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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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26. März 2015

Onkologische Supportivtherapie - Neues zur Antiemese

Die therapeutische Kunst bestehe in der Onkologie darin, die Balance zwischen Wirkung und Nebenwirkung zu halten, sagte Prof. Dr. Petra Feyer, Berlin, Vorsitzende der Arbeitsgemeinschaft Suppportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS) der Deutschen Krebsgesellschaft. Chemotherapie-induziertes Erbrechen und Übelkeit (CINV) können heute durch wirksame Antiemetika und Leitlinien bei vielen Patienten verhindert oder stark abgemindert werden. Hierzu leistet der Neurokinin-1-Rezeptorantagonist (NK1-RA) Aprepitant (Emend®) einen wichtigen Beitrag. Dennoch gibt es immer noch Problemkonstellationen, die in den Leitlinien nur ungenügend abgebildet werden. Neue Studiendaten zeigen, dass auch Patienten, die Carboplatin oder eine Hochdosischemotherapie mit Melphalan erhalten, von der antiemetischen Prophylaxe unter Einschluss der NK1-RA profitieren.

Von großer Bedeutung für die Praxis ist der sich abzeichnende Optimierungsbedarf der evidenzbasierten Leitlinien der ASCO und der MASCC bei moderat emetogenen Chemotherapien (MEC), die übereinstimmend die Zweierkombination aus Setron und Kortikoid empfehlen (1, 2). In der Praxis erweist sich die breite Definition von MEC mit einem Emesisrisiko von 30-90% zunehmend als problematisch, sagte Feyer. Jordan et al. hatten deshalb die Frage untersucht, ob auch Patienten, die das mit einem Emesisrisiko von 87% klassifizierte Carboplatin erhalten, von einer Dreierantiemese einschließlich eines NK1-RA profitieren. In der gepoolten retrospektiven post-hoc-Analyse der Daten einer Subgruppe von 149 mit Carboplatin behandelten Patienten aus einer Phase-III-Studie ergaben sich Hinweise, dass eine Dreierkombination auch bei Carboplatin-haltigen Schemata einer Zweierkombination aus Setron und Dexamethason überlegen ist (3). "Möglicherweise müssen die Klassifikationen bei MEC überdacht werden", so Feyer. In Reaktion auf die Emetogenitätsunterschiede innerhalb der Risikoklasse MEC sehen die Therapieempfehlungen der NCCN den Einsatz eines NK1-RA bei bestimmten Patienten, die mit Carboplatin, Cyclophosphamid oder Doxorubicin behandelt werden, vor, und die Leitlinien der ASCO empfehlen, den Einsatz eines NK1-RA zu erwägen. "Zukünftig sollten wir nicht bei dieser 'may consider'-Situation stehenbleiben, sondern wir müssen mehr Evidenz schaffen, damit auch Patienten, die Carboplatin erhalten, von Anfang an ausreichend vor Übelkeit und Erbrechen geschützt sind", forderte Feyer. "Die Daten zu Carboplatin sind ein erster Schritt in die Richtung, den Einsatz der Triple-Therapie weiter vorzuverlagern", so Feyer weiter. In Zukunft sollten die individuellen Risikofaktoren von vornherein in den Therapiealgorithmen berücksichtigt werden, die Empfehlungen zur antiemetischen Prophylaxe könnten dann beispielsweise als Stufenmodel abgebildet werden.

Dreierantiemese bei Hochdosis-Melphalan verbessert Emesiskontrolle

Über eine eigene Studie zur Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen bei einer Hochdosischemotherapie mit Melphalan vor autologer Stammzelltransplantation (ASZT) bei Patienten mit Multiplem Myelom (MM) berichtete Prof. Dr. Gerlinde Egerer, Heidelberg. Die ASCO-Leitlinien 2011 empfehlen den Einsatz eines 5-HT3-RA in Kombination mit Dexamethason. Aprepitant sollte in Erwägung gezogen werden (siehe auch Infokasten) (1). Ein besonderes Problem der Hochdosistherapie mit Melphalan ist die nach anfänglich guter Verträglichkeit auftretende verzögerte Übelkeit. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Aprepitant bei einer myeloablativen Hochdosischemotherapie oder Radiochemotherapie die Kontrolle von Übelkeit und Erbrechen signifikant verbessert. In einer Studie, die eine Dreierantiemese mit Aprepitant bei verschiedenen hoch emetogenen Konditionierungsregimen vor einer ASZT untersucht hatte, zeigte sich eine besonders starke Reduktion der Emesisrate (4). "Die Gabe von Aprepitant hatte dabei keine negativen Auswirkungen auf das Anwachsen des Transplantats und auch das progressionsfreie und das Gesamtüberleben wurden nicht beeinflusst", erläuterte Egerer.
 


    Spezielle emetische Populationen:
    Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzell-
    oder Knochenmarktransplantation


    Empfehlungen 2011:

    → Ein 5 HT3-Rezeptor-Antagonist
    kombiniert mit Dexamethason
    → Aprepitant sollte auch bei
    mangelnder Evidenz erwogen werden

    Weitere Informationen sind verfügbar unter:
    http://www.asco.org/guidelines/antiemetics
 

 
   

Zur Untersuchung des Stellenwerts von Aprepitant bei Hochdosischemotherapie mit Melphalan führten Egerer und Kollegen eine randomisierte, Placebo-kontrollierte Phase-IIIb-Studie (EMNA-Studie) bei MM-Patienten durch, die eine Hochdosistherapie mit Melphalan und eine ASZT und zur antiemetischen Prophylaxe eine Kombinationstherapie aus Aprepitant, Granisetron und Dexamethason erhielten (5). Im Rahmen der Studie wurde auch eine pharmakokinetische Zusatzauswertung durchgeführt, die zeigte, dass Aprepitant zu keinen pharmakokinetischen Veränderungen des hochdosierten Melphalans führte (6). In allen Phasen nach der Chemotherapie ergab sich eine signifikante Verbesserung der kompletten Ansprechrate (kein Erbrechen, keine Notfallmedikation), in der Gesamtphase war der Unterschied sogar hochsignifikant (p=0,0042). Frauen und Patienten mit vorangegangener CINV profitierten in der EMNA-Studie besonders deutlich. "In der verzögerten und in der Gesamtphase haben wir eine Verbesserung von über 10% gesehen, hier wird also der von der MASCC geforderte mindestens 10%ige Unterschied zur Vergleichstherapie erreicht", sagte Egerer und forderte: "Auch dieses Paper sollte deshalb Eingang in die Aktualisierung der Antiemese-Leitlinien finden."

Mascha Pömmerl

27. Münchener Fachpresse-Workshop der POMME-med GmbH, 06.11.2014, München

Literaturhinweise:

(1) Basch E et al. JCO 2011; 29: 4189-4198.
(2) Roila F et al. Ann Oncol 2010;21(Suppl.5),v232-v243. http://www.mascc.org/assets/Guidelines- Tools/mascc_guidlines_english_2014.pdf.
(3) Jordan K et al. Supp Care Cancer 2014; 22 (Suppl 1): S107, Abstract 0162.
(4) Stiff PJ et al. Biol Blood Marrow Transplant 2013;19:49-55.
(5) Schmitt T et al. JCO 2014; 32(30): 3413-20.
(6) Egerer G et al. Br J Clin Pharmacol 2010; 70(6): 903-7.

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