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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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08. September 2017 Seite 1/4

Die WHO-Klassifikation der diffusen Gliome

F. Sahm, Universitätsklinikum Heidelberg und Deutsches Krebsforschungszentrum.

Diffuse Gliome werden gemäß der WHO-Klassifikation für Hirntumoren klassifiziert und gradiert. Diese Klassifikation erfuhr 2016 ein umfangreiches Update. Darin wurde die Definition der Entitäten über die bisherigen rein histologischen Kriterien hinaus um molekulare Parameter ergänzt. Dieses neue Konzept führt zu präziserer Diagnostik, erfordert aber auch eine umfassendere, aufwändigere Aufarbeitung. Die wesentlichen Änderungen im Vergleich zur vorherigen Klassifikation und die Implikationen für die Routine-Diagnostik werden hier zusammengefasst.
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Die WHO hat 2016 die Klassifikation für Hirntumore aktualisiert (1). Damit einher ging ein Paradigmenwechsel im Verständnis und in der Definition von Tumorentitäten. Die vorangegangen Jahre erbrachten seit der vorherigen Klassifikation 2007 einen enormen Zuwachs an Kenntnissen über den molekulargenetischen Hintergrund zahlreicher Entitäten, allen voran der Gliome. Diese neuen Erkenntnisse führten zu einer konzeptionellen Änderung der Klassifikation: Molekulare Parameter bilden nun nicht mehr nur eine fakultative Ergänzung der histologischen Aufarbeitung, sondern sind Bestandteil der Definition von Entitäten. Am deutlich-sten wird diese Veränderung bei den diffusen Gliomen.


„Diffuse Gliome“

Der Begriff „diffuses Gliom“ führt oft zu Missverständnissen. Tatsächlich wird er unterschiedlich verwendet. Während klinisch der Begriff „diffus“ gelegentlich synonym mit „niedriggradig“ oder „WHO-Grad II“ verwendet wird, gilt er in den neuropathologischen Definitionen als Überbegriff für alle glialen Tumoren, die ein diffuses Infiltrationsmuster zeigen. Dazu zählen Astrozytom WHO-Grad II, Anaplastisches Astrozytom WHO-Grad III, Oligodendrogliom WHO-Grad II, Anaplastisches Oligodendrogliom WHO-Grad III, die sog. „Oligoastrozytome“, und Glioblastom WHO-Grad IV. Gerade im englischsprachigen Raum – und auch in der WHO Klassifikation – wird dem „astrocytoma WHO grade II“ der Begriff „diffuse“ vorangestellt, was sicher wesentlich zur Verwendung des Begriffs „diffus“ als Abgrenzung zu „höhergradig“ beigetragen hat.

Das diffuse Infiltrationsmuster zeigen aber alle Entitäten aus der Gruppe der diffusen Gliome und unterscheidet sie von den nicht-diffus infiltrierenden: Zu diesen zählen Pilozytisches Astrozytom WHO-Grad I, Pilomyxoides Astrozytom (kein WHO-Grad zugeordnet), Subependymales Riesenzell-Astrozytom WHO-Grad I, Pleomorphes Xanthoastrozytom WHO-Grad II, außerdem die Ependymome, sowie andere seltene Gliome wie das Chordoide Gliom WHO-Grad II, Astroblastom (kein WHO-Grad zugeordnet), oder das Angiozentrische Gliom WHO-Grad I (1).


Die WHO-Klassifikation diffuser Gliome 2007

Die Klassifikation ging bislang auf das über Dekaden geprägte Verständnis zurück, dass die zytologische Präsentation der Tumorzellen ihre Histogenese reflektiert und dieser histologische Phänotyp eindeutigen Einblick in ihre Biologie erlaubt. Zunächst wurde der Tumor aufgrund der Zytologie einer von 3 Hauptgruppen, astrozytäre Tumoren, oligodendrogliale Tumoren und oligo-astrozytäre Tumoren, zugeordnet (Tab. 1a). Anhand weiterer histologischer Merkmale wie einer genaueren Unterscheidung der Zytologie und mitotischen Aktivität folgte die Zuordnung zu einer Entität und Gradierung (2). Das Oligoastrozytom bildete das Bindeglied zwischen den Differenzierungslinien astrozytär und oligodendroglial und wurde dia-gnostiziert, falls man den Eindruck hatte, ein Präparat zeige eine histologische Mischung aus astrozytären und oligodendroglialen Anteilen.
 
Tab. 1a: Systematik der WHO-Klassifikation 2007 für Astrozytäre, Oligodendrogliale und Oligoastrozytäre Tumoren. *= in der Klassifikation 2016 nicht mehr aufgeführt
Nodal
Pilozytisches Astrozytom I
Pilomyxoides Astrozytom II
Subependymales-Riesenzell-Astrozytom I
Pleomorphes Xanthoastrozytom II
Diffuses Astrozytom II
- Varianten: *Fibrilläres Astrozytom II
Gemistozytisches Astrozytom II
*Protoplasmatisches Astrozytom II
Anaplastisches Astrozytom III
Glioblastom IV
Varianten: Riesenzell-Glioblastom IV
Gliosarkom IV
*Gliomatosis cerebri III
Oligodendrogliale Tumoren
Oligodendrogliom II
Anaplastisches Oligodendrogliom III
Oligoastrozytäre Tumoren
Oligoastrozytom II
Anaplastisches Oligoastrozytom III

Die diagnostischen Unterschiede zwischen der Interpretation zweier Neuropathologen konnten insbesondere im Bereich der Oligoastrozytome enorm sein. Begründet war dies durch fehlende exakte Richtlinien für den erforderlichen Anteil beider Differenzierungen, die diese Diagnose rechtfertig-ten. So konnte ein Befunder zum Beispiel einen Tumor noch als Astrozytom mit fokal oligodendroglialer Differenzierung dia-gnostizieren, ein anderer bereits ein Oligoastrozytom. Abhängig davon, wie repräsentativ das zur histologischen Untersuchung eingesandte Material war, konnte der gleiche Fall auch als Oligodendrogliom mit fokal astrozytärer Differenzierung beurteilt werden. Diese Abweichungen sind umso relevanter, als für Astrozytome, Oligodendrogliome und Oligoastrozytome unterschiedliche Gradierungskriterien gelten: Für ein Oligodendrogliom kann eine mäßige mitotische Aktivität noch mit Grad II vereinbar sein, während die gleiche Mitose-zahl in einem Astrozytom eine Grad-III-Diagnose rechtfertigt. Die Etablierung neuer molekularer Marker, die eine verlässlichere Aussage über die Biologie und Dignität der diffusen Gliome treffen als die rein histologische Aufarbeitung, waren daher das Ziel vieler Studien im Vorfeld der neuen Klassifikation.

 
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