulungsprogrammes - Besonderheiten und Abgrenzung zu einer stationären Schulung. Rehabilitation 2011; 50(2):111-117.
(20) McQuellon RP, Wells M, Hoffmann S et al. Reducing distress in cancer patients with an orientation program. Psycho-Oncology 1998; 7:207-217.
(21) Faller H, Schuler M, Richard M et al. Effects of psychooncologic interventions on emotional distress and quality of life in adult patients with cancer: systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2013; 31(6):782-93.
(22) Bitzer EM, Dierks ML, Heine W et al. Teilhabefähigkeit und Gesundheitskompetenz in der medizinischen Rehabilitation - Empfehlungen zur Stärkung von Patientenschulungen. Rehabilitation 2009; (48):202-210.

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