Mittwoch, 16. August 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
Fachinformation
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
20. November 2014

DGHO 2014: CLL - Qual der Wahl bei der Therapieselektion im Alltag

Im Bereich der CLL-Forschung hat sich in den letzten Jahren viel bewegt. Wirksame Chemoimmunkonzepte wurden in großen Studien bestätigt, neue innovative Substanzen sind bereits zugelassen oder werden demnächst verfügbar sein, neue Studienendpunkte werden definiert und genetische Prognosemarker überprüft. Dies waren die Themen eines Symposiums im Rahmen der gemeinsamen Jahrestagung der deutschsprachigen Gesellschaften für Hämatologie und Onkologie in Hamburg (DGHO). Aktuelle Registerdaten aus der klinischen Praxis belegen einen dreimal häufigeren Einsatz von Bendamustin plus Rituximab (BR) gegenüber FCR (Fludarabin, Cyclophosphamid und Rituximab). Grund hierfür ist die Balance aus Wirksamkeit und guter Verträglichkeit der Substanz Bendamustin.

Anzeige:
 
 

Studienpatienten unterscheiden sich von Alltagspatienten

Die Mehrzahl der CLL-Patienten ist bei Diagnosestellung über 70 Jahre alt und weist eine Reihe von Komorbiditäten auf. Bei der Definition der Therapieziele im Alltag sind daher andere Maßstäbe anzusetzen als in der Studiensituation, in der meist jüngere und gesündere Patienten eingeschlossen werden. "Die Therapie der CLL muss sich weniger am biologischen Alter, sondern am Fitnesszustand der Patienten orientieren", führte Prof. Wolfgang Knauf, Frankfurt, aus. Bei den älteren und weniger fitten Patienten besteht die Behandlung aus gut verträglichen Therapien wie Bendamustin plus Rituximab (BR). Jüngere Patienten mit gutem Allgemeinzustand hingegen erhalten eine verhältnismäßig aggressivere Chemoimmuntherapie mit FCR, ein Regime, das ältere Patienten auch bei gutem Fitnesszustand häufig nicht gut tolerieren. Ob das BR-Schema eine verträglichere Alternative zu FCR bei erwachsenen CLL-Patienten mit gutem Fitnesszustand ist, prüfte die CLL10-Studie der Deutschen CLL-Studiengruppe (DCLLSG). Die erste Zwischenanalyse der CLL10-Studie wurde im Dezember 2013 auf der Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) vorgestellt (1), die finalen Daten werden auf dem ASH-Kongress im kommenden Dezember in San Francisco präsentiert.

Zwischenanalyse der CLL10-Studie: BR erscheint als gleichwertige Alternative zu FCR für Patienten über 65 Jahre

Die internationale, multizentrische Phase-III-Studie verglich BR mit FCR bei 564 zuvor unbehandelten, körperlich fitten Patienten. Die Daten vom ASH 2013 ergaben einige wichtige Punkte, die bei der Interpretation der Ergebnisse eine Rolle spielen, wie Prof. Knauf erläuterte. Das mediane Alter lag bei 62 Jahren und lag damit laut Prof. Knauf etwa 10 Jahre unter dem Alter, das CLL-Patienten in der Praxis normalerweise aufweisen. Was bei der Betrachtung der Ergebnisse seiner Meinung nach auch berücksichtigt werden muss, ist, dass die beiden Studienarme trotz Randomisation im Hinblick auf das Alter und auf den IGHV-Mutationsstatus nicht ausbalanciert waren. Im BR-Arm waren deutlich mehr ältere Patienten und Patienten mit unmutiertem IGHV, was eine schlechtere Prognose bedeutet. Die Zwischenergebnisse deuteten darauf hin, dass FCR bei den jüngeren Patienten hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens (PFS) und dem Erreichen der minimalen Resterkrankung (MRD) überlegen ist. Bei der Subgruppe der Patienten über 65 Jahre hingegen war BR ebenso effektiv wie FCR, jedoch erheblich besser verträglich. Auch insgesamt war BR deutlich besser verträglich. Schwere unerwünschte Reaktionen traten unter FCR signifikant häufiger auf als unter BR.

Schwere und späte Infektionen unter FCR deutlich häufiger

Eine beim EHA-Kongress in Mailand (2) und ebenfalls im Rahmen der freien Vorträge zum Thema CLL klinisch auf dem DGHO-Kongress vorgestellte prospektive Analyse der Häufigkeit, Charakteristika und Risikofaktoren für Infektionen, die während der Erstlinientherapie mit FCR (n = 282) oder BR (n = 279) auftraten, zeigte auf, dass es insgesamt bei 395 (70,4%) der Patienten zu einer Infektion kam. Schwere Infektionen (Grad 3-5) traten signifikant häufiger bei mit FCR behandelten Patienten auf (39,0% vs. 25,4%; p = 0,001). Die Analyse zeigte auch, dass es bei mit FCR behandelten Patienten signifikant häufiger zu späten Infektionen nach initialem Ansprechen auf die Therapie kam (23,8% vs. 10,7%; p < 0,001). Aus ihren Ergebnissen folgerten die Autoren, dass CLL-Patienten, die mit FCR und BR behandelt werden, ein erhöhtes Infektionsrisiko aufweisen. Dabei sind die Infektionen unter FCR häufiger und schwerer ausgeprägt als unter BR. Deshalb empfehlen sie bei neutropenen CLL-Patienten während einer First-line-Chemoimmuntherapie ausdrücklich eine antiinfektive Prophylaxe.

Deutsches Tumorregister bestätigt: Mehrheit der CLL-Patienten erhält BR

Um den klinischen Alltag in deutschen hämato-onkologischen Praxen zu erfassen, generiert das Tumorregister Lymphatische Neoplasien (TLN) prospektive Daten u.a. zu den beiden Chemoimmuntherapien BR und FCR (3). Im Rahmen des Registers wurden seit Mai 2009 insgesamt 3.383 Patienten in das Tumorregister eingeschlossen, davon 806 mit CLL. Es zeigte sich, dass von den 485 seit Beginn ihrer Erstlinientherapie eingeschlossenen CLL-Patienten 72% mit BR und 28% mit FCR behandelt wurden. Patienten, die mit BR behandelt werden, sind im Median 70 Jahre alt und damit 7 Jahre älter als im FCR-Arm. Das Register belegt zudem, dass der Anteil der über 65-Jährigen signifikant höher ist (BR 77% vs. FCR 48%; p < 0,001). In der BR-Behandlungsgruppe liegen zudem häufiger Komorbiditäten vor (68% BR, 62% FCR). Die Gesamtansprechrate (ORR) unterscheidet sich hingegen nicht signifikant (92% BR, vs. 96% FCR; p = 0,17), das progressionsfreie Überleben (PFS) scheint nach 2 Jahren einen leichten Vorteil zugunsten von FCR (84% vs. BR 79%) aufzuweisen. Nach Altersadjustierung ist allerdings kein Unterschied mehr festzustellen. Die Daten zeigen zudem, dass BR seit 2009 kontinuierlich häufiger eingesetzt wird, während die Verwendung von FCR abnimmt.

Zwischenanalyse der BeCell-1st Studie: Bendamustin bewährt sich in der klinischen Routine

In einer beim DGHO vorgestellten Zwischenanalyse der deutschen nicht-interventionellen BeCell-1st Studie waren von den insgesamt aufgenommenen 264 CLL-Patienten 253 für die Analyse der Verträglichkeit und 202 für die Wirksamkeitsdaten auswertbar (4). Das mediane Alter lag bei 73,2 Jahren. 87% hatten einen CIRS-Score ≤ 6. Die für 158 Patienten ermittelbare Gesamtansprechrate (ORR) lag bei 89,3%, davon hatten 38,6% eine komplette Remission (CR). An Nebenwirkungen trat am häufigsten eine Leukopenie auf. Grad 3 oder 4 Nebenwirkungen wurden lediglich bei 14% der Patienten dokumentiert. Diese Daten zeigen, dass Bendamustin im Alltag am häufigsten in Kombination mit Rituximab eingesetzt wird und sowohl mit als auch ohne Rituximab in der Erstlinientherapie der CLL effektiv und gut verträglich ist. Die bei diesem nichtselektierten Patientenkollektiv erhobenen Daten bestätigen nicht nur die bekannte gute Verträglichkeit der Substanz, sondern auch die in klinischen Studien ermittelten Effektivitätsdaten von B +/- R in der klinischen Routine.

Welche Prognosefaktoren sind relevant für die praktische Tätigkeit?

Häufig ist die CLL nicht sofort bei Diagnosestellung behandlungsbedürftig. Für den Beginn der Behandlung und die Wahl der Therapie sind u.a. die B-Symptomatik und andererseits das Binet-Erkrankungsstadium von Bedeutung. Anhand von Laborparametern kann zudem eine Einteilung in Risikoklassen vorgenommen werden. Hierzu werden beispielsweise Untersuchungen von genetischen Veränderungen (z.B. IGHV-Mutations-Status, 17p del), durchgeführt. Laut Prof. Michael Kneba, Kiel, werden diese derzeit jedoch regelhaft nur in Studien erhoben. Auch die minimale Resterkrankung (Minimal Residual Disease, MRD) sei derzeit vor allem für eine absolute Minderheit der CLL-Patienten als Prognosefaktor relevant, nämlich für junge und körperlich fitte Patienten, die mit kurativer Intention behandelt werden. Für die Therapiewahl des typischen CLL-Patienten höheren Lebensalters hingegen spiele die Bestimmung der MRD in der klinischen Praxis nur eine untergeordnete Rolle. Das Ansprechen auf die Erstlinientherapie und die Remissionsdauer nach Vortherapie "sind die Faktoren, die wir uns vor Augen führen müssen, wenn wir eine Therapie im Rezidiv beginnen", sagte Kneba. Eine extrem ungünstige Prognose hätten vorbehandelte Patienten mit Zytopenien, einem Frührezidiv innerhalb von 24 Monaten nach einer Immunchemotherapie sowie Patienten, die sich als Fludarabin- oder Bendamustin-refraktär erwiesen haben, und Patienten mit 17p- und TP53-Mutationen. Solche CLL-Höchstrisikopatienten könnten zwar nach der Chemoimmuntherapie mit den neuen Substanzen behandelt werden, diese Therapien seien aber extrem teuer, so dass eine Patientenselektion nach therapierelevanten Faktoren erfolgen müsse, sagte Kneba abschließend.

Wie geht es weiter?

Seit kurzem ist mit Obinutuzumab ein neuer CD-20-Antikörper für die Therapie der CLL zugelassen. Es muss sich zeigen, ob auch dieser Antikörper für fitte Patienten und in Kombination mit anderen Chemotherapien geeignet ist. Dies wird die GREEN-Studie zeigen, die hinsichtlich des Alters und des Fitness-Status keine Einschränkungen macht und in der der Chemotherapiepartner von Obinutuzumab vom Behandler selbst bestimmt werden kann (5). In Deutschland ist die Rekrutierung der Studie bereits abgeschlossen, wie Prof. Knauf ausführte. Die neue Studiengeneration der DCLLSG verfolgt zunächst die Strategie des Debulkings mit einer Chemotherapie wie beispielsweise Bendamustin, gefolgt von einer Konsolidierungstherapie, in der Tyrosinkinase-Inhibitoren, PI3K-Inhibitoren oder bcl-2-Inhibitoren und auch anti-CD20-Antikörper zum Einsatz kommen können. Wann solche Therapieprotokolle für die Alltagspatienten klinisch relevant werden, ist allerdings noch Zukunftsmusik.

Nachfrage nach Komplementärmedizin steigt


Die Nachfrage nach komplementären Maßnahmen steigt seitens der Tumorpatienten stetig an, wie Prof. Karsten Münstedt, Offenburg, im Rahmen des Symposiums betonte. Er erläuterte, dass sich hinter dem Oberbegriff Komplementärmedizin eine Vielzahl von Maßnahmen und Substanzen verbirgt, die von der Physiotherapie über die Nahrungsergänzung bis hin zu pflanzlichen Medikamenten reichen. Insbesondere Frauen und jüngere Menschen fordern komplementäre Maßnahmen regelmäßig ein. Die Motivation der Patienten komplementärmedizinische Therapien zu ergreifen ist vielfältig. Ein wichtiger Beweggrund ist es, dass die Patienten glauben, selbst aktiv in das Geschehen um ihre Erkrankung eingreifen zu können. Viele Patienten erhoffen sich auch die Linderung der Beschwerden oder gar die Heilung ihrer Krebserkrankung durch diese vermeintlich sanfteren Methoden. "Leider gibt es jedoch nur für wenige komplementäre Maßnahmen evidenzbasierte Studien, die Vorteile hinsichtlich dieser Endpunkte nachweisen. Zudem ist nicht jede Maßnahme ungefährlich, da auch pflanzliche Präparate wirkungsverstärkende und -abschwächende Arzneimittelinteraktionen mit der antineoplastischen Therapie hervorrufen können", sagte Münstedt. Die komplementären Maßnahmen sollten seiner Meinung nach gezielt und evidenzbasiert sein und immer mit dem behandelnden Hämatologen oder Onkologen abgesprochen werden.

Dr. Petra Ortner / Claudia Riederer, München

Literaturhinweise:
(1)    Eichhorst B et al. ASH Annual Meeting Abstracts, Blood 2013;122: Abstract 526.
(2)    Langerbeins P et al. EHA 2014; Abstract P237; www.ehaweb.org.
(3)    Knauf W et al. ASH Annual Meeting Abstracts, Blood 2013;122: Abstract 4181.
(4)    Ruffert K et al. DGHO 2014; Poster P194.
(5)    Bosch F et al. ASH 2014; Abstract 3345.

Quelle: Satelliten-Symposium "Versorgungspraxis der CLL - heute und morgen" der Mundipharma Deutschland GmbH & Co. KG anlässlich der Jahrestagung der DGHO am 12. Oktober 2014 in Hamburg
 
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!



Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
CUP
CML
NET
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs
 
EHA 2017