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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

13. Mai 2008 Die evidenz- und konsensusbasierte S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ 2008

Achim Wöckel, Rolf Kreienberg, Medizinische Fakultät und Universitätsklinikum Ulm.

Der Umfang des medizinischen Wissens vermehrt sich gerade in dynamischen Fachbereichen wie der Gynäkoonkologie und speziell beim Mammakarzinom exponentiell. In fast 30.000 medizinischen Fachjournalen werden derzeit knapp 3 Millionen neue Artikel pro Jahr publiziert. Der rasante Zuwachs dieser Daten bedingt, dass die „Halbwertszeit“ des medizinischen Fachwissens schnell abnimmt. Parallel zu dieser Entwicklung entstehen zwar neue und moderne Informations-technologien, welche jederzeit einen schnellen Zugriff auf Daten ermöglichen. Die methodisch hochwertigen und handlungsrelevanten Informationen können jedoch häufig nur schwer extrahiert werden. Klinische Leitlinien kombinieren das relevante Extrakt dieses Wissenszuwachses mit der Erfahrung und Einschätzung renommierter Fachexperten, welche im Leitlinienerstellungsprozess beteiligt sind. Aus den zusammengefassten Daten klinischer Studien, d.h. der Evidenzlage, werden Handlungsempfehlungen abgeleitet, die in einem möglichst formalisierten und transparenten Prozess von allen Mitgliedern der Leitliniengruppe verabschiedet werden. Das Mammakarzinom bleibt zudem trotz intensiver wissenschaftlicher Bemühungen das häufigste Malignom der Frau. Gerade bei dieser Erkrankung mit ihren spezifischen Versorgungsproblemen wird die Notwendigkeit eines Wissenstransfers von der Forschung in die Klinik durch Leitlinien deutlich.
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Bereits 2004 wurde die erste Version der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms nach den Vorgaben des Leitlinien-Manuals der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) veröffentlicht. Für die Erarbeitung der ersten Version wurde in der Vergangenheit eine umfassende systematische Recherche, Auswahl und Bewertung hochwertiger Literatur für versorgungsrelevante Fragestellungen durchgeführt. Dabei wurden zunächst die Publikationen und Empfehlungen nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin klassifiziert, bevor eine Konsensusfindung mit den Fachexperten aller beteiligten Fachgesellschaften erzielt wurde. Um explizite Handlungsempfehlungen nachvollziehbar darstellen zu können, wurden bereits zu diesem Zeitpunkt klinische Algorithmen entwickelt, um wesentliche und klinisch relevante Schritte in einfachen Flussdiagrammen darzustellen. Auch eine Formulierung von Qualitätszielen und -indikatoren mit Ziel- und Referenzbereichen für die Prozess- und Ergebnisqualität waren Inhalt der ersten deutschen S3-Leitlinie. Diese Indikatoren wurden bereits als Bestandteile des Qualitätsmanagements in das Zertifizierungssystem der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS) für die Zertifizierung von Brustzentren übernommen.

Methoden
Qualitativ hochwertige Leitlinien müssen in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden. Durch den enormen Informationszuwachs können evidenzbasierte Leitlinien in der Regel zwei bis drei Jahre gültig sein und bedürfen dann einer Aufarbeitung mit den aktuellsten Studienergebnissen. So war auch die Gültigkeitsdauer dieser ersten Leitlinienversion auf zwei Jahre festgelegt. Einer fortlaufenden umfassenden Aktualisierung der Leitlinieninhalte stehen bei der praktischen Umsetzung viele Schwierigkeiten entgegen. Prinzipiell müssten alle publizierten Erkenntnisse, welche eine Änderung der Handlungsempfehlungen zur Folge haben könnten, zeitnah nach der Veröffentlichung durch die Experten diskutiert und in die Leitlinie eingebracht werden.

Für die S3-Leitlinie Mammakarzinom wurde im Frühjahr 2006 das nötige Aktualisierungsverfahren eingeleitet. Die überarbeitete Version wurde im Februar 2008 publiziert. Herausgeber der Leitlinie ist das Koordinierungszentrum für Standards in der Onkologie (ISTO) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG). Die DKG ist neben der Beteiligung anderer Fachgesellschaften dabei die federführende Gesellschaft. Mitherausgeber sind weitere an dem Versorgungsproblem Mammakarzinom beteiligte Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften und Organisationen (Tabelle 1). 0

Um international gültige methodische Anforderungen zu erfüllen, wurde primär eine erneute systematische Literaturrecherche mit Auswahl der aktuellsten Veröffentlichungen durchgeführt. Die Recherche bezog die medizinischen Datenbanken Medline, BIOSIS, Previews, CDSR, ACP Journal Club, DARE, CCTR, CINHAL ein. Der Suchzeitraum erstreckte sich vom Zeitraum 2003 bis 2006. Damit konnten 10.094 Publikationen identifiziert werden. Durch entsprechende inhaltliche und methodische Selektion konnten 243 methodisch belastbare Quellen identifiziert werden, welche als Evidenzgrundlage für die Überprüfung und Neuformulierung der Handlungsempfehlungen herangezogen werden konnten. Die Leitlinie nutzt als Grundlage zur Evidenzdarlegung die Evidenzklassifikation des Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Die Empfehlungen wurden im Folgenden entsprechend der Konsistenz der Studienergebnisse, des Nutzen-Risiko-Verhältnisses, der Patientenpräferenzen und der klinischen Relevanz der Studienendpunkte und Effektstärken von der Leitliniengruppe graduiert. Zusätzlich zur Suche nach Primärpublikationen wurde eine systematische Leitlinienrecherche durchgeführt. Diese wurde für den gleichen Suchzeitraum in der Leitliniendatenbank Guidelines International Network (GIN) durchgeführt, wodurch ein Abgleich mit weiteren 87 hochwertigen Publikationen vorgenommen werden konnte. Unterschiedliche fachspezifische Ansichten zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms zwischen den Experten wurden durch formale Konsensusverfahren berücksichtigt. Hier wurden in mehreren Stufen Techniken des Nominalen Gruppenprozesses (NGP), Delphi-Technik und formale Konsensuskonferenzen eingesetzt. Neben studiengestützen Empfehlungen mit unterschiedlich gewichteten Graden wurden somit auch Statements als Resultat der strukturierten Konsensusfindung im Sinne einer „good clinical practice“ durch die interdisziplinär zusammengesetzte Gruppe formuliert. 1 2

Ergebnisse
Die überarbeitete Version zeigt folgenden Aufbau: Nach einem allgemeinen einführenden Teil, der auch Aspekte zu Patienteninformation, -aufklärung und der Früherkennung wiedergibt, werden zunächst Handlungsempfehlungen zur Diagnostik und Therapie beim lokoregional begrenzten Stadium und zum rezidivierten oder metastasierten Mammakarzinom gegeben. Das Kapitel „Präinvasive Läsionen“ wurde in der Überarbeitung neu entwickelt. Die Abschnitte zur Pathologie und zur adjuvanten Strahlentherapie wurden ebenfalls komplett überarbeitet.

Die ehemaligen Kapitel zur adjuvanten und neoadjuvanten Therapie wurden neu gegliedert. Ein eigener Abschnitt „Behandlung, Betreuung und Begleitung“ stellt psychosoziale Aspekte, supportive Maßnahmen sowie rehabilitative palliativmedizinische Aspekte dar.

Im Folgenden werden exemplarisch einige Änderungen und Neuerungen der aktuellen Version skizziert. Dabei sind die Empfehlungen aus Gründen der knappen Darstellung in Textform beschrieben.

Erblich bedingtes Mammakarzinom: Die Bedeutung von BRCA
Frauen, die erblich bedingt ein höheres Risiko für die Entstehung eines Mammakarzinoms haben, wurden bei der Leitlinienentwicklung in der überarbeiteten Version gesondert berücksichtigt. Betroffene mit einer Keimbahnmutation in einem der prädisponierenden Gene BRCA1 oder BRCA2 haben ein lebenslanges Risiko von 50-80% an einem Mammakarzinom, zusätzlich von 60% an einem kontralateralen Mammakarzinom und weitere 10-40% an einem Ovarialkarzinom zu erkranken. Aufgrund dieser aktuelleren epidemiologischen Situation werden hinsichtlich der Beratungssituation und der Gentestung zukünftig folgende Empfehlungen in der Leitlinie gegeben:

Eine multidisziplinäre Beratung und genetische Testung soll in speziellen Zentren angeboten werden, wenn in der Familie
- mindestens drei Frauen an Brustkrebs erkrankt sind
- mindestens zwei Frauen an Brustkrebs erkrankt sind, davon eine jünger als 50 Jahre ist,
- mindestens eine Frau an Brustkrebs und eine Frau an Eierstockkrebs erkrankt sind,
- mindestens zwei Frauen an Eierstockkrebs erkrankt sind,
- mindestens eine Frau an Brust- und Eierstockskrebs erkrankt ist,
- mindestens eine Frau mit 35 Jahren oder jünger an Brustkrebs erkrankt ist,
- mindestens eine Frau mit 50 Jahren oder jünger an bilateralem Brustkrebs erkrankt ist,
- Ein Mann an Brustkrebs und eine Frau an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind

Die Gentestung setzt dabei umfangreiche Beratungsgespräche in einer spezialisierten und interdisziplinär ausgerichteten klinischen Einheit voraus. Entwickelt eine Frau mit Mutationen in den Genen BRCA1 oder BRCA2 ein Mammakarzinom, so richtet sich die weitere Behandlung derzeit nach den Empfehlungen für das sporadische Mammakarzinom. Ein gesondertes Vorgehen kann derzeit aufgrund der knappen Studienlage noch nicht abgeleitet werden.

Eine erhöhte Inzidenz von ipsilateralen Zweitkarzinomen ist nach derzeitigem Erkenntnisstand nicht nachvollziehbar, so dass eine brusterhaltende Operation in der Primärtherapie gerechtfertigt erscheint. Eine kontralaterale Mastektomie kann zwar zur Reduktion des kontralateralen Zweitkarzinoms durchgeführt werden, ein Überlebensvorteil ist jedoch bisher nicht eindeutig belegt. Eine bilaterale Ovarektomie kann zur Reduktion des Zweitkarzinomrisikos der Brust und der Eierstöcke durchgeführt werden. In einem Evidenzstatement wird die Histopathologie und immunhistochemische Phänotypisierung des erblich bedingten Mammakarzinoms charakterisiert, damit zukünftig der Pathologe auf einen familiären Hintergrund bzw. die erbliche Belastung gesondert hinweisen kann: BRCA1-assoziierte Mammakarzinome sind hinsichtlich des histologischen Typus meist invasive Karzinome mit einem Wachstumsmuster ähnlich dem medullären Karzinom. Sie zeigen eine G3-Morphologie und sind Östrogenrezeptor- und Progesteronrezeptor- sowie Her2neu-negativ (triple-negativ).

Operative Therapie und systemische Behandlungsansätze
In der überarbeiteten Version wurden bei den Handlungsempfehlungen der operativen Therapie vermehrt Patientenbedürfnisse eingebunden. Inhaltlich bleibt die brusterhaltende Therapie mit nachfolgender Bestrahlung hinsichtlich des Überlebens der modifiziert radikalen Mastektomie aufgrund der derzeitigen Datenlage gleichwertig. Eine Indikation zur radikalen Mastektomie ist wie in der Version von 2003 gegeben bei Vorliegen einer ausgedehnten Kalzifikation vom malignen Typ, multizentrischem Auftreten des Tumors, sowie bei inkompletter Entfernung des Tumors auch nach Nachresektion und bei Vorliegen eines inflammatorischen Mammakarzinoms. Neu aufgenommene Indikationen zum radikalen Vorgehen sind voraussichtlich nicht zufriedenstellende kosmetische Ergebnisse bei einer brusterhaltenden Therapie und klinische Kontraindikationen zur Nachbestrahlung der Patientin. Nicht mehr genannt sind ausgedehnte assoziierte intraduktale Karzinome > 4-5cm sowie die fehlende technische Möglichkeit einer Nachbestrahlung. In die neuen Leitlinienempfehlungen wurde auch die mittlerweile etablierte Sentinellymphknotenentfernung (SLNE) als Voraussetzung des histologischen Nodalstatus als Bestandteil der operativen Therapie des invasiven Karzinoms festgelegt. In den Empfehlungen wird die SLNE hinsichtlich der lokalen Kontrolle der Axilladissektion bei
vergleichsweise geringer Morbidität gleichgesetzt.

Die neue S3-Leitlinie beschreibt ausführlich das Vorgehen bei der adjuvanten Systemtherapie. Unterschiedliche Risikoprofile in Abhängigkeit von Tumorstadium und Krankheitsausbreitung, aber auch neuere tumorbiologische Faktoren sind dabei die Grundlage der jeweiligen Empfehlungen (Abb. 1). Hinsichtlich der systemischen adjuvanten Therapie wurden neue Statements zur Immuntherapie formuliert: Patientinnen mit Her2 positivem (immunhistochemisch Score 3+ und/oder FISH positiv) sollten eine Behandlung mit Trastuzumab über ein Jahr erhalten. Diese Therapie wird simultan zur Gabe eines Taxans oder sequentiell zu einer Anthrazyklin-(Taxan)-haltigen Chemotherapie empfohlen. Bei der Hormontherapie, die bei Östrogen- und/oder Progesteronrezeptor positiven Patientinnen nach erfolgter Chemotherapie beginnen soll, sind bei sicher postmenopausalen Frauen die Aromatasehemmer der 3. Generation dem Tamoxifen überlegen. Bei entsprechender Risikokonstellation sollten diese primär für 5 Jahre, für 2-3 Jahre im Wechsel, nach 2-3 Jahren Tamoxifen oder für 5 Jahre nach 5 Jahren Tamoxifen verabreicht werden. Zukünftig zu erwartende Daten werden zeigen, inwieweit diese Empfehlungen beibehalten werden können. Ein eigenes Kapitel beschreibt zusätzlich das Vorgehen beim metastasierten Mammakarzinom (Abb. 2).

Unterstützende Begleittherapie
Integraler Bestandteil aller systemischen Therapien sollte eine optimale supportive Begleittherapie sein (Antiemesis, Versorgung mit Perücken, etc.). In der Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass alle Patientinnen über mögliche Früh- und Spätnebenwirkungen der einzelnen Therapeutika aufgeklärt werden und Prophylaxemaßnahmen angeboten bekommen müssen. Grundsätzlich empfiehlt die Leitlinie, dass alle vorhersehbaren problematischen Toxizitäten antizipiert und nach Möglichkeit primär vermieden werden müssen. Bei nicht zu umgehenden Nebenwirkungen ist eine Prophylaxe in aller Regel vorteilhafter als eine Behandlung der bereits manifesten Toxizität. Daher sollten vor Beginn der zytostatischen Behandlung Begleiterkrankungen und Risikofaktoren für Nebenwirkungen systematisch erfasst und für das Therapieprotokoll entsprechend angepasst werden. Bei der Chemotherapie-induzierten Übelkeit bzw. Erbrechen sollte sich die antiemetische Prophylaxe nach dem emetogenen Potential der zytostatischen Substanz richten. Die Antiemetikagabe hat immer als Prophylaxe vor Beginn der Chemotherapie-Applikation zu erfolgen. Die orale Gabe ist dabei der i.v.-Gabe gleichwertig. Bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit der First-Line-Therapie mit 5-HT3-Rezeptorantagonisten, Neurokinin-1-Rezeptorantagonisten oder Dexamethason kann die Applikation von Metoclopramid erfolgversprechend sein, während vom alleinigen Einsatz der Benzodiazepine, Diphenhydramin, Promethazin oder Olanzapin primär aufgrund eines ausstehenden Wirksamkeitsnachweises abgesehen werden sollte.

Für die Therapie der Myelosuppression wurden die aktuellen NCCN-, ASCO- bzw. EORTC-Empfehlungen übernommen, welche auf großen randomisierten Studien basieren. Diese propagieren einen Einsatz von G-CSF-Präparaten bereits bei einem Risiko der febrilen Neutropenie > 20%.

Präinvasive Läsionen und Vorstufen des Mammakarzinoms
Durch eine sensitivere Diagnostik und die Einführung des flächendeckenden Mammographie-Screenings in Deutschland werden derzeit verstärkt auch präinvasive Läsionen, die in der Bildgebung mit Mikroverkalkungen oder Architekturstörungen einhergehen, diagnostiziert. Derzeit ist die Datenlage zum Malignitätspotential und dem Progressionsrisiko dieser Veränderungen noch sehr heterogen. Damit ist die Basis für Therapieentscheidungen und das weitere Management der betroffenen Frauen mit solchen biologisch sehr heterogenen Läsionen kaum mit methodisch belastbarer Evidenz abgedeckt. Hier werden entsprechende Studien weitere Daten liefern müssen. Daher ist es gerade bei diesen Fällen wichtig, die mögliche Therapie und die Nachsorgeschritte im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz für den Einzelfall zu planen. Bei der Behandlung des ductalen Carcinoma in situ sollten der Patientin nach leitlinienkonformen Vorgehen im Gespräch die Pro- und Contra-Argumente der einzelnen Therapien bzw. deren Kombination einschließlich möglicher Nebenwirkung, Folgetherapien sowie Einfluss auf die Rezidivhäufigkeit und den fehlenden Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit erläutert und ihr ein individuelles Therapiekonzept angeboten werden. Die Therapieoptionen umfassen dabei die therapeutische Exzision nach vorhergehender interventioneller radiologischer Diagnostik, die therapeutische Nachresektion nach offener, diagnostischer Exzision, die postoperative Radiotherapie und die medikamentöse Therapie. Operative Optionen sind brusterhaltende und ablative Verfahren, gegebenenfalls in Kombination mit der SLN und primär oder sekundären plastisch rekonstruktiven Eingriffen. Die SLN ist speziell dann zu empfehlen, wenn eine Mastektomie bei ausgedehnter Primärläsion durchgeführt wird oder der Verdacht auf eine okkulte Invasion vorliegt. Ein generelles axilläres Staging ist in der Regel beim DCIS nicht notwendig.

Die Radiotherapie wird nur bei brusterhaltenden Verfahren (R0-Situation) empfohlen oder bei R1-Resektionen nach Mastektomie, wenn keine Nachresektion durchführbar ist. Die Strahlentherapie senkt die Rate an nicht-invasiven Rezidiven und invasiven Mammakarzinomen nach optimalem operativem Vorgehen signifikant. Nach derzeitiger Studienlage haben jüngere Frauen, Frauen mit Hochrisiko-Läsionen und Frauen mit knappen Resektionsrändern (<1 cm) bei heterogener Studienlage den größten Benefit von der postoperativen adjuvanten Strahlentherapie. Problematisch zeigt sich die Erfolgsquote bei zunehmendem Alter, da der Einfluss auf das Gesamtüberleben fehlt und das Benefit reduziert ist.

Als adjuvante medikamentöse Therapie ist eine endokrine Therapie mit dem Antiöstrogen Tamoxifen durchführbar. Daten für den Einsatz von GnRH-Analoga bei prämenopausalen Frauen, für Aromatasehemmer bei postmenopausalen Frauen sowie für eine Chemo- bzw Antikörpertherapie sind derzeit noch nicht zielführend verfügbar.

Nachsorge mit Rezidiv- und Metastasendiagnostik und Therapiebegleitung
Bisher existieren nur wenig methodisch hochwertige Studien, die eine individualisierte risikoadaptierte Nachsorge untersucht haben. Klinische Kriterien zur Modifikation der bis dato etablierten strukturierten Nachsorge bezüglich unterschiedlicher Tumor- oder Krankheitsstadien liegen daher aktuell kaum vor. Somit werden Patientinnen mit hohem lokalen Rezidivrisiko als auch systemischer Metastasierung in identischer Weise im Rahmen der strukturierten Nachsorge begleitet und behandelt, wie die mit einem ausgesprochen niedrigen Rezidivrisiko.

Die Nachsorge zum Mammakarzinom beginnt ab dem Zeitpunkt der abgeschlossenen lokalen Primärbehandlung. Sie besteht aus Anamnese, körperlicher Untersuchung sowie ärztlicher Beratung, Betreuung und Begleitung. Die Patientin benötigt wie auch bei der Primärtherapie im Rahmen der Nachsorge eine intensive interdisziplinäre Betreuung und Begleitung. Dabei sind nach Bedarf onkologisch versierte Fachärzte und auch andere Berufsgruppen, zum Beispiel Psychoonkologen, Physiotherapeuten, onkologische Fachkrankenpfleger u. a. m. unbedingt mit einzubeziehen. Bei symptomfreien Frauen nach abgeschlossener brusterhaltender Therapie ist die apparative Diagnostik (z.B. Mammographie, Sonographie) im Bereich der ipsilateralen Brust unverzichtbar. Bei allen Patientinnen sind dabei jährlich Mammographiekontrollen der kontralateralen Brust durchzuführen.

Die drei häufigsten Metastasierungsorte bei Patientinnen mit Mammakarzinom sind die Lunge, die Leber und die Knochen. Im Rahmen der Primärtherapie sollte bereits stadienabhängig eine Ausbreitungsdiagnostik erfolgt sein. Die derzeit vorliegenden prospektiven randomisierten Studien haben gezeigt, dass eine intensivierte Nachsorge in festgelegten Intervallen mit Röntgendiagnostik der Lunge, Knochenszintigraphie, Oberbauchsonographie, Tumormarker oder CT-Diagnostik bei symptomlosen Patientinnen keinen weiteren Überlebensvorteil bringt.

Prospektive randomisierte Studien mit Risikoadaptation eines diagnostischen Nachsorgeprogramms oder zur Integration von Verfahren wie PET, SPECT/CT, kurzfristigen Tumormarkerkontrollen, Untersuchung auf zirkulierende Tumorzellen, Risikobestimmung nach Genchips oder Tissue Micro Arrays u. a. m. liegen zudem derzeit nicht vor. Zusätzlich existiert die Möglichkeit, dass Metastasen bei Patientinnen mit Mammakarzinom zwischen den Intervallen der Nachsorgebesuche entdeckt werden können. Deshalb ist es also umso wichtiger, die Betroffene auf die Selbstbeobachtung von persistierenden Symptomen, bzw. auf die Selbstuntersuchung der operierten Region hinzuweisen.

Labor- und apparative Diagnostik werden in der Leitlinie bei anamnestischem oder klinischem Verdacht auf Rezidiv oder Metastasen empfohlen. Eine routinemäßige Suche nach Fernmetastasen ist aufgrund der Unsicherheit der eingesetzten Methoden und der Untersuchungsintervalle bei sym-ptomfreien Patientinnen derzeit jedoch nicht indiziert.

Diskussion
Neben einer Langversion als Buchpublikation sind Kurzversionen in deutscher und englischer Sprache in diversen Fachorganen in Planung. Zur Implementierung werden die Vollversionen auch im Internet unter www.awmf-leitlinien.de; www.krebsgesellschaft.de; www.g-i-n.net verfügbar sein. Eine Vortragsreihe zu Neuerungen der S3-Leitlinie wird 2008 ebenfalls in mehreren deutschen Großstädten dazu beitragen die Inhalte zu verbreiten.

Leitlinien sind erst dann wirksam und effektiv, wenn deren Empfehlungen bei der individuellen Patientenversorgung adäquat Berücksichtigung finden. Sie sollten vor Verwendung stets dem einzelnen Behandlungsfall angepasst werden. Eine Umsetzung der dargestellten Algorithmen in klinische Behandlungspfade ist Bestandteil der wünschenswerten Implementierungsstrategie. Die in der Leitlinie dargelegten Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess -und Ergebnisqualität sind wichtige Messgrößen für die Evaluation im Rahmen von geplanten begleitenden Implementierungsstudien.

Die Leitlinie wird bis 2010 gültig sein. Eine komplette Revision, Anpassung an neue wissenschaftliche Erkenntnisse mit jeweiliger Überprüfung der Versorgungssituation wird dann in der Neuauflage zu diesem Zeitpunkt berücksichtigt werden.

Die Empfehlungen dieser aktualisierten Version richten sich an alle Ärzte und Angehörige von Berufsgruppen, die mit der Versorgung von Patientinnen mit Brustkrebs befasst sind (Gynäkologen, Allgemeinmediziner, Radioonkologen, Hämatoonkologen, Psychoonkologen, Physiotherapeuten, Pflegekräfte etc.) sowie an alle an Brustkrebs erkrankten Frauen und deren Angehörige. Da der Aspekt des sogenannten „Informed und Shared Decision Making“ im Rahmen einer verbesserten Arzt-Patientenkommunikation gestärkt werden und innerhalb von Leitlinien vermehrt abgebildet sein soll, befinden sich derzeit auch spezielle aktualisierte, evidenzbasierte und unabhängige Patienteninformationen, unter aktiver Beteiligung von Patientenorganisationen und Selbsthilfegruppen, in Vorbereitung. Dadurch bietet die S3-Leitlinie eine sinnvolle Möglichkeit, die Expertise der Patienten in die Gesundheitsversorgung einzubinden und die gebündelte Information auch für diese Zielgruppe in geeigneter Form zugänglich zu machen und zu implementieren. Somit bieten sie dem Patienten eine qualitätsgesicherte Wissensvermittlung.

Quelle: 1. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM et al (Intergroupe Francophone du Myelome). A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med. 1996; 335:91-97.

Leitlinienkoordination: Prof. Dr. R. Kreienberg, Ulm
Projektmanagement: Dipl. math. oec.T. Zemmler, Ulm
für ISTO/DKG: Dipl.-Ing. Anita Prescher, Frankfurt
Methodische Begleitung:
PD Dr. Ina Kopp, AWMF, Marburg
PD. Dr. U.-S. Albert, Marburg
Prof. Dr. K.-D. Schulz, Marburg

Klinische Experten:
Prof. Dr. M.W. Beckmann, Erlangen
Prof. Dr. Max Geraedts, Düsseldorf
Prof. Dr. Christian Jackisch, Offenbach
Prof. Dr. Thorsten Kühn, Esslingen
PD Dr. Annette Lebeau, Hamburg
Prof. Dr. Uwe Wagner, Marburg


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