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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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31. Mai 2017

Nebenwirkung unter Immuntherapie: „Frühzeitig erkennen und Patienten lange nachbeobachten“

Checkpoint-Inhibitoren sind gut verträgliche Substanzen. Doch einzelne Patienten erleiden Nebenwirkungen, die mitunter sehr schwerwiegend sein können. „Die Aufgabe der behandelnden Ärzte und Supportivmediziner ist es, diese rechtzeitig zu erkennen und zu wissen, dass sie zum Teil eine lange zeitliche Latenz haben und auch bis zu einem halben Jahr nach Therapieende noch auftreten können“, betonte Dr. Friedrich Overkamp, Hamburg, in seinem Impulsvortrag beim 5. ASORS-Jahreskongress in München.
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Mit den Checkpoint-Inhibitoren greifen wir in ein sehr fein reguliertes System ein, verdeutlichte Overkamp. Diese neuen Therapien stellen an die Supportivtherapie eine neue Herausforderung, denn die Nebenwirkungen, die sie hervorrufen können – die immune-related Adverse Events (irAEs) – unterscheiden sich völlig von denen einer Chemo- oder Targeted Therapie. Sie können im Prinzip alle Organe betreffen, z.B. Leber, Endokrinum, Magen-Darm-Trakt, Haut oder Nervensystem. In letzter Zeit gab es auch Berichte über späte Entzündungen an den Gelenken, so Overkamp. Nach Einzelfallberichten ist eine Beteiligung des Knochenmarks ebenfalls nicht ausgeschlossen. Im Januar 2017 veröffentlichte das BfArM deshalb eine Mitteilung über vereinzelte Berichte von Granulozytose und Panzytopenien. Auch das Herz kann, wenn auch sehr selten, betroffen sein, im Sinne einer Myokarditis und Endokarditis mit Rhythmusstörungen als Folge.

Eine weitere Besonderheit der irAEs ist das zeitlich verzögerte Auftreten, etwa 4-6 Wochen nach der ersten Applikation (Abb. 1). Typischerweise treten zuerst Hautreaktionen auf, mit einer gewissen Verzögerung folgt die Diarrhoe, dann eine Hypophysitis oder eine Lebertoxizität im noch späteren Verlauf. Diese Entzündungen können unterschiedliche Schweregrade haben. Mitunter treten irAEs auch erst bis zu einem halben Jahr nach Therapieende auf. „Wir müssen uns angewöhnen, die Patienten diesbezüglich auch noch bis zu einem halben Jahr nach Therapieende zu überwachen“, betonte Overkamp. Die gute Nachricht ist, dass der größte Teil der irAEs mit Steroiden gut beherrschbar ist. Patienten mit einer immunvermittelten Colitis benötigen die gleichen Medikamente wie Patienten mit einer chronischen Darmentzündung, z.B. auch Infliximab oder Tacrolimus. Sie dürfen nicht behandelt werden wie Patienten mit einer Chemo- oder Targeted-Therapie-induzierten Diarrhoe. Loperamid ist hier keine Option und eine Opiumtinktur sogar eher kontraproduktiv.

Mit den Kombinationstherapien – z.B. aus zwei Checkpoint-Inhibitoren, Checkpoint-Inhibitor und Targeted-Therapie oder Checkpoint-Inhibitor und Chemotherapie –, die derzeit in zahlreichen Studien getestet werden, kommen laut Overkamp neue Herausforderungen auf die Supportivtherapie zu. Unter den Kombinationen ist vermehrt mit Nebenwirkungen zu rechnen und es können neue Toxizitätsspektren auftreten. Außerdem gilt es, eine Nebenwirkung, beispielsweise eine Diarrhoe, dem richtigen Ursprung zuzuordnen.

 
Abb. 1: Kinetik von irAE – anti-CTLA-4 (nach (1)).
Kinetik von irAE – anti-CTLA-4



Wieder komplett neue Nebenwirkungen sind mit den neuen innovativen Therapien wie bispezifischen Antikörpern oder CAR-T-Zelltherapie zu erwarten. „Deshalb bleibt die Supportivtherapie auch weiterhin sehr spannend“, so das Resümee von Overkamp.
as
Impulsvortrag von Dr. Friedrich Overkamp; 5. ASORS-Jahreskongress, 31.03.2017, München
Literatur:
1. Weber JS et al. J Clin Oncol 2012;21:2691-97.
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