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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

31. Juli 2014 ELN-Guidelines und Management von Low-risk-MDS

EHA 2014

Die Einteilung der ELN-Guidelines (1, 2) in 5 Risikogruppen (Tab. 1) ermöglicht die prognostische Einschätzung zytogenetischer Abweichungen bei MDS-Patienten von "sehr gut" bis "sehr schlecht". Die "International Working Group for Prognosis in MDS" (IWG-PM) hat diese zytogenetische Einteilung in den IPSS-Score von Greenberg (1997) - mit Abfrage des Hb-Wertes, der Neutrophilen- und Thrombozyten-Zahl sowie des Blastenanteils im Knochenmark - integriert und "Revised International Prognostic Scoring System" (IPSS-R) benannt (3). "Damit ist die prognostische Power nochmals deutlich erhöht worden, sowohl für das Gesamtüberleben dieser nun 5 Risikogruppen als auch für das AML-Transformationsrisiko", sagte Norbert Gattermann, Düsseldorf. "Die intermediate-risk-I-Patienten des alten Score-Systems sind nun in der Low-risk-Gruppe inkludiert, was die Stratifizierung weiter vereinfacht."

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Mishra A et al. (4) haben 2013 retrospektiv die Daten von 1.088 behandelten MDS-Patienten auf das revidierte Risiko-Stratifizierungsmodell IPSS-R angewendet und festgestellt, dass der IPSS-R in allen IPSS-Risikokategorien, vor allem int-1 und int-2, eine verbesserte Prognoseunterscheidung ermöglicht. Der IPSS-R kann somit auf Patienten unter Therapie angewendet werden. Die ELN empfiehlt dies jedoch nur für künftige klinische Studien zusätzlich zum IPSS, da auf diesem alle bisherigen, evidenzbasierten Studienergebnisse für zuge-lassene Therapieoptionen beruhen.

Zur exakten Diagnose gehört die zytogenetische Analyse. So kann z.B. bei Vorliegen einer del5q-Anomalie sofort die Entscheidung für Lenalidomid gefällt werden, welches das AML-Risiko nicht erhöht. Unter Lenalidomid kann in vielen Fällen Transfusionsfreiheit erreicht werden. Manchen Patienten können sogar die Therapie pausieren oder beenden.
 

Tab. 1: IPSS-R.
 

Watch and wait best approach?

Nicht alle Low-risk-Patienten benötigen sofort eine Therapie. "Patienten mit symptomloser Anämie können mit einer 'Watch and wait'-Strategie zunächst beobachtet werden", berichtete Thomas Prebet, Marseille. Erst beim Auftreten von Symptomen, Verschlechterung der Anämie (Richtwert bei Frauen: Hb <8, bei Männern <9 g/dl) und der Lebensqualität muss behandelt werden, zumal die Anämie das Risiko für Herzschäden durch kardiales Remodeling und Hypertrophie erhöht. "Epoetin und Wachstumsfaktoren verbessern zwar die MDS-Symptomatik, reduzieren jedoch nicht das Risiko der leukämischen Transformation", sagte er. "Wenn Mutationen oder Knochenmarksfibrose vorliegen, ist Abwarten keine Option."

Organschäden durch Eisenüberladung verhindern

Eine wichtige Problematik langjähriger Bluttransfusionen bei MDS-Patienten sind Organschäden durch Eisenüberladung. In früheren Studien konnte gezeigt werden, dass chelierte Patienten im Vergleich zu nicht chelierten ein besseres Outcome haben. Die Anwendung von Deferasirox verbessert darüber hinaus die Erytropoese (5), sodass weniger Erythrozytenkonzentrate nötig werden, die für erneute Eisenüberladung verantwortlich wären. Eventuell auftretende gastrointestinale Beschwerden durch Deferasirox können durch abendliche Gabe, Dosisreduktion und Antazida oder Antiemetika gut behandelt werden. Delforge et al. (7) haben im Follow-up einer retrospektiven Studie gezeigt, dass eine adäquate Eisenchelationstherapie bei MDS-Patienten mit Low-risk/Int-1 über mindestens 6 Monate mit einem besseren Gesamtüberleben assoziiert ist. Lyons et al. (8) hatten 2013 in einem 48-Monats-Update gesehen, dass das mediane Gesamtüberleben und die Zeit von der Diagnose zur leukämischen Transformation bei den über 6 Monate chelierten Patienten gegenüber nicht-chelierten länger war (p<0,0001).

Real-Life-Daten (6), die Massimo Breccia, Rom, präsentierte,  haben median um 2 g/dl ansteigende Hb-Werte unter Deferasirox-Gabe gezeigt, Serumferritin-Werte waren nach 12 Monaten deutlich reduziert. "Die Serumferritin-Werte zu senken, ist ein wichtiges Therapieziel, doch den oxidativen Stress zu supprimieren, ein ebenso wichtiges. Labiles Plasmaeisen steht für oxidativen Stress und Organschäden, und dies wird durch die Chelation stark reduziert", sagte er. Transfusionsabhängige Low-risk-MDS-Patienten profitieren daher auf vielerlei Weise von einer Eisenchelation.

ab

Novartis MDS Forum, im Rahmen des EHA 2014, Mailand, 13.6.2014


Literaturhinweise:
(1) http://www.leukemia-net.org/
(2) Malcovati L et al. Blood 2013; 122(17):2943-64.
(3) Greenberg, Tuechler, Schanz et al. Blood 2012; 120:2454.
(4) Mishra A et al. Am J Hematol 2013; 88(7):566-70.
(5) Gattermann N et al. Haematol 2012; 97(9):1364-1371.
(6) Breccia M et al. Ann Hematol 2012; 91(9):1345-9.
(7) Delforge M et al. Leuk Res 2014;38(5):557-63.
(8) Lyons RM et al. Blood 2013; 122(21).


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