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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
07. November 2004

Fatigue – Der Schatten der Krankheit: Tumorbedingte Müdigkeit aus psycho-onkologischer Sicht

Pia Heußner, Psycho-Onkologie am Tumor-Therapie-Zentrum, Klinikum rechts der Isar der TU München
„Der Schatten der Krankheit“ – das Zitat einer betroffenen Patientin, die Monate nach Beendigung ihrer Krebsbehandlung mühselig versuchte, ihre immer noch vorhandenen Symptome zu benennen und ihnen einen Namen zu geben. Diese Worte beschreiben die subjektive Wahrnehmung der Betroffenen besser als jede wissenschaftliche Definition. Fatigue im Sinne der tumorbedingten Müdigkeit stellt für alle Beteiligten im Kontext einer Krebserkrankung ein wenig bekanntes Syndrom und zugleich ein Phänomen dar, das erhebliche somato-psycho-soziale Auswirkungen und Probleme nach sich zieht.
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Müdigkeit ist ein schützendes Regulativ, das im gesunden Organismus auf körperliche, geistige und seelische Anstrengungen antwortet. Für die tumorbedingte Fatigue trifft dies aber nur bedingt zu, denn sie unterscheidet sich in zwei wesentlichen Punkten: Schlaf bringt dem Fatigue-Patienten keine Erholung und die tumorbedingte Fatigue kann zeitlich so versetzt zur Krebserkrankung auftreten, dass diese nicht mehr als Auslöser erkannt wird.
Daraus ergeben sich für die Patienten, die Behandler und das soziale Umfeld vielfach hartnäckige Vorurteile, die die überwiegende Zahl der betroffenen Patienten schweigen lassen und in eine Spirale aus Isolation und Depression bringen. Allein deshalb besteht aus psycho-onkologischer Sicht dringender Aufklärungsbedarf bei Patienten und Angehörigen sowie Ärzten, Physiotherapeuten und Pflegekräften.

Differentialdiagnostik
Zunächst gilt es, die Patienten durch Aufklärung im doppelten Sinn zu entlasten. Dazu bedarf es der Information über den derzeitigen Wissensstand zur Ätiologie der tumorbedingten Fatigue sowie der Abklärung und ggf. Behandlung der verschiedenen somatischen Ursachen. Die psycho-onkologischen Ansätze beinhalten die differentialdiagnostische interdisziplinäre Beachtung des multifaktoriellen Phänomens (Abb. 1,2). Neben dem Ausschluss einer behandlungsbedürftigen Anämie müssen auch Elektrolyte, Hormonspiegel und Stoffwechselparameter überprüft werden. Ein Blick auf die Liste der verordneten und der verschreibungsfreien selbstgewählten Medikamente sollte eine kritische Bewertung von Wirkungen und Nebenwirkungen beinhalten.
Einen besonderen Stellenwert nehmen die emotionalen und psychischen Auslöser der tumorbedingten Fatigue ein, da sie als gegenseitige Verstärker, also als Ursache und Folge zugleich auftreten. So sehr Schlafstörungen, Angst und Depression zu tumorbedingter Fatigue führen können, so sehr verursacht das Phänomen Fatigue in seiner Unbeschreiblichkeit und Unbekanntheit auch Angst (Abb. 1). 0 1 2 3

Die differentialdiagnostische Abgrenzung von der Depression und/oder der depressiven Krankheitsverarbeitung fällt häufig schwer, unterliegt fließenden Übergängen und bedarf gelegentlich auch der Verlaufsbeobachtung unter therapeutischen Maßnahmen. Überwiegend körperlich erlebte Erschöpfung und Schwäche trotz ausreichenden Schlafes sprechen eher für das Fatigue-Syndrom, wo hingegen sich bei Vorliegen von Depressionen in der Anamnese, ausgeprägter Antriebslosigkeit, fehlender Motivation, Schlaflosigkeit, tageszeitlichen Schwankungen, schuldhafter Verarbeitung und Suizidalität die Hinweise auf das Vorliegen einer Depression mehren (Abb. 3).

Die differentialdiagnostische Unschärfe findet in den bisher fehlenden klaren Diagnosekriterien ihren Ausdruck. Bereits im Jahre 2001 wurde von der American Fatigue Coalition ein Entwurf für eine ICD-10-Klassifikation veröffentlicht (Cella, 2001), aber bis heute nicht verabschiedet. In diesem Entwurf wird das Zutreffen von mindestens 6 der 11 A-Kriterien gefordert sowie alle Kriterien der Kategorie B, C und D (Abb. 4). Zwar haben sich Psycho-Onkologen zwangsweise daran gewöhnt, ihren Patienten eine nur in weitester Interpretation zutreffende psychiatrische ICD-10-Diagnose zuzuweisen, da ihre Leistungen anderweitig nicht vergütet würden, doch ergeben sich für die Betroffenen erhebliche sozialrechtliche Konsequenzen aus diesem Umstand: Ohne Diagnose keine Anerkennung einer Arbeits- oder Erwerbsunfähigkeit. In den USA geben 75% der Patienten an, dass sie aufgrund von tumorbedingter Fatigue einen Wechsel der Arbeitsstelle oder des Status innerhalb des Betriebes in Kauf nehmen mussten (Curt, 2000).
Zwar ist das deutsche Sozialversicherungssystem nicht mit dem amerikanischen vergleichbar, doch kennen auch wir den 40-jährigen leitenden Bankangestellten, der drei Monate nach Abschluss seiner Radio-Chemotherapie eines Morbus Hodgkin aufgrund kognitiver Einschränkungen nur Teilzeit arbeitsfähig ist, aber immerhin im gleichen Institut an niedrigerer Rangstelle tätig bleiben darf. Diese durch den Karriereabbruch bedingte narzisstische Kränkung in der Rehabilitationsphase stellt das durch die Tumorerkrankung erschütterte Selbstwertgefühl erneut auf die Probe. Die resultierende Resignation führt zu weiterer emotionaler Erschöpfung, Isolation und Depression. Spätestens dann liegt eine auch sozialrechtlich anerkannte Diagnose vor, die bei unbehandelter Chronifizierung zur langfristigen Arbeitsunfähigkeit mit Frühberentung oder in die Sozialhilfe führt (Abb. 5). Das bedeutet im Extremfall eine zweite existentielle Bedrohung, dieses Mal finanzieller Art, nachdem eine existentiell bedrohliche Erkrankung überstanden wurde. Gelingt es hingegen, die Fatigue-Symptomatik zu bessern, so zeigen die Patienten niedrigere Scores für Angst und Depression und eine bessere Lebensqualität (Tchekmedyian, 2003). 4 5

Wahrnehmung von Fatigue
Erst wenn das Symptom Fatigue wahrgenommen und bewertet wird, kann es auch behandelt werden. Was so trivial klingt, scheint in der Realität viel schwieriger zu sein. Erst die Untersuchungen von Vogelzang (Vogelzang, 1997) zeigten, dass zwar sowohl Patienten, Ärzte als auch Pflegende das Symptom kannten (Abb. 6), ihm aber unterschiedliche Bedeutung beimaßen (Abb. 7). Während 61% der Onkologen davon ausgingen, dass der Schmerz den größten Einfluss auf den Alltag habe, gaben dieses nur 19% der Patienten an. Diese maßen zu 61% der Fatigue die größte Beeinträchtigung zu, was nur 37% der Ärzte teilten. Auch die britische Arbeitsgruppe von Stone konnte zeigen, dass die meisten Patienten Fatigue den höchsten Stellenwert im Alltagsleben beimessen, vor Schmerzen und Übelkeit (Stone, 2000). Hier konnte auch dargestellt werden, dass Fatigue vor allen anderen Aspekten des täglichen Lebens die Arbeitsfähigkeit am höchsten beeinträchtigt (Abb. 8). 6 7 8

Psycho-onkologische Therapie
Während der akuten Krebsbehandlung wird Müdigkeit und Erschöpfung unproblematisch den zu erwartenden Nebenwirkungen zugerechnet. Hält diese physische, emotionale und kognitive Leistungsminderung aber Monate oder gar Jahre nach Abschluss der Therapie an, so versiegen das Verständnis und die Akzeptanz zusehends.
Neben der differentialdiagnostischen Klärung der Fatigue und Einleitung geeigneter somatischer Therapiemaßnahmen (Tabelle 1) ist für den Patienten die Einordnung im Kontext der Erkrankung, sowie seiner sozialen Rollen und seiner Persönlichkeit von immenser Bedeutung. Erst wenn der Patient dieses Symptom als erkrankungs- und therapiebedingt akzeptieren kann, wird er sich von weiterer schuldhafter Verarbeitung und Kränkung distanzieren können. Auf dieser Grundlage kann dann eine individuelle Bewältigungsstrategie erarbeitet werden (Tabelle 2) 9

Ein Fatiguekalender bietet die Möglichkeit, die tageszeitlichen Energiekurven kennen zu lernen und zu nutzen. Daraus ergibt sich insbesondere auch in der Rekonvaleszenz und Rehabilitation die Notwendigkeit einer Umstrukturierung des früher normalen Tagesablaufes. Besonders energieraubende Tätigkeiten müssen in die Hochphasen verlegt werden und sich mit Ruhephasen oder Energiespendern wie Entspannungstechniken, Imaginationsübungen, Meditationen usw. abwechseln. Auch das vorübergehende Delegieren besonders anstrengender Tätigkeiten gehört hier dazu, was insbesondere den leistungsorientierten und den zwanghaften Persönlichkeiten schwer fällt. Ergänzen sollten die Patienten diese Allgemeinmaßnahmen durch kognitive Trainingseinheiten, wie sie in spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen angeboten werden und durch dosiertes, langsam steigerndes körperliches Training (Dimeo 2001), um aus der Inaktivitätsspirale heraus zu finden (siehe auch Beitrag von FC Dimeo in diesem Heft). An dieser Stelle kommt den Selbsthilfegruppen eine besonders große Bedeutung zu, denn Training gemeinsam mit Gesunden oder früheren Sportfreunden führt in der Anfangsphase vielfach zu erneuter Frustration und zementiert die Isolation.
Damit wird deutlich, dass vor allem nach überwundener Krebserkrankung die erfolgreiche Rehabilitation auf dem Weg in eine neue Normalität vielfach nur schrittweise möglich und sinnvoll ist und es nicht wie allgemein angenommen (zumindest von den Sozialversicherungsträgern und Arbeitgebern) mit einer dreiwöchigen Maßnahme zurück in den alten Alltag gehen kann.
Zusammenfassend kommt es aus der psycho-onkologischen Perspektive darauf an, das Phänomen Fatigue wahrzunehmen und über seine Bewertung und Bearbeitung den Fortgang der Krankheitsverarbeitung zu unterstützen. Dabei kommt neben den kognitiv-behavioristischen Aspekten der psychodynamischen Beachtung des lebensgeschichtlichen Kontextes, der Überwindung von schuldhafter Verarbeitung und narzisstischer Kränkung ein besonderer Stellenwert zu.

Quelle: Literatur Heußner
Cella D, Davis K, Breitbart W, Curt G; Fatigue Coalition (2001). Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a US sample of cancer survivors. JCO 19(14): 3385-3391

Curt GA, Breitbart W, Cella D, Groopman JE, Horning SJ, Itri LM, Johnson DH, Miaskowski C, Scherr SL, Portenoy RK, Vogelzang NJ (2000). Impact of cancer-related fatigue on the lives of Patients: new findings from the Fatigue Coalition. Oncologist; 5 (5): 353-360

Dimeo FC (2001). Effects of exercise on cancer–related fatigue. Cancer 92 (Suppl 6).

Stone P, Richardson A, Ream E, Smith AG, Kerr DJ, Kearney N (2000). Cancer related fatigue: inevitable, unimportant and untreatable? Results of a centre ptient survey. Cancer Fatigue Forum. Ann of Oncol 11 (8): 971-975

Tchekmedyian NS, Kallich J, McDermott A, Fayers P, Erder MH (2003). The relationship between psychologic distress and cancer-related fatigue. Cancer, Vol. 98(1), pp. 198-203.

Vogelzang NJ, Breitbart W, Cella D, Curt GA, Groopmann JE, Horning SJ, Itri LM, Johnson DH, Scherr SL, Portenoy RK (1997). Patient, caregiver and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: tripart assessment survey. The Fatigue Coalition. Semin Hematol 34, (3 Suppl 2): 4-12


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