Montag, 21. Oktober 2019
Navigation öffnen
Anzeige:

Medizin

06. Juni 2019 Ovarialkarzinom: ESMO-ESGO Empfehlungen 2019

Die Europäische Krebsgesellschaft (ESMO) und die Europäische Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie (ESGO) haben ihre gemeinsamen Empfehlungen 2019 zur Standardtherapie des epithelialen Ovarialkarzinoms in Annals of Oncology publiziert (1). Die Empfehlungen waren im April 2018 von einem internationalen Expertenteam im Rahmen einer Konsensuskonferenz erarbeitet und erstmals bei der ESGO State of the Art Conference in Lyon im Oktober 2018 vorgestellt worden. Ein Update erfolgte später beim ESMO-Kongress in München.
Expertentreffen von ESGO und ESMO

An dem Expertentreffen von ESGO und ESMO im April 2018 in Mailand hatten 40 Meinungsbildner aus Europa und Übersee aus insgesamt 20 Staaten teilgenommen, die 4 Arbeitsgruppen bildeten: Pathologie & Molekularbiologie, frühe Stadien & Borderline-Tumoren, fortgeschrittene Krankheitsstadien und rezidiviertes Ovarialkarzinom. In Lyon stellte Denis Querleu, Bordeaux, die Ergebnisse der ersten beiden Arbeitsgruppen vor; Nicoletta Colombo, Mailand, widmete sich den Ergebnissen zu fortgeschrittenen und rezidivierten Krankheitsstadien, die im Folgenden dargestellt werden.

Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms

Die zuvorderst anstehende Entscheidung bei der Behandlung eines bei Diagnose fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms ist die, ob primär die zytoreduktive Operation oder zunächst eine neoadjuvante Chemotherapie erfolgen soll. Die Kriterien, die eine primäre Operation ausschließen, wurden bei der Konsensuskonferenz von ESGO und ESMO in adaptierter Form von den bereits publizierten ESGO-Empfehlungen übernommen (2). Die ESGO-Guidelines zur Operation beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom (Stadium II/IV) wurden bereits veröffentlicht (3).

In der Erstlinientherapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms sollte aufgrund der gezeigten Verlängerung des PFS die Hinzunahme von Bevacizumab zur Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel in Betracht gezogen werden. Auch in der Neoadjuvanz kann die Ergänzung der Chemotherapie mit dem Angiogeneseinhibitor erwogen werden, auch wenn hierzu noch keine Level-I-Evidenz (aus einer randomisierten klinischen Studie oder einer Metaanalyse) erbracht werden konnte. In der Neoadjuvanz sollten 4-6 Wochen Abstand zwischen Bevacizumab und OP liegen. Mit 100% Zustimmung, höchstem Evidenzlevel und höchstem Empfehlungsgrad wurde bei der Konsensuskonferenz verabschiedet, dass in westlichen Ländern wöchentliche Chemotherapieregime als Firstline-Therapie weder progressionsfreies Überleben noch Gesamtüberleben verbessern.

Carcoplatin/Paclitaxel weiterhin Standard in der Erstlinie

Carcoplatin/Paclitaxel alle 3 Wochen bleibt damit der Therapiestandard in der Firstline-Therapie. Eine wöchentliche Verabreichung von Carboplatin (AUC2) und Paclitaxel (60 mg/m²) kann aufgrund der Verbesserung von Verträglichkeit (Alopezie, Neuropathie) und Lebensqualität im Vergleich zu 3-wöchentlichem Standardregime erwogen werden. Eine wöchentliche Chemotherapie ist kein gleichwertiger Ersatz für Bevacizumab. Die intraperitoneale Chemotherapie ist kein Therapiestandard in der Erstlinientherapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms. Auch dieses Statement wurde mit höchster Evidenz und Empfehlungsgrad ausgesprochen. Die hypertherme intraperitoneale Chemotherapie gehört ebenfalls nicht zur Standardtherapie in dieser Therapiesituation.

Auch beim fortgeschrittenen low-grade serösen epithelialen Ovarialkarzinom ist die Chemotherapie mit Carboplatin/Paclitaxel ggf. unter Hinzunahme von Bevacizumab Standard. Das Erreichen einer makroskopischen Komplettresektion bei der Primäroperation ist aufgrund der geringen Sensitivität gegenüber Chemotherapie beim low-grade serösen, muzinösen und beim klarzelligen Typ von entscheidender Bedeutung. Auch eine Debulking-Operation mit einem Tumorrest <1 cm kann das Überleben verbessern, wenn eine Komplettresektion nicht möglich ist. Eine Erhaltungstherapie mit einem Antiöstrogen nach der Chemotherapie kann bei low-grade serösen Karzinomen in Betracht gezogen werden.

Rezidivtherapie des epithelialen Ovarialkarzinoms

Relevante Fragen der Konsensuskonferenz waren hier neben der adäquaten Nachbeobachtungs- und Follow-Up-Strategie die Rolle der Rezidivchirurgie und die Integration von zielgerichteten Therapien in das Management des rezidivierten Ovarialkarzinoms. Außerdem stand die Definition der Platinresistenz im Fokus und die Frage, welche Folgen eine Platinresistenz für die Wahl der nachfolgenden Therapie hat. Letzte wichtige Frage, die in der letzten Zeit in das Zentrum des Interesses rückt, war die einer Erhaltungstherapie beim rezidivierten Ovarialkarzinom und ihrer optimalen Dauer.

Die Frage, ob eine frühere Diagnose und Behandlung eines Rezidivs die Prognose einer Patientin verbessert, kann derzeit nicht mit Sicherheit beantwortet werden, erklärte Colombo. Aus diesem Grund sollte die Nachbeobachtungsstrategie mit der Patientin individuell erörtert und festgelegt werden. Eine vollständige zytoreduktive Operation des ersten Rezidivs ohne Tumorrest mit nachfolgender systemischer Therapie verbessert das progressionsfreie Überleben von ausgewählten Patientinnen, wie die AGO DESKTOP III/ENGOT ov20- Studie gezeigt hat (4). Dieser Vorteil durch eine makroskopische Komplettresektion wirkt sich auch noch auf die nächste Therapielinie aus. Allerdings lägen noch keine Ergebnisse zu den Auswirkungen auf das Gesamtüberleben vor, die man abwarten sollte, so Colombo. Mit Patientinnen, die voraussichtlich R0 operiert werden können, sollte diese Option besprochen werden, so die in der Konsensuskonferenz erarbeitete Empfehlung mit Empfehlungsgrad A. Auch beim zweiten oder einem späteren Rezidiv kann eine Rezidivoperation für die Patientin vorteilhaft sein. Der Vorteil einer zusätzlichen hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) während der Operation konnte bisher nicht bewiesen werden. Ein Darmverschluss durch die Tumorerkrankung erfordert eine individuelle Therapiestrategie.

Zielgerichtete Therapien

Zur Integration von zielgerichteten Strategien in die Rezidivtherapie ergaben sich folgende Empfehlungen: Empfohlen werden könnte Bevacizumab zunächst in Kombination mit einer platinbasierten Secondline-Chemotherapie und nachfolgend alleine als Erhaltungstherapie zur Verbesserung der Ansprechraten und des progressionsfreien Überlebens. Außerdem könnte Bevacizumab in Kombination mit einer nicht-platinhaltigen Chemotherapie und nachfolgend als Monotherapie als Erhaltungstherapie empfohlen werden. Beide Empfehlungen erfolgten mit höchstem Empfehlungsgrad. Neben der Verbesserung von Ansprechraten und PFS ist hier auch die Verbesserung der Lebensqualität durch Bevacizumab eine Rationale. Den Empfehlungen zum Einsatz von Bevacizumab in der Rezidivsituation liegen die Ergebnisse der OCEANS-Studie (5), der GOG-0213-Studie (6) und der AURELIA-Studie (7) zugrunde.

PARP-Inhibitoren

Aufgrund der erwiesenen Verlängerung des PFS durch eine Erhaltungstherapie nach Ansprechen auf eine platinbasierte Chemotherapie in der zweiten oder späteren Therapielinie mit einem der 3 PARP-Inhibitoren Olaparib, Niraparib und Rucaparib könnte die Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor empfohlen werden. In der Konsensuskonferenz wurden die Daten aus der Studie 19 (8), der SOLO-2-Studie (9), der NOVA-Studie (10) und der ARIEL3-Studie (11) diskutiert. „PARP-Inhibitor-basierte Erhaltungstherapien haben zu sehr beeindruckenden Hazard Ratios geführt, vor allem, aber nicht nur bei Patientinnen mit BRCA-Mutationen“, kommentierte Colombo. Die Empfehlung zum Einsatz der PARP-Inhibitoren als Erhaltungstherapie im Rezidiv erfolgte mit dem höchsten Evidenzlevel und dem höchsten Empfehlungsgrad. PARP-Inhibitoren (in der EU derzeit nur Rucaparib) können als Monotherapie beim mehrfach vorbehandelten rezidivierten Ovarialkarzinom in Erwägung gezogen werden.

Platinsensitivität / Platinresistenz in der Rezidivsituation

Die Definition der Platinresistenz erfolgt Therapie-orientiert, erklärte Colombo. Als erwiesen gilt die Platinresistenz eines Rezidivs, wenn die Erkrankung während der Platintherapie fortschreitet. Eine Platinresistenz wird angenommen, wenn es zu einem frühen und symptomatischen Rezidiv mit einer geringen Wahrscheinlichkeit für ein Ansprechen auf Platin kommt. Diese Patientinnen sollten eine sequentielle platinfreie Chemotherapie erhalten, ggf. unter Hinzunahme von Bevacizumab. Auch die Definition von Platinsensitivität erfolgt unter therapeutischen Gesichtspunkten, betonte Colombo. Patientinnen gelten als platinsensitiv, wenn sie auf Platin ansprechen. Diese Frauen können eine Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor erhalten. Von einer Platinsensitivität wird bei denjenigen Patientinnen ausgegangen, die auf frühere platinhaltige Therapien angesprochen haben und kein frühes symptomatisches Rezidiv erlitten haben. Diese Patientinnen sollten eine platinbasierte Chemotherapie entweder in Kombination mit Bevacizumab oder gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor erhalten, bei entsprechender Indikation. Zu diesen Patientinnen gehören auch die Frauen, die noch gar nicht mit Platin behandelt wurden und solche, bei denen nach einer Operation ohne Tumorrest das Ansprechen auf adjuvantes Platin nicht mehr beurteilt werden konnte. Ein Platin-Rechallenge nach einer nicht-platinhaltigen Chemotherapie könnte bei Patientinnen erwogen werden, die unter früheren platinhaltigen Chemotherapien nicht progredient wurden.

Bei für eine Platin-basierte Therapie geeigneten Patientinnen, müsse die Entscheidung zwischen zusätzlichem Bevacizumab oder einem PARP-Inhibitor darauf beruhen, ob schnell eine Symptomlinderung erzielt werden muss und ob Kontraindikationen gegenüber Bevacizumab bestehen, erklärte Colombo. Zur schnellen Symptomlinderung sollte Bevacizumab in Kombination mit der Platin-basierten Chemotherapie eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Steht die Symptomlinderung nicht im Vordergrund oder bei Kontraindikationen gegenüber Bevacizumab sollte zuerst eine Platin-basierte Chemotherapie erfolgen und dann, bei Ansprechen auf Platin, ein PARP-Inhibitor zur Erhaltung angeboten werden. Grundsätzlich sollten schon früh palliative Maßnahmen in die Therapie von Frauen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom integriert werden. Die Integration von Tools zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität könnte dabei helfen, diejenigen Patientinnen zu identifizieren, bei denen eine weitere Therapie nicht erfolgversprechend ist.

Optimale Länge: 6 Zyklen

Zur optimalen Länge einer Erhaltungstherapie im rezidivierten Erkrankungsstadium wurden in dem Expertenmeeting folgende Empfehlungen festgelegt: Die optimale Länge einer platinbasierten Chemotherapie beträgt 6 Zyklen. Mehr oder weniger Zyklen haben keine Vorteile gezeigt. Auch die Toxizität sollte bei der Länge einer Platintherapie berücksichtigt werden. Platinfreie Chemotherapien können solange fortgeführt werden, wie die Patientin anspricht, eine gute Verträglichkeit der Therapie vorausgesetzt. Die optimale Länge einer Erhaltungstherapie mit Bevacizumab ist nicht bekannt. Empfohlen wird eine Fortführung bis zu einer symptomatischen Progression und oder bis zur nächsten Therapielinie. Auch die optimale Länge einer Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor ist unklar. Eine Fortführung der Therapie (treatment beyond progression) trotz Progression bis zur nächsten Therapielinie könnte einen klinischen Vorteil haben. Grundsätzlich sollten bei der Therapieentscheidung Patient-Reported Outcomes und die gesundheitsbezogene Lebensqualität berücksichtigt werden. Symptome und Lebensqualität von Patientinnen sollten routinemäßig überwacht und erfasst werden.

Dr. rer. nat. Petra Ortner

Quelle: ESMO/ESGO

Literatur:

(1) Colombo N et al. ESMO–ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease. Ann Oncol 2019; 0:1-34.
(2) Querleu D et al. Int J Gynecol Cancer 2017; 27: 1534-1542.
(3) Advanced (Stage III-IV) Ovarian Cancer Surgery; http://ebooks.esgo.org/Ovarian-QI-Report/index.html#p=1
(4) du Bois A et al. J Clin Oncol 2017; 35 (suppl; abstr 5501).
(5) Aghajanian C et al. J Clin Oncol 2012; 30: 2039-45.
(6) Coleman RL et al Lancet Oncol 2017; 18: 779-791.
(7) Pujade-Lauraine E et al. J Clin Oncol 2014; 32: 1302-8.
(8) Ledermann JA et al. Lancet Oncol 2014;15: 852-61.
(9) Pujade-Lauraine E et al. Lancet Oncol 2017; 18: 1274-849.
(10) Mirza MR et al N Engl J Med 2016; 375: 2154-64.
(11) Coleman RL et al. Lancet 2017; 390: 1949-1961.


Das könnte Sie auch interessieren

Heller Hautkrebs: Signalweg entschlüsselt

Beim Hautkrebs gibt es verschiedene Krankheitsformen: Mit Abstand am häufigsten ist dabei das so genannte Basalzellkarzinom, eine Form von hellem Hautkrebs, bei der sich der Tumor von seinem Entstehungsort in der Haut langsam aber stetig ausbreitet. Zwar bildet das Basalzellkarzinom im Allgemeinen keine Tochtergeschwülste (Metastasen), der Tumor sollte jedoch so früh wie möglich behandelt werden, da er ansonsten das umgebende Gewebe zerstören und sogar Muskeln...

Sie können folgenden Inhalt einem Kollegen empfehlen:

"Ovarialkarzinom: ESMO-ESGO Empfehlungen 2019 "

Bitte tragen Sie auch die Absenderdaten vollständig ein, damit Sie der Empfänger erkennen kann.

Die mit (*) gekennzeichneten Angaben müssen eingetragen werden!

Die Verwendung Ihrer Daten für den Newsletter können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der rsmedia GmbH widersprechen ohne dass Kosten entstehen. Nutzen Sie hierfür etwaige Abmeldelinks im Newsletter oder schreiben Sie eine E-Mail an: info[at]rsmedia-verlag.de.


ESMO 2019
  • PD-L1-positives NSCLC: Pembrolizumab-Monotherapie bei Patienten mit und ohne Hirnmetastasen vergleichbar wirksam
  • Tumormutationslast etabliert sich als prädiktiver Marker für das Ansprechen auf Pembrolizumab bei soliden Tumoren
  • Hohes und langanhaltendes Ansprechen auf Pembrolizumab-Monotherapie bei unterschiedlichen MSI-H-Tumoren
  • Checkpoint-Inhibition in der adjuvanten und metastasierten Situation hat für Patienten mit Melanom das Überleben neu definiert
  • Magenkarzinom/Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs: Patienten mit MSI-high-Tumoren profitieren besonders von Checkpoint-Inhibition
  • Pembrolizumab + Chemotherapie beim Plattenepithelkarzinom-NSCLC: Überlegenes OS, PFS, ORR und PFS2 gegenüber alleiniger Chemotherapie
  • Frühes TNBC: signifikant verbesserte pCR-Rate durch neoadjuvante Therapie mit Pembrolizumab + Chemotherapie
  • HNSCC: Pembrolizumab-Monotherapie und kombiniert mit Platin-basierter Chemotherapie erfolgreich in der Erstlinie
  • PD-L1-positives Magenkarzinom und AEG: Vergleichbare Lebensqualität unter Pembrolizumab-Monotherapie und Chemotherapie
  • Pembrolizumab-Monotherapie beim vorbehandelten mTNBC: Klarer Trend zu verbessertem Überleben mit zunehmender PD-L1-Expression