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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. Juni 2013 mRCC: Wirksamkeit ist entscheidendes Kriterium für Therapieauswahl

In den ESMO-Guidelines 2012 wird Sunitinib für die Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms (mRCC) bei Patienten mit guter und mittlerer Prognose mit dem höchsten Evidenzlevel empfohlen (IA). Grundlage für die Empfehlung von Sunitinib als mRCC-Erstlinienstandard sind die Daten der Phase-III-Zulassungsstudie, in der sich die hohe Wirksamkeit des Tyrosinkinaseinhibitors bestätigte, die letztlich das entscheidende Kriterium für die Wahl der Therapie ist, betonte Prof. Manuela Schmiedinger, Wien, auf dem 8th European International Kindney Cancer Symposium in Budapest/Ungarn.

Gegenüber Interferon (IFN) vervierfachte Sunitinib die Ansprechrate in der Erstlinientherapie bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko (47% vs. 12%; p<0,001), das progressionsfreie Leben wurde etwa verdoppelt (11 Monate vs. 5 Monate; p<0,001) und es wurde ein medianes Gesamtüberleben von 26,4 Monaten erreicht (p=0,051). Weitere Optionen für die Erstlinientherapie sind Bevacizumab/IFN und Pazopanib, die in den ESMO-Guidelines als Alternativen zu Sunitinib aufgeführt werden, jeweils mit dem Empfehlungsgrad IIA. Die Ergebnisse der Zulassungsstudie konnten inzwischen durch die sehr langen Erfahrungen im Therapiealltag bestätigt werden.

In der Studie COMPARZ, bei der es sich um eine Nicht-Unterlegenheitsstudie handelt, erwies sich Pazopanib dem Sunitinib in der ITT(Intent-to-treat)-Analyse als nicht unterlegen bei besserer Verträglichkeit, die sich im Pazopanib-Arm in einer besseren Lebensqualität ausdrückte. Schmiedinger kritisierte, dass in COMPARZ die Lebensqualitätsanalysen jeweils nach 4 Wochen durchgeführt wurden - zu einem Zeitpunkt, da die Toxizität von Sunitinib, das im 4 Wochen on, 2 Wochen off Schema verabreicht wird, erwartungsgemäß am höchsten ist. Schmiedinger wies darauf hin, dass sich die Tolerabilität von Sunitinib im Expanded Access Programm mit der Zeit verbesserte. Weiterer Kritikpunkt an der Nicht-Unterlegenheitsstudie war, dass die Studienpopulation vergrößert wurde, während die Studie bereits lief. Ursprünglich war der Einschluss von 927 Patienten geplant, dann wurden aus einer asiatischen Phase-II-Studie weitere 183 Patienten aufgenommen.
 

Abb. 1: Neue Empfehlungen der ESMO 2012 Guidelines. TKI=Tyrosinkinaseinhibitor.
 

Es ist in Kürze mit Daten aus weiteren Nicht-Unterlegenheitsstudien zu rechnen: Die Studie SWITCH-II prüft die Therapiesequenz Sorafenib gefolgt von Pazopanib vs. Pazopanib gefolgt von Sorafenib. In der RECORD-3-Studie wird die Therapiefolge Everolimus gefolgt von Sunitinib gegen Sunitinib gefolgt von Everolimus verglichen. Laut Schmiedinger ist es deshalb wichtig zu wissen, was bei der Interpretation von Nicht-Unterlegenheitsstudien zu beachten ist. Für Schlussfolgerungen aus Nicht-Unterlegenheitsstudien seien die ITT- und PP(Per-Protocol)-Analysen gleich wichtig. Die ITT-Population schließt alle randomisierten Patienten ein, einschließlich jene, die nicht compliant sind und das Protokoll verletzen. Dies verhindert, den Behandlungseffekt einer auf Überlegenheit gepowerten Studie zu überschätzen, da therapietreue Patienten in der Regel ein besseres Outcome haben. Die PP-Analyse zeigt den tatsächlichen Behandlungseffekt bei Patienten, die compliant sind und sich an das Protokoll gehalten haben.

Schmiedingers Schlussfolgerung: Wirksamkeit und klinische Erfahrung spielen die Schlüsselrolle bei der Therapieentscheidung. Die Guidelines bieten einen kritischen Überblick der zu Verfügung stehenden Evidenzen und helfen bei der Auswahl der Therapie, die für den Patienten am besten passt. Nach den ESMO-Guidelines hat Sunitinib den höchsten Level of Evidence in der Erstlinientherapie von mRCC-Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko und Temsirolimus bei hohem Risiko.

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8th European International Kidney Cancer Symposium. "The evolving mRCC treatment landscape: Building on evidence and experience". Budapest/Ungarn, 03.05.2013; Veranstalter: Pfizer Oncology


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