Sonntag, 20. August 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
Fachinformation
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
31. Juli 2015

Die organerhaltende Hodentumorenukleation – Indikation, Operationstechnik und Ergebnisse

A. Heidenreich, D. Pfister, Klinik für Urologie, Uniklinik RWTH Aachen.

Die organerhaltende Hodentumorenukleation stellt die leitliniengerechte Therapie der Wahl bei synchronen oder metachronen bilateralen testikulären Keimzelltumoren oder benignen Hodentumoren dar. Voraussetzung für die Organerhaltung sind eine ausreichende Hodenparenchymreserve des verbleibenden Resthodens nach Enukleation sowie normwertige Serumkonzentrationen für Testosteron und luteinisierendes Hormon (LH). Aufgrund der im Restparenchym immer nachweisbar intraepithelialen testikulären Neoplasie sollte eine adjuvante Radiation mit 20 Gy angeschlossen werden. Werden diese Kautelen berücksichtigt, bleibt eine physiologische endokrine Hodenfunktion bei über 80% der Patienten nach einer Nachbeobachtung von 75 Monaten erhalten. Das lokale Rezidivrisiko ist nach adjuvanter Radiatio praktisch nicht existent. Die Organerhaltung bedingt kein erhöhtes Metastasierungsrisiko im weiteren Krankheitsverlauf.

Einleitung

Testikuläre Keimzelltumoren (KZT) repräsentieren die häufigsten soliden Malignome junger Männer im Alter von 20-40 Jahren. Ungefähr 2-3% der Tumoren treten synchron oder metachron bilateral auf. Die bilaterale inguinale Ablatio testis stellte bis vor wenigen Jahren die Therapie der Wahl dar und resultierte in den negativen Konsequenzen der irreversiblen Infertilität, der lebenslangen Notwendigkeit einer Androgensubstitution sowie der psychologischen Problematik der Kastration in jungem Alter. Nachdem die überwiegende Mehrzahl der Hodentumorpatienten aufgrund der modernen Therapieverfahren sog. Langzeitüberlebende werden, sollte die therapieassoziierte Langzeitmorbidität wenn immer möglich vermieden oder reduziert werden.

Eine tatsächliche Kuration kann nur dann erreicht werden, wenn sich die posttherapeutische Lebensqualität hin zu den prätherapeutischen Ausgangswerten regenerieren lässt. Unter Berücksichtigung der Lebensqualität hat sich das Konzept der organerhaltenden Hodentumorchirurgie von einem Anfang der 1990er-Jahre individuellen und experimentellen Therapiekonzept bei Patienten mit bilateralem KZT oder einem in einem Solitärhoden diagnostizierten KZT zu einer mittlerweile leitlinienempfohlenen Behandlungsstrategie entwickelt (1-5).

Die Organerhaltung sollte bei allen Patienten mit einem metachronen oder synchronen KZT als Therapie der Wahl erwogen werden, während die bilaterale Ablatio testis heutzutage nur noch eine Ausnahmesituation darstellt. Zudem sollte allen Patienten mit einem Hodentumor unklarer Dignität, selbst bei Vorliegen eines gesunden kontralateralen Hodens, ein organerhaltendes Vorgehen angeboten werden, wenn die Kleinheit des Befundes oder die sonographische Morphologie auf einen benignen Tumor wie z.B. eine Hodenzyste (Abb. 1) oder eine Epidermoidzyste (Abb. 2) hindeuten (6-9).

 

Diagnose

Die Diagnose eines testikulären Tumors wird klassischerweise durch den Palpationsbefund und das sonographische Bild eines soliden, ggf. solide-zystischen, intraparenchymatös gelegenen Hodentumors gestellt (10). Ein skrotales Magnetresonanztomogramm (MRT) ist nur dann indiziert, wenn aufgrund des sonographischen Befundes der Verdacht auf einen multilokulären KZT besteht oder der hochgradige Verdacht auf einen benignen Tumor geäußert wird (7).

Die Serumkonzentrationen der Tumormarker β-humanes Choriogonadotropin, α-Fetoprotein und Lactatdehydrogenase werden routinemäßig bereits präoperativ bestimmt.

 

Indikation zur organerhaltenden Hodentumorchirurgie

Patienten, bei denen eine Organerhaltung in Erwägung gezogen wird, sollten nach der Enukleation über ausreichend Hodenparenchym verfügen, um eine physiologische Testosteronsynthese zu gewährleisten. In aller Regel sollte der zu enukleierende Hodentumor eine Größe von 2 cm nicht wesentlich überschreiten (1, 6). Die Serumkonzentrationen der Hormone Testosteron und luteinisierendes Hormon (LH) sollten präoperativ im Normbereich liegen.
 

Abb. 1: a) Typisches Bild einer benignen Hodenzyste, b) Darstellung einer benignen Epidermoidzyste.

Erhöhte Serumkonzentrationen von LH bei physiologischen Testosteronkonzentrationen lassen eine kompensierte Leydig-Zell-Insuffizienz vermuten, die bei weiterer Resektion von Hodenparenchym und einer ggf. notwendigen postoperativen testikulären Radiatio dekompensieren kann. Die Patienten sind einem überproportional hohen Risiko der Entwicklung eines Hypogonadismus mit der Notwendigkeit einer dauerhaften Androgensubstitution ausgesetzt. Zudem sollte ein Spermiogramm angefertigt werden, um die aktuelle Fertilität beurteilen zu können und ggf. die Empfehlung zur Anlage eines Kryodepots aussprechen zu können (6, 11). Typischerweise erfolgt präoperativ die testikuläre Sonographie zur Beurteilung von Größe und anatomischer Lage des zu resezierenden Tumors. Eine testikuläre MRT ist nur dann notwendig, wenn der Verdacht auf multilokuläre Hodentumoren besteht (12).

 

Alternative Therapieoptionen

Die Alternative zur organerhaltenden Hodentumorchirurgie unter den genannten Indikationen wäre die Ablatio testis, die den aktuellen Leitlinien und dem europäischen Konsensus entsprechend jedoch nicht mehr die Therapie der Wahl bei bilateralen Hodentumoren repräsentiert (3-5).
 

 

Abb. 2: Darstellung eines nichtseminomatösen, solitären Keimzelltumors im MRT unter T1- bzw. T2-Wichtung.
Abb. 2: Darstellung eines nichtseminomatösen, solitären Keimzelltumors im MRT unter T1- bzw. T2-Wichtung.

Operationstechnik

Es erfolgt zur Hodenfreilegung ein inguinaler Zugang, der ca. 2 Querfinger oberhalb und parallel zum Leistenband gewählt wird. Die Inzision wird vom äußeren Leistenring über ca. 5 cm in kranialer Richtung geführt und bis auf die Externusaponeurose gelegt. Der meist direkt unterhalb der Faszie gelegene Nervus (N.) ilioinguinalis und der Ramus genitalis des N. genitofemoralis ist bei der weitergehenden Präparation zu schonen. Der Samenstrang wird in Höhe des Os pubis identifiziert, mit einem Vessel Loop angeschlungen und bis zum inneren Leistenring auspräpariert. Der Samenstrang kann nun vor Luxation des tumortragenden Hodens in das Operationsfeld, wie auch bei der radikalen Orchiektomie üblich, mit einer weichen Klemme ausgeklemmt werden. Aus tumorbiologischer Sicht ist das Ausklemmmanöver jedoch nicht notwendig. Entscheidet man sich jedoch zu dem klassischen Vorgehen, sollten alle weitergehenden Manipulationen unter Bedingungen der kalten Ischämie ausgeführt werden, indem der Hoden in Eis gelegt wird (7, 13). Alternativ kann der Hoden auch ohne Ausklemmmanöver in das inguinale Operationsfeld luxiert werden, da ein einfaches Tumorzellshedding durch manuelle Manipulation nicht zu einer Metastasierungsgefahr beiträgt. Der Hoden kann vom Gubernaculum testis nach Ligatur getrennt werden.

Das Operationsfeld wird mit Bauchtüchern oder Kompressen umlegt, bevor die Tunica vaginalis des Hodens eröffnet wird. In Abhängigkeit von der Größe des Tumors kann dieser meist unmittelbar unter der Tunica albuginea palpiert werden. Kleine, intratestikuläre Tumoren machen eine Lokalisation durch intraoperative Sonographie mit einem 7,5- bis 10-MHz-Schallkopf notwendig (8).

Die Tunica albuginea wird gerade über dem Tumor inzidiert (Abb. 3). Gelegentlich kann der Einsatz einer Lupenbrille oder eines Operationsmikroskops mit 6- bis 10-facher Vergrößerung zur Identifikation kleiner subtunikaler Gefäße (9) oder der Exzision kleinster Tumoren hilfreich sein (7). Da die meisten kleineren Hodentumoren mit einer Art Pseudokapsel umgeben sind, kann das benachbarte Parenchym mit einem kleinen Stieltupfer oder der Rückfläche eines Skalpells von der Tumoroberfläche abgeschoben werden (Abb. 4). Nachdem der Tumor innerhalb des Parenchyms mobilisiert ist, kann der Gefäßstiel mit der bipolaren Diathermie koaguliert und der Tumor abgetragen werden.

Nach der Enukleation werden Biopsien aus dem Tumorbett entnommen und der Schnellschnittuntersuchung zugeführt, um eine Infiltration des Parenchyms auszuschließen. Zumindest in unserem Patientenkollektiv konnte die Schnellschnittuntersuchung sicher zwischen benignen und malignen Befunden differenzieren und kommt routinemäßig zum Einsatz. Eine weitere Biopsie aus dem peripheren Parenchym mit nachfolgender Fixierung in Bouin- oder Stieve-Lösung zum Nachweis einer testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN) kann fakultativ entnommen werden. Da alle KZT definitionsgemäß mit einer TIN assoziiert sein müssen, hat diese Biopsie keine therapeutische Konsequenz und kann auch unterlassen werden.

Kleine Blutgefäße werden bipolar koaguliert, die Tunica albuginea wird mit 4-0 Vicryl fortlaufend verschlossen und der Hoden in das Hodenfach zurückverlagert. Sollte das Gubernaculum testis im Vorfeld durchtrennt worden sein, ist auf die korrekte Lage des Hodens ohne Verdrehung des Samenstranges zu achten. Die Einlage einer Drainage ist nicht notwendig, skrotale Haut wird mit einer fortlaufenden Hautnaht verschlossen. Postoperativ erfolgt eine Schmerztherapie mit peripheren Analgetika und nichtsteroidalen Antiphlogistika, um dem testikulären Ödem und Schmerz vorzubeugen.

Nach Abschluss der Wundheilung sollte eine adjuvante Radiatio des Hodens mit 18-20 Gy zur Eradikation der in allen Fällen vorhandenen TIN-Zellen durchgeführt werden, um das Risiko eines Lokalrezidivs zu minimieren. Lediglich bei vorhandener Fertilität (präoperatives Spermiogramm, präoperativer Hormonstatus, Spermiogenese in den Biopsien des Hodenparenchyms) und bestehendem Kinderwunsch sollte von dieser Maßnahme bei engmaschigem Follow-up abgesehen werden.

 

Ergebnisse

Potenzielle Komplikationen beinhalten Nachblutung, Infektion und Hodenverlust. In unserem gesamten Kollektiv sind keine der genannten Komplikationen aufgetreten. 85-92% der Patienten halten einen physiologischen Testosteronspiegel auch nach einer Nachbeobachtung von > 6 Jahren aufrecht (11).

In unserer initialen Pilotstudie mit einer limitierten Anzahl von Patienten betrug die 5-Jahres-Überlebensrate nahezu 100%; 92% der Patienten zeigten normale Testosteronkonzentrationen im Serum (11). In der retrospektiven Analyse der German Testicular Cancer Study Group wurden 101 Patienten mit einem Follow-up-Zeitraum von > 8 Jahren evaluiert: Das krankheitsspezifische Überleben betrug 99%, die Rate lokaler Rezidive lag bei 5,5%. Alle Patienten wurden durch eine sekundäre Ablatio testis geheilt; in keinem Fall kam es zu einer systemischen Metastasierung. Ursache der Lokalrezidive war der Verzicht auf eine postoperative adjuvante Radiatio des verbliebenen Hodens in 5 Fällen sowie ein positiver Resektionsrand eines Teratoms in 1 Fall.85% der Patienten hielten eine physiologische Testosteronproduktion aufrecht und 10,5% der Männer zeugten Nachwuchs.

 

Nachsorge

Die organerhaltende Hodentumorchirurgie macht eine konsequente Nachsorge aufgrund der potenziellen Gefahr eines lokoregionären Rezidivs notwendig.

Abb. 3: Die Tunica albuginea wird gerade über dem Tumor indiziert.
Abb. 3: Die Tunica albuginea wird gerade über dem Tumor indiziert.
Abb. 4: Das benachbarte Parenchym kann von der Tumoroberfläche abgeschoben werden.
Abb. 4: Das benachbarte Parenchym kann von der Tumoroberfläche abgeschoben werden.

 

Die transskrotale testikuläre Sonographie mit einem 7-5-MHz-Schallkopf hat sich in unseren Händen als die beste Methode der bildgebenden Nachsorge etabliert. Wir empfehlen die erste sonographische Kontrolle 4-6 Wochen nach erfolgter Enukleation, wenn Narbengewebe das testikuläre Ödem ersetzt hat. Danach werden die sonographischen Kontrolluntersuchungen in 6-monatigen Intervallen, begleitet von einer testikulären Selbstpalpation durch den Patienten, durchgeführt (11). Wurde bei den Patienten eine adjuvante testikuläre Radiatio vorgenommen, kann auf die Sonographie in der Nachsorge verzichtet werden; der Patient sollte in der testikulären Selbstpalpation angeleitet werden. Entwickelt sich ein Lokalrezidiv, ist die sekundäre Ablatio testis mit konsekutiver Androgendeprivation zu empfehlen (2, 11).

Die stadienspezifische Nachsorge erfolgt entsprechend den risikoadaptierten Empfehlungen der Leitlinien (3-5). Zusätzlich werden die Serumkonzentrationen der Hormone Testosteron, LH und FSH (follikelstimulierendes Hormon) in jährlichen Intervallen bestimmt.

 

Zusammenfassung

Die organerhaltende Hodentumorchirurgie stellt heute die Therapie der Wahl bei Patienten mit synchronen oder metachronen bilateralen testikulären Keimzelltumoren bzw. bei Keimzelltumoren in einem Solitärhoden dar, sofern ausreichend Hodenparenchym für eine physiologische Testosteronsynthese erhalten werden kann. In diesen Fällen ist die Ablatio testis entsprechend den nationalen und internationalen Leitlinien obsolet. Postoperativ erfolgt eine adjuvante Radiatio des Hodens zur Eradikation der TIN-Zellen bzw. es kann bei bestehender Fertilität eine engmaschige lokale Nachsorge erfolgen. Metastasierungs- und Kurationsraten unterscheiden sich nicht von denjenigen der Patienten nach bilateraler Orchiektomie.

 

Axel Heidenreich

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Axel Heidenreich

Klinik für Urologie
Zertifiziertes Prostata- karzinomzentrum der DKG
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Pauwelsstr. 30
52074 Aachen

Tel.: 0241/8089 374
Fax: 0241/8082 441
E-Mail: aheidenreich@ukaachen.de

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABSTRACT



A. Heidenreich, D. Pfister, Klinik für Urologie, Uniklinik RWTH Aachen

Organ sparing surgery represents the guideline recommended treatment of choice in patients with synchronous or metachronous testicular germ cell tumours and benign testicular tumours. Prerequiste to achieve optimal oncological and functional results is the preservation of enough testicular parenchyma for physiological endocrine activity as well as preoperative serum concentrations of both LH and testosterone within the normal range. Due to the presence of intratubular germ cell neoplasia in the adjacent testicular parenchyma, adjuvant radiation of the testicle with 20 Gy is to be recommended. After a mean follow-up of 75 months, physiological endocrine testicular function was maintained in 80% of patients. The risk for local recurrence can be neglected if the surgical principles are followed. There is no increased risk for systemic metastases following organ sparing surgery.



Keywords: organ sparing surgery, testicular germ cell tumours

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Literatur:

(1) Heidenreich A, Angerer-Shpilenya M. Organ preserving surgery for testicular tumours. BJU Int 2012; 109:474-490.
(2) Heidenreich A, Hollt W, Albrecht W. Testis-preserving surgery in bilateral testicular germ cell tumors. Br J Urol 1997: 253-257.
(3) Giannarini G, Dieckmann KP, Albers P, et al. Organ-sparing surgery for adult testicular tumours: a systematic review of the literature. Eur Urol 2010; 57(5):780-790. (4) Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al. European Association of Urology EAU guidelines on testicular cancer: 2011 update. Eur Urol 2011; 60(2):304-319.
(5) Oldenburg J, Fosså SD, Nuver J, et al. ESMO Guidelines Working Group. Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013;  24(Suppl (6):vi125-132. (6) Heidenreich A, Bonfig R, Derschum W. A conservative approach to bilateral testicular germ cell tumors. J Urol 1995; 153:10-13.
(7) Hopps CV, Goldstein M. Ultrasound guided needle localization and microsurgical exploration for incidental non-palpable testicular tumors. J Urol 2002; 168:1084-1087.
(8) Buckspan M, Klotz P, Goldfinger M. Intraoperative ultrasound in the conservative resection of testicular neoplasms. J Urol 1989; 141:326-327.
(9) Dardashti K, Williams R, Goldstein M. Microsurgical testis biopsy: a novel technique for diagnostic and therapeutic retrieval of testicular tissue. J Urol 2000; 163:1206-1207.
(10) Fuse H, Shimazaki J, Katayama T. Ultrasonography of testicular tumors. Eur Urol  1990; 17:273-275.
(11) Heidenreich A, Weissbach L, Hollt W. Organ sparing surgery in malignant germcell tumors of the testis. J Urol 2001;  166:2161-2165.
(12) Menzner A, Kujat C, Konig J. MRI in testicular diagnosis: differenziation of seminoma, teratoma and inflammation using a statistical score. Rofo 1997; 166:514.
(13) Goldstein M, Waterhouse K. When to use the Chevassu maneuver during exploration of intrascrotal masses. J Urol 1983; 130:1199-1200.

Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
Anzeige:
Zur Fachinformation
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
NET
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs
 
ASCO 2017