Zielgerichtete Therapie zur Behandlung von Patienten mit EGFR T790M mutationspositivem NSCLC: Kein Zusatznutzen für Osimertinib

Osimertinib durchlief aufgrund herausragender Daten sowohl bei der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) als auch bei der European Medicines Agency (EMA) ein beschleunigtes Zulassungsverfahren und wurde bereits auf Basis einarmiger Phase-II-Studiendaten (2),(3) zugelassen. Bislang stand für die Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) T790M mutationspositiven nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) lediglich eine Chemotherapie mit eingeschränkter Wirksamkeit und schwerwiegenden Nebenwirkungen zur Verfügung. Die gestrige G-BA Entscheidung steht damit im Kontrast zur klinischen Wirklichkeit, wo Daten und Praxis eine hohe Wirksamkeit und gute Verträglichkeit von Osimertinib belegen.
 
"FDA und EMA haben das beschleunigte Zulassungsverfahren stark unterstützt, da der Wirkstoff Osimertinib von Patienten dringend benötigt wird", so Greshake. "Und dann werden wir als Hersteller aufgrund dieses beschleunigten Verfahrens im Rahmen der Nutzenbewertung massiv benachteiligt. Im Sinne der betroffenen Patienten, für die es keine alternative Therapie gibt, brauchen wir für diese widersprüchliche Sachlage dringend eine Lösung."
 
Die Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses ist bis zum 30. Juni 2017 befristet. Zu diesem Zeitpunkt wird AstraZeneca ein neues Nutzendossier mit Phase-III-Daten der AURA3-Studie einreichen.
 
G-BA widerspricht Einschätzung der Zulassungsbehörden: Überlegenheit der Daten nicht anerkannt

Der G-BA folgt mit seiner Entscheidung dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das für Osimertinib aus formal-methodischen Gründen zuvor ebenfalls keinen Zusatznutzen anerkannt hatte (4). Für die Nutzenbewertung hat AstraZeneca die aktuell bestmögliche Evidenz generiert – in mehreren indirekten Vergleichen zeigte Osimertinib Überlegenheit gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie innerhalb der Zielpopulation (5). Diese Datenlage wurde vom G‑BA jedoch nicht in der Beurteilung berücksichtigt.
 
"Es ist aus unserer Sicht bedenklich, dass der G-BA die Überlegenheit der Daten nicht anerkennt", so Dr. Julia Büchner, Vice President Pricing and Market Access, AstraZeneca Deutschland. "Eine Diskrepanz zwischen der Bewertung der Zulassungsbehörden und dem G-BA, wie wir sie mit diesem Beschluss erleben, darf es nicht geben. Wir sind bereit, in den Dialog mit dem G-BA zu treten und an konstruktiven Lösungen zu arbeiten. Unser aller Ziel muss es doch sein, dass innovative Substanzen, die einen hohen medizinischen Bedarf decken, auch zukünftig im deutschen Markt verfügbar sind."
 
Die Europäische Kommission hat Osimertinib im Februar 2016 zur Behandlung erwachsener Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem EGFR T790M mutationspositivem NSCLC zugelassen (6). Es ist der erste Wirkstoff der Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI)-Klasse, mit dem die EGFR T790M Mutation zielgerichtet überwunden werden kann. "In der klinischen Realität hat sich Osimertinib bereits als erhebliche Verbesserung für die Prognose der Patienten erwiesen. Uns ist es wichtig, dass Medikamente wie Osimertinib – mit einer derart hohen klinischen Relevanz für Patienten – angemessen bewertet werden", ergänzt Greshake.
 
Neue Datenschnitte: medianes progressionsfreies Überleben beträgt 11 Monate

Zur Stellungnahme wurden die Ergebnisse auf Basis neuer Datenschnitte aktualisiert. Lag das im Nutzendossier dargestellte mediane progressionsfreie Überleben (PFS) für die Gesamtpopulation der gepoolten AURA-Studien noch bei 9,7 Monaten (5), betrug es zum aktuellen Datenschnitt, dessen Ergebnisse im April bei der European Lung Cancer Conference (ELCC) in Genf vorgestellt wurden, bereits 11 Monate (7) Die Gesamtansprechrate (ORR) lag in der Auswertung bei 66%, die Krankheitskontrollrate (DCR) betrug 91%.

Im indirekten Vergleich zu einer Chemotherapie entspricht der PFS-Vorteil unter Osimertinib im Datenschnitt einer Verdopplung, im Gegensatz zur Best Supportive Care sogar einer Verlängerung von etwa 10 Monaten (7) Das Nutzendossier belegt für diesen primären Endpunkt die Unterschiede im adjustierten indirekten Vergleich bei Patienten mit EGFR T790M Mutation als statistisch hoch signifikant verglichen mit der vom G-BA definierten zweckmäßigen Vergleichstherapie (HR 95%-KI: 0,280 (0,185; 0,422); p>0,0001). Vergleichbare Vorteile wurden auch in Bezug auf Symptomkontrolle sowie Sicherheit und Lebensqualität beobachtet (5). "Die im Nutzendossier präsentierten Daten zeigen die Überlegenheit von Osimertinib innerhalb der Zulassungspopulation gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie und bestätigten eine bisher nicht erreichte Verbesserung des therapierelevanten Nutzens", erklärt Dr. Büchner. "In der Stellungnahme wurden ein umfassendes Datenupdate sowie Sensitivitätsanalysen zum adjustierten historischen Vergleich geliefert. Dass diese keinerlei Berücksichtigung im G-BA Beschluss finden, ist für uns völlig unverständlich."
 
Phase-III-Studie AURA3 hat primären Endpunkt bereits erreicht – Analyse des Gesamtüberlebens dauert an

Mit der vorzeitigen Zulassung von Osimertinib unter "Besonderen Bedingungen" ist die Auflage verbunden, dass AstraZeneca zu einem späteren Zeitpunkt weitere klinische Daten aus der noch laufenden randomisierten, kontrollierten Phase-III-Studie AURA3 vorlegt (8). In dieser wird Osimertinib mit der bisherigen Standardtherapie einer Platin-basierten Kombinationschemotherapie verglichen (9). Im Juli 2016 gab AstraZeneca bereits bekannt, dass Osimertinib in der AURA3-Studie den primären Endpunkt erreicht habe und Überlegenheit im PFS gegenüber der Vergleichstherapie zeigte (10). Zudem gab es klinisch bedeutsame Verbesserungen bei der objektiven Ansprechrate, der Krankheitskontrollrate und der Ansprechdauer. Das Sicherheitsprofil entsprach vorherigen Auswertungen zum Wirkstoff.
 
Die Nebenwirkungen unter Osimertinib sind mehrheitlich schwach bis moderat (5). Die am häufigsten gemeldeten unerwünschten Arzneimittelwirkungen waren Diarrhö (42 %) und Ausschlag (24 %). Unerwünschte Ereignisse > Grad 3 umfassten Diarrhö (1%), interstitielle Lungenerkrankungen (0,7%), Hautausschlag (0,5%) sowie eine verminderte Anzahl von Thrombozyten (1,2%), Leukozyten (1,2%) und Neutrophilen (3,4%) (6).

Die Gesamtauswertung der AURA3-Daten mitsamt Analyse des Gesamtüberlebens dauert an. Die Ergebnisse werden im Rahmen der World Conference on Lung Cancer im Dezember 2016 in Wien präsentiert.