Freitag, 24. November 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren
Zentren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
14. März 2016

Operative Therapieoptionen bei ossärer Metastasierung

A. Klein, H. R. Dürr, Schwerpunkt Tumororthopädie, Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München.

Bei vielen Tumorerkrankungen liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits eine multiple Metastasierung vor. Eine der häufigsten Lokalisationen ist dabei das muskuloskelettale System. Osteolysen reduzieren die Stabilität des Knochens teils beträchtlich, osteoblastische Läsionen können durch Elastizitätsverlust zu pathologischen Frakturen führen. Die operative Versorgung ossärer Metastasen kann so aus palliativen Gründen notwendig werden. Eine weite Resektion der Läsionen kann aber auch bei selektierten Patienten die Prognose wesentlich verbessern. Zur chirurgischen Versorgung der Läsionen steht eine breite Palette an Versorgungsmöglichkeiten, abhängig von Primärtumor, Therapieziel, Prognose und Allgemeinzustand des Patienten zur Verfügung. Entsprechend muss auch die operative Therapie differenziert und interdisziplinär erfolgen. Außer im z.B. neurologischen Notfall ist es deshalb notwendig, bereits präoperativ ein Gesamttherapiekonzept zu erstellen.

Anzeige:
 
 

Im Jahr 2012 gab es in der Bundesrepublik Deutschland 477.950 onkologische Neuerkrankungen (1). Bereits bei Diagnosesicherung liegt bei vielen Patienten eine metastasierte Erkrankung, abhängig vom Primärtumor vor. In Obduktionsstudien zeigten sich so z.B. bei bekanntem Prostatakarzinom 73% und bei bekanntem Mammakarzinom 68% (Mikro-)Metastasen im Knochen. Nächsthäufig werden ossäre Metastasen bei Schilddrüsen- (42%), Bronchial- (36%), Nierenzellkarzinomen und Melanomen (jeweils 35%) gesehen (2). Entsprechend stehen diese Entitäten im Fokus dieser Übersicht.

Aufgrund des spongiösen Aufbaus des Knochens mit hoher hämatogener Perfusion ist der Knochen eine der häufigsten Metastasenlokalisationen (3). Je nach Entität des Primärtumors überwiegen osteolytische oder osteoblastische Läsionen. Die Ätiologie ist meistens indirekt. Tumor-assoziierte Osteoklasten-aktivierende Faktoren führen sekundär zur Osteoklastenaktivierung und zur Osteolyse. Seltener entstehen die Osteolysen direkt durch den Tumor selbst, wie z.B. bei Metastasen des Nierenzellkarzinoms. Werden Osteoblasten-aktivierende Mediatoren freigesetzt, wie beim Prostatakarzinom, kommt es zur osteoblastischen Metastasierung.

Die Therapie einer metastatischen Erkrankung ist immer interdisziplinär unter Berücksichtigung von Entität, Tumordissemination, Lokalisation, spezifischen Symptomen und Allgemeinzustand des Patienten. Neben der systemischen Therapie ist dabei auch die lokale Kontrolle des Tumors oder der Metastasierung für die Prognose und Lebensqualität entscheidend.

Indikationen zur operativen Therapie einer metastasierenden Tumorerkrankung sind:

- kurativer Therapieansatz bei solitärer oder Oligometastasierung spezifischer Primärtumoren
- drohende oder vorliegende pathologische Fraktur
- drohende oder vorliegende neurogene Kompression
- unter konservativer Therapie nicht oder schlecht beherrschbare Schmerzen
- Gelenkfunktionseinschränkung durch Tumorinvasion

Operative Behandlungsziele sind:

- Umsetzung eines kurativen Behandlungskonzeptes
- Stabilisierung des Knochens oder einer pathologischen Fraktur
- Wiederherstellung der Mobilität
- Sicherung oder ggf. Verbesserung der Lebensqualität
- Vermeidung/Therapie neurologischer Ausfälle
- Schmerztherapie

In der Indikationsstellung zur operativen Versorgung ossärer Metastasen können definierte Kriterien und Scores hilfreich sein.


Einschätzung des Frakturrisikos

Häufigster Grund des Involvierens eines orthopädischen oder traumatologischen Chirurgen ist die Abschätzung der Frakturgefährdung in Hinblick auf die Indikationsstellung zur operativen Versorgung. Dazu wurden in zahlreichen Studien Risikofaktoren und Scores beschrieben und entwickelt.

Zur Beurteilung der Stabilität von Läsionen der langen Röhrenknochen etablierte sich der Mirels-Score (4) (Tab. 1). Liegt der Wert bei ≤ 7 Punkten, so wird die Fraktur als nicht frakturgefährdet eingestuft und kann konservativ, z.B. strahlentherapeutisch, behandelt werden. Ab 8 Punkten ist die prophylaktische Stabilisierung einer konservativen Behandlung vorzuziehen.

 

Tab. 1: Berechnung des Mirels-Score.
Tab. 1: Berechnung des Mirels-Score.


 

Tatar et al. führen als Risikofaktoren für die pathologische Extremitätenfraktur die Lage der Metastase in proximalen Knochenabschnitten, eine osteolytische Läsion, einen Mirels-Score ≥ 9 Punkte und das Ausmaß der Kortikalisbeteiligung (5) an. Der Schmerz bzw. eine vermehrte Schmerzangabe hatte keinen prognostischen Wert (6).

Für die Beurteilung der Stabilität vertebraler Metastasen hat sich der Spine Instability Neuoplastic Score (SINS) (Tab. 2) etabliert. Liegt der SINS-Score zwischen 0 und 6 Punkten, so ist die Osteolyse als stabil zu bewerten. Bei einem Score zwischen 6 und 12 Punkten geht man von einer möglicherweise gefährdeten und bei 13-18 Punkten von einer frakturgefährdeten Osteolyse aus (7). Diese Klassifikation bewährt sich im klinischen Alltag, klare Unterschiede im Ergebnis der Behandlung sind nachweisbar (8).

Tab. 2: Berechnung des SINS-Score.
 Tab. 2: Berechnung des SINS-Score.



Chirurgische Therapieoptionen

Die lokale Tumorkontrolle und wie auch später gezeigt, die Gesamtprognose in einigen Entitäten ist – wenig überraschend – von der Radikalität der Resektion abhängig. Unglücklicherweise trifft dies auch auf die postoperative Funktion und Komplikationsrate zu. Eine individuelle Abwägung der chirurgischen Maßnahme ist deshalb zwingend erforderlich. Die oftmals noch erfolgende Klassifikation des Eingriffs als in jedem Fall palliativ nimmt Patienten nicht nur die Chance auf Kuration, sondern führt in vielen Fällen auch zum im Einzelfall desaströsen Lokalrezidiv.

Man unterscheidet grundsätzlich 4 verschiedene Resektionsformen. Bei der intraläsionalen Resektion erfolgt lediglich die subtotale Ausräumung des Tumors oder manchmal auch nur die Stabilisierung der Läsion oder Fraktur ohne Tumorresektion. Bei der marginalen Resektion ist der Tumor im Resektat randbildend, der Eingriff ist jedoch weniger invasiv und gewebeschonend, bedarf jedoch auch wie die intraläsionale Therapie einer lokalen (Radiatio) oder systemischen Maßnahme zur Sicherung des Therapieerfolgs. Bei der weiten und in der Metastasenchirurgie eher unüblichen kompartimentellen Resektion (radikale Resektion) ist der Resektionsrand mit umgebendem gesunden Gewebe tumorfrei, allerdings meist auf Kosten eines größeren Schadens im umliegenden Gewebe, mit oft höherer Funktionseinschränkung (9).

Das Ausmaß der Resektion muss also die Gesamtsituation, den Allgemeinzustand des Patienten, die Tumorentität und die potentielle Wirksamkeit konservativer Therapieoptionen berücksichtigen, das Therapieziel muss definiert und mit dem Patienten auch hinsichtlich seiner zu erwartenden nachteiligen Folgen besprochen werden. Die Einbeziehung und Planung von adjuvanten oder gar neoadjuvanten Therapieformen muss im Vorfeld bereits geklärt und rechtzeitig geplant werden. Ein Entlass-Management ohne festes weiteres therapeutisches Procedere ist unbedingt zu vermeiden. So kann eine aus vermeidbaren logistischen Gründen verzögert durchgeführte adjuvante Radiatio eine intraläsionale Frakturstabilisierung erheblich gefährden und unnötigerweise zur Revision oder zum Funktionsverlust führen.

Liegt keine kurative Intention vor, so ist das Ziel jeglicher Versorgung von ossären Metastasen der 3S-Regel unterworfen: „save, short & simple“(10). Aber auch in diesem Fall ist eine der Lebensdauer des Patienten angemessene Dauerhaftigkeit der Operation sicherzustellen („stable“).

In Abhängigkeit von der Prognose des Patienten und den gesetzten Therapiezielen können die Behandlungsmethoden von minimal-invasiven bis umfangreich resezierenden und rekonstruierenden Therapien eskaliert werden.


Intraläsionale Kürettage und Stabilisierung

Ziel ist die Tumorreduktion oder lediglich die Stabilisierung der Läsion. Das Verfahren wird zur Palliation mit Verbesserung der Mobilisation und Lebensqualität eingesetzt. Gängigste Verfahren sind intra- (Nagel) (Abb. 1) oder extramedulläre (Platte) Osteosynthesen (Abb. 2). Auch an der Wirbelsäule ist dieses Verfahren, meist verbunden mit einer Laminektomie und einem defektübergreifenden Stab-Schraubensystem gängig. Bei größeren Knochendefekten kann eine Zementaugmentation im Sinne einer Verbundosteosynthese erfolgen. Auch die ausschließliche Zementaugmentation ist möglich. Dies kann z.B. eine Vertebro-, Kypho- oder Osteoplastie sein. Dabei handelt es sich um die minimal-invasive Stabilisierung von z.B. frakturierten Wirbelkörpern ohne oder mit Aufrichtung und Zementapplikation (Abb. 3). Auch die Kombination mit einer vorhergehenden Radiofrequenzablation (RFA) oder der Zumischung von Zytostatika im Knochenzement ist möglich (11, 12).
 

Abb. 1a und b: Frakturgefährdete Osteolyse des Humerus bei einem Mammakarzinom. Nagelosteosynthese.
Abb. 1a und b: Frakturgefährdete Osteolyse des Humerus bei einem Mammakarzinom. Nagelosteosynthese.

 

Abb. 2a und b: Patient mit metastasierendem Kolonkarzinom und Verbundosteosynthese.
Abb. 2a und b: Patient mit metastasierendem Kolonkarzinom und Verbundosteosynthese.

 

Abb. 3a und b: Patientin mit metastasierendem Mammakarzinom. Vertebroplastie dreier Wirbelkörper im BWS-Bereich.
Abb. 3a und b: Patientin mit metastasierendem Mammakarzinom. Vertebroplastie dreier Wirbelkörper im BWS-Bereich.



Endoprothetische Rekonstruktion

Liegen interventionspflichtige Läsionen im gelenknahen Bereich vor, ist der endoprothetische Ersatz der betroffenen Region oft eine gute und dauerhafte Therapieoption. Gerade am proximalen Femur ist eine Rekonstruktion in vielen Fällen anders gar nicht möglich. Zumeist wird eine intraläsionale Tumorresektion erfolgen und eine zementierte Schaftprothese ohne acetabuläre Versorgung im Sinne eines „Duokopfs“ verwandt. Das Komplikationsrisiko ist bei diesem hoch standardisierten und wenig belastenden Eingriff vergleichsweise niedrig.

Liegen größere Defekte vor, die sich mit Standardprothesen nicht rekonstruieren lassen, oder ist eine weite Resektion der Metastase geplant, so kommen große Prothesen („Megaprothesen“, Tumorprothesen) zum Einsatz. Moderne modulare Systeme sind hier individuell adaptierbare, dauerhafte und sofort zugängliche Rekonstruktionsoptionen (Abb. 4). Eine besondere Herausforderung sind die endoprothetischen Rekonstruktionen der proximalen Tibia, die aufgrund der hohen Infektanfälligkeit sehr häufig eine plastische Deckung der Implantate notwendig machen (13).

Abb. 4a und b: Solitäre Metastase eines Nierenzellkarzinoms. Zustand nach weiter Resektion und endoprothetischer Rekonstruktion des distalen Femurs.
 Abb. 4a und b: Solitäre Metastase eines Nierenzellkarzinoms. Zustand nach weiter Resektion und endoprothetischer Rekonstruktion des distalen Femurs.


Biologische Rekonstruktion nach Resektion

Liegt beim Patienten eine solitäre oder Oligometastasierung bei günstigem Primärtumor (z.B. Nierenzellkarzinom) vor, so sollte eine kurative Therapieoption angestrebt werden. In diaphysärer Lage bietet sich hier bei langfristig guter Prognose auch die nach Ausheilung dauerhaft stabile biologische Rekonstruktion, z.B. mit einem Fibulatransplantat und einer Plattenosteosynthese, an (Abb. 5).
 

Abb. 5a und b: Osteolyse der Tibia bei Metastase eines Nierenzellkarzinoms. Weite Tumorresektion und Rekonstruktion mit strahlensterilisiertem Autograft und Fibulatransposition.
Abb. 5a und b: Osteolyse der Tibia bei Metastase eines Nierenzellkarzinoms. Weite Tumorresektion und Rekonstruktion mit strahlensterilisiertem Autograft und Fibulatransposition.



Besonderheiten einzelner Tumorentitäten

Auch unter Kenntnis der Literatur der letzten 10 bis 20 Jahre wird die ossäre Metastasenchirurgie in vielen Fällen noch als rein palliativ verstanden und unkritisch eine manchmal im Dienst zugewiesene Fraktur ohne weitere umfassende Diagnostik palliativ und damit in der Regel „tumorverschleppend“ versorgt. Wichtigster Punkt dieser Diskussion ist es deshalb, Verständnis für das biologische Verhalten der einzelnen Primärentitäten zu schaffen und ein differenziertes Vorgehen zu erreichen.


Mammakarzinom

Eine der am häufigsten ossär metastasierenden Tumorarten ist das Mammakarzinom. Bei der meist diffusen ossären Metastasierung sind chirurgische Therapieoptionen tatsächlich palliativ. Aufgrund des guten Ansprechens auf systemische und strahlentherapeutische Therapieoptionen sollten diese auch im Vordergrund stehen. Liegt eine Oligometastasierung vor, so sind die Therapieentscheidungen sehr individuell. Es gibt zwar Hinweise, auch in eigenen Arbeiten, dass eine gute lokale Kontrolle einen Überlebensvorteil bringt, wir führen diese aber eher auf eine Selektion der Patientinnen zurück (14). Entsprechend sind hier optimistische Arbeiten mit Empfehlung zur weiten Resektion kritisch zu hinterfragen (15). Eine Re-evaluation der Therapiestrategie sollte erfolgen, falls unter der Strahlentherapie einer symptomatischen Metastase sich keine Besserung ergibt (16). Eine Biopsie der Läsion vor geplanter Therapie ist bei solitärer Metastasierung oder ungewöhnlichem Metastasierungsmuster zwingend, bei Oligometastasierung z.B. auch hinsichtlich der Information zur Metastasenbiologie sinnvoll. Versuche einer weiten Resektion bei systemischer Metastasierung sind nicht sinnvoll (17).


Prostatakarzinom

In der Behandlung der ossären Metastasen des Prostatakarzinoms gibt es viele Parallelen zum Mammakarzinom. Primär liegen keine Empfehlungen zur operativen Therapie – selbst in den Fällen der Oligometastasierung – vor (18). Im Vordergrund der Therapie stehen die systemische medikamentöse Therapie und die lokale Strahlentherapie. Eine zunehmende Aussteifung des Knochens im Rahmen der osteoblastischen Metastasierung kann durch Verlust der Elastizität zur Fraktur führen. Der dann nicht mehr vorhandene Markraum kann operationstechnisch zum Problem werden (Nagel- oder Endoprothesenversorgung).


Schilddrüsenkarzinom

Knochenmetastasen eines Schilddrüsenkarzinoms betreffen vor allem das axiale Skelett, die Inzidenz der Metastasierung beträgt 10-35%, abhängig von der histologischen Differenzierung des Primarius. Bis zu 20% der Patienten haben eine isolierte skelettale Metastasierung (19). Der Zeitpunkt der Metastasendiagnose und der Dissemination sind signifikante prognostische Faktoren für das Gesamtüberleben (20). Da die Schilddrüsenkarzinome gut der systemischen Radiojod- und lokalen Strahlentherapie zugänglich sind, hat die chirurgische Versorgung eine eher untergeordnete Bedeutung. Im Einzelfall sind aber kurative ossäre Resektionen denkbar und sinnvoll.


Bronchialkarzinom

Der Knochen ist nach dem zentralen Nervensystem die zweithäufigste Metastasenlokalisation eines Bronchialkarzinoms (BC), vor allem bei Adenokarzinomen (bis zu 70% der Fälle), weniger bei kleinzelligen BC. Die Metastasen sind fast immer osteolytisch, kausal durch die Überproduktion von Parathyroidhormone Related Peptide (PTHrP) bedingt (21). Da es beim BC sehr häufig zur disseminierten ossären Metastasierung kommt, handelt es sich fast immer um eine palliative chirurgische Versorgung zur Stabilisierung von Osteolysen oder Frakturen. Faktoren wie Vorhandensein einer Fraktur, systemischer Tumorprogress und großer Tumor beeinflussen das Überleben signifikant negativ. 10% der Patienten versterben innerhalb des ersten Monates nach der Operation, 78% innerhalb des ersten Jahres (22). Dies gilt es bei der Auswahl der OP-Methode zu beachten.


Nierenzellkarzinom

Metastasen des Nierenzellkarzinoms (RCC) nehmen bei den ossären Metastasen einen besonderen Stellenwert ein. Die Erkrankung betrifft vermehrt das männliche Geschlecht (2:1). Im Verlauf der Erkrankung entwickeln 20-35% der Patienten eine ossäre Metastasierung (23). Der Knochen ist somit neben der Lunge das am häufigsten betroffene Organ. Die Besonderheit des RCC stellt die Neigung zur oft lange stabilen solitären oder Oligometastasierung und die vergleichsweise hohe Resistenz gegenüber einer Strahlentherapie dar (hohe Dosen sind erforderlich). Daher ist die Indikation zur operativen Versorgung bei Frakturgefährdung des Knochens großzügiger und aggressiver zu stellen. Einige Studien zeigen einen klaren Überlebensvorteil bei Patienten mit weit resezierter solitärer ossärer Metastasierung (24, 25). Diese ist der alleinigen systemischen Therapie überlegen (26). Auch Lokalrezidive nach inadäquater („palliativer“) Versorgung sind häufig und stellen den Patienten und Operateur vor Herausforderungen. Sollte eine intraläsionale Resektion nicht vermeidbar sein (z.B. bei Wirbelsäulenläsionen) ist vor der operativen Versorgung eine Embolisation der Metastase sinnvoll. Aufgrund der guten Durchblutung der ossären Läsionen bei ausgeprägter Angiogenese führt der präoperative Verschluss der zuführenden Gefäße zur signifikanten Reduktion des intraoperativen Blutverlustes (27). Auch eine neoadjuvante antiangiogene Systemtherapie kann gerade den Weichteilanteil der Läsionen erheblich vermindern und die Operabilität damit erst herstellen oder wesentlich erleichtern, sowie das Überleben signifikant verbessern (28).


Melanom

Fälle eines ossären Befalls durch ein Melanom sind eher selten, die veröffentlichte Literatur dazu ist rar. Beschrieben wird ein sehr aggressives Wachstum der ossären Metastasen, die mit einem sehr begrenzten Überleben verbunden ist (Gesamtüberleben von 30% nach einem und 12% nach zwei Jahren). So wird jegliche chirurgische Behandlung der Melanommetastasen von einigen Autoren ausschließlich im Rahmen eines palliativen Therapiekonzeptes gesehen (29). Die operative Versorgung kann das Gesamtüberleben im geringen Maße signifikant verbessern, es zeigen sich jedoch keine Unterschiede zwischen der intraläsionalen oder weiten Resektion der Metastasen im Follow-up. In der eigenen Erfahrung ist die Prognose schlichtweg nicht vorhersehbar. Nach weiter Metastasenresektion haben wir zum einen lange Rezidivfreiheit und zum anderen auch rasch progrediente Verläufe beobachtet. In der Kombination einer chirurgischen Resektion und einer Strahlentherapie, sollte letztere postoperativ erfolgen (24).


Zusammenfassung

Eine ossäre Metastasierung ist in vielen Fällen die Erstmanifestation einer Tumorerkrankung oder tritt im Verlauf einer solchen auf. Sie führt nicht nur zur Verschlechterung des Gesamtüberlebens, sondern beeinflusst auch die Lebensqualität wesentlich. Neben systemischen und lokalen nicht-invasiven Therapieoptionen ist die Chirurgie ein fester Bestandteil von kurativen oder palliativen Therapiekonzepten. Prognostisch entscheidend ist die Entität des Primarius. Die Indikation zur operativen Therapie einer ossären Metastasierung muss immer im Rahmen eines individuellen interdisziplinären Therapiekonzeptes sehr differenziert in Abhängigkeit von Art und Ausmaß der Erkrankung, wie auch vom Patienten selbst gestellt werden. Eine rein palliative undifferenzierte Vorgehensweise wird weder der Erkrankung noch dem Patienten hinsichtlich der oben formulierten Therapieziele gerecht.
 

Mehr Beiträge zu diesem Thema finden Sie auch in Ausgabe 01/2016 von JOURNAL ONKOLOGIE.


 

Dr. med. Alexander Klein

Dr. med. Alexander Klein

Schwerpunkt Tumororthopädie, Klinik und Poliklinik für
Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation,
Campus Großhadern,
Ludwig-Maximilians-Universität München
Marchioninistr. 15
81377 München

Tel.: 089/4400-76782
Fax: 089/4400-76780
E-Mail: alexander.klein@med.uni-muenchen.de
www.tumororthopaedie.org

 

 

 

 

 

 

 


 

 

ABSTRACT
 



A. Klein, H. R. Dürr, Schwerpunkt Tumororthopädie, Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München

At the time of diagnosis in many tumour patients a disseminated disease is obvious. One of the most common sites is the musculoskeletal system. Osteolysis reduces the stability of bone considerably, osteoblastic lesions by loss of elasticity may also lead to pathological fractures. The surgical treatment of osseous metastases may therefore be necessary for palliative reasons. But a wide resection margin in selected patients may considerably improve prognosis. For surgical treatment of metastatic lesions of bone a wide range of methods, depending on the primary tumour, aim of therapy, prognosis and general condition of the patient are available. Accordingly, surgery must be differentiated and interdisciplinary. Except as for example neurological emergency, it is hence necessary to establish an overall treatment plan before any surgical intervention.



Keywords: Bone metastasis, pathological fracture, surgical therapy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Literatur:

(1) http://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Home/homepage_node.html.
(2) Suva LJ, Washam C, Nicholas RW et al. Bone metastasis: mechanisms and therapeutic opportunities. Nat Rev Endocrinol 2011;7(4):208-18.
(3) Roodman GD. Mechanisms of bone metastasis. N Engl J Med 2004;350(16):1655-64.
(4) Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthopaed Rel Res 1989(249):256-64.
(5) Tatar Z, Soubrier M, Dillies AF et al. Assessment of the risk factors for impending fractures following radiotherapy for long bone metastases using CT scan-based virtual simulation: a retrospective study. Rad Oncol (London, England) 2014;9:227.
(6) Van der Linden YM, Dijkstra PD, Kroon HM, et al. Comparative analysis of risk factors for pathological fracture with femoral metastases. J bone Joint Surg Br 2004;86(4):566-73.
(7) Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC et al. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol 2011;29(22):3072-7.
(8) Versteeg AL, van der Velden JM, Verkooijen HM et al. The Effect of Introducing the Spinal Instability Neoplastic Score in Routine Clinical Practice for Patients With Spinal Metastases. Oncologist 2016;21(1):95-101.
(9) Durr HR, Bakhshai Y, Rechl H et al. [Resection margins in bone tumors: what is adequate?]. Unfallchirurg. 2014;117(7):593-9.
(10) Leithner A, Friesenbichler J, Andreou D et al. [Bone metastases treatment strategies]. Orthopade. 2012;41(10):863-71; quiz 72.
(11) Lane MD, Le HB, Lee S et al. Combination radiofrequency ablation and cementoplasty for palliative treatment of painful neoplastic bone metastasis: experience with 53 treated lesions in 36 patients. Skeletal Radiol 2011;40(1):25-32.
(12) Wang HM, Galasko CS, Crank S et al. Methotrexate loaded acrylic cement in the management of skeletal metastases. Biomechanical, biological, and systemic effect. Clin Orthopaed Rel Res 1995(312):173-86.
(13) Trieb K, Goggel M, Durr HR. [Proximal tibial reconstruction with gastrocnemius flap]. Oper Orthop Traumatol 2012;24(3):263-9.
(14) Wegener B, Schlemmer M, Stemmler J et al. Analysis of orthopedic surgery of bone metastases in breast cancer patients. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:232.
(15) Kobayashi T, Ichiba T, Sakuyama T et al. Possible clinical cure of metastatic breast cancer: lessons from our 30-year experience with oligometastatic breast cancer patients and literature review. Breast cancer (Tokyo, Japan). 2012;19(3):218-37.
(16) Chow E, Harris K, Fan G et al. Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol 2007;25(11):1423-36.
(17) Durr HR, Muller PE, Lenz T et al. Surgical treatment of bone metastases in patients with breast cancer. Clin Orthopaed Rel Res 2002(396):191-6.
(18) Froehner M, Holscher T, Hakenberg OW et al. Treatment of bone metastases in urologic malignancies. Urol Int 2014;93(3):249-56.
(19) Shaha AR, Ferlito A, Rinaldo A. Distant metastases from thyroid and parathyroid cancer. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001;63(4):243-9.
(20) Schlumberger M, Tubiana M, De Vathaire F et al. Long-term results of treatment of 283 patients with lung and bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metabol 1986;63(4):960-7.
(21) Riihimaki M, Hemminki A, Fallah M et al. Metastatic sites and survival in lung cancer. Lung Cancer (Amsterdam, Netherlands). 2014;86(1):78-84.
(22) Utzschneider S, Wicherek E, Weber P et al. Surgical treatment of bone metastases in patients with lung cancer. Int Orthopaed 2011;35(5):731-6.
(23) Wood SL, Brown JE. Skeletal metastasis in renal cell carcinoma: current and future management options. Cancer Treat Rev 2012;38(4):284-91.
(24) Szendroi A, Dinya E, Kardos M et al. Prognostic factors and survival of renal clear cell carcinoma patients with bone metastases. Pathol Oncol Res 2010;16(1):29-38.
(25) Fottner A, Szalantzy M, Wirthmann L et al. Bone metastases from renal cell carcinoma: patient survival after surgical treatment. BMC Musculoskel Dis 2010;11:145.
(26) Steiner T, Kirchner H, Siebels M et al. The role of surgery in clinical management of patients with metastatic papillary renal cell carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol 2010;136(6):905-10.
(27) Manke C, Bretschneider T, Lenhart M et al. Spinal metastases from renal cell carcinoma: effect of preoperative particle embolization on intraoperative blood loss. Am J Neuroradiol 2001;22(5):997-1003.
(28) Staehler M, Haseke N, Zilinberg E et al. Complete remission achieved with angiogenic therapy in metastatic renal cell carcinoma including surgical intervention. Urol Oncol 2010;28(2):139-44.
(29) Huang KY, Wang CR, Yang RS. Rare clinical experiences for surgical treatment of melanoma with osseous metastases in Taiwan. BMC Musculoskelet Dis 2007;8:70.

Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
CML
NET
CUP
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs