Freitag, 22. Juni 2018
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren
Zentren
Kasuistiken


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
Fachinformation
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
20. November 2009

Der ältere Patient: Diagnostik und Therapie in der Onkologie – leitliniengerecht?

Andreas H. Leischker1, Gerald F. Kolb2, 1Krankenhaus Maria Hilf GmbH, Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Onkologie und Altersmedizin, Krefeld, 2Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover, Abteilung Innere Medizin, Fachbereich Geriatrie.
Bei älteren Tumorpatienten ist das vorrangige Therapieziel nicht eine Verlängerung der Lebenserwartung, sondern eine gute Lebensqualität. Bei älteren Patienten ist die Lebensqualität eng mit dem Erhalt bzw. der Wiederherstellung der Selbständigkeit korreliert. In Therapiestudien sind ältere Tumorpatienten unterrepräsentiert. Das chronologische Lebensalter ist für die Prognose einer Tumorerkrankung von untergeordneter Bedeutung. Karnowsky Index, WHO- und ECOG-Performance Status sind als alleinige Grundlage für Therapieentscheidungen bei älteren Tumorpatienten nicht ausreichend. Bei jedem Tumorpatienten im Alter von über 70 Jahren muss ein geriatrisches Basisassessment durchgeführt und bestehende Komorbiditäten müssen systematisch erfasst werden. Zu dem geriatrischen Basisassessment gehören die Erfassung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs, Barthel-Index), der Kognition, der Emotion (Screening auf Depression) und der Mobilität (Sturzneigung). Die Komorbiditäten können mit dem Charlson-Index erfasst werden. Die Entscheidung für oder gegen eine tumorspezifische Therapie sollte aufgrund der Ergebnisse des geriatrischen Assessments, der Komorbiditäten und der Tumorentität gefällt werden. Bei Patienten im Alter von über 70 Jahren, die eine Chemotherapie mit einem Risiko für eine febrile Leukopenie von >20% erhalten, sollten hämatopoetische Wachstumsfaktoren bereits beim ersten Zyklus prophylaktisch eingesetzt werden.
Evidence Based Medicine und Leitlinien

Häufig beziehen sich Studien nur auf ausgewählte Patientengruppen, die nicht mit der Patientenpopulation, für welche die Leitlinie zur Anwendung kommen soll, übereinstimmen. Bösartige Erkrankungen treten mit zunehmendem Lebensalter häufiger auf. In Therapiestudien galt aber lange Zeit ein Lebensalter von über 70 Jahren als Ausschlusskriterium. Aber auch in neueren Studien, bei denen ein hohes Lebensalter kein Ausschlusskriterium mehr ist, sind ältere Patienten meist unterrepräsentiert.
Bei der Relevanz von Studienendpunkten (z. B. Mortalität, Lebensqualität) spielen Ethik und Wertvorstellungen eine nicht unerhebliche Rolle. In älteren Studien zur Tumortherapie wurde als primärer Endpunkt meist die (Fünfjahres-) Überlebensrate gewählt. In neueren Studien rückt die Lebensqualität als Zielparameter immer mehr in den Vordergrund. Bei älteren Patienten korreliert die Lebensqualität stark mit der Selbständigkeit und deren Erhalt.

In den meisten onkologischen Studienprotokollen ist derzeit leider noch kein geriatrisches Assessment und damit auch keine Erfassung der Selbständigkeit vorgesehen. Zu onkologischen Erkrankungen existieren national und international Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften, die teilweise nicht aufeinander abgestimmt sind. Der Kliniker muss also entscheiden, nach welcher Leitlinie er sich richtet: nach der jeweiligen deutschen Leitlinie (in Deutschland existieren zu onkologischen Erkrankungen Leitlinien der AWMF und der DGHO), nach den Europäischen Leitlinien der ESMO oder nach der neuesten internationalen Leitlinie. Gerade im Bereich der Onkologie weichen die Leitlinienempfehlungen aus Europa teilweise nicht unerheblich von den nordamerikanischen Leitlinien ab. Die körperliche Leistungsfähigkeit wird in den meisten Leitlinien durch den WHO-Performance Status bzw. den Karnowsky-Index abgebildet. Die Komorbiditäten und das geriatrische Assessment werden in den Leitlinien dagegen bisher nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt.

Ein Beispiel für altersadaptierte Leitlinien: Myelopoetische Wachstumsfaktoren – Myelotoxizität und Granulozytenfunktion im Alter

Eindeutig geregelt scheint die Situation für ältere Patienten hinsichtlich der Verwendung von Wachstumsfaktoren bei einem Risiko des Auftretens von Hämatotoxizität ≥ Grad 3 nach WHO-Kriterien von ≥ 20% und einem Alter von über 70 Jahren.
Ein besonderes Problem im Alter stellt die Hämatotoxizität vieler antitumoröser Therapien dar. Die Veränderungen oder Nichtveränderungen, die das hämatopoetische Organ im Laufe des Alterns aufweist, sind seit längerem Gegenstand einer kontrovers geführten Debatte [1]. Es fällt auf, dass die Zahl aplastischer und dysplastischer Störungen exponentiell mit dem Alter anwächst, wobei der eigentliche Anstieg deutlich jenseits des 75. Lebensjahres liegt. Das funktionelle Knochenmarksgewebe, das sogenannte Stroma erfährt im Alter einen deutlichen Umbau mit Vermehrung von Fasern und Fettmarksanteilen. Die Zahl der hämatopoetischen Stammzellen hingegen fällt gegenüber den jüngeren Individuen zunächst nicht signifikant ab. Gleichwohl lässt die Kompensationsfähigkeit gegenüber „hämatopoetischem Stress“ nach, insbesondere, wenn dieser Stress anhaltend oder repetitiv auftritt [2]. Wir wissen heute, dass hämatopoetischer Stress im Sinne einer Sepsisepisode aber auch im Rahmen einer Chemotherapie zunächst auf eine gegenüber Jüngeren nicht verminderte Anzahl von pluripotenten hämatopoetischen Stammzellen (PHSC) trifft. Wir wissen aber auch, dass Sepsisepisoden und auch zytoreduktive Chemotherapien die Zahl der funktionellen Stammzellen bei den Älteren mindern [3].

Daneben finden sich aber auch Störungen der eigentlichen Granulozytenfunktion z.B. Phagozytose und Bakterizidie, oxydativer Metabolismus und intrazelluläre Kalziumkonzentration sowie Hexosemonophosphatshunt aber auch Chemotaxis und Chemokinese. In jüngsten Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass sich Phagozytose aber auch der Hexosemonophospattransport signifikant in Abhängigkeit vom Lebensalter verändern, d. h. im Alter reduziert sind. So haben die Granulozyten eines 80-Jährigen nunmehr etwa die Hälfte der phagozytischen Kompetenz wie die eines jugendlichen, etwa 20-jährigen Menschen [4]. Der intrazelluläre Kalziumgehalt, von dem ein negativer Effekt auf die phagozytische Aktivität bekannt ist, steigt hingegen in Abhängigkeit vom Lebensalter kontinuierlich an.

Zusammengefasst: Granulozytenzahl und Granulozytenfunktion spielen eine zentrale Rolle sowohl hinsichtlich des Erfolges aber auch der Komplikationsträchtigkeit einer zytoreduktiven Tumortherapie. Diese Veränderungen sind relevant etwa ab dem 70. Lebensjahr und somit Ausdruck einer verminderten Kompensationsfähigkeit zum Ausgleich hämatologischer Stresszustände, entscheidend ist daher, ob sie entsprechend kompensiert werden können.


Resultierende Therapieempfehlung: Der Einsatz von myelopoetischen Wachstumsfaktoren

Ältere bedürfen dringender der Supportion mit Wachstumsfaktoren als Jüngere, da ihr Knochenmark eine verminderte Reserve an stimulierbaren Stammzellen aufweist [5]. Die aktuelle EORTC- und ASCO-Empfehlung [6,7] (Abb. 1) schlägt den prophylaktischen Einsatz von Granulozyten-stimulierenden Wachstumsfaktoren bei Patienten ≥ 70 vor, wenn eine febrile Neutropenie (FN) mit einer Wahrscheinlichkeit von ≥ 20% erwartet wird. Im Gegensatz zu den früheren Empfehlungen wird der Bewertung von patientenbezogenen Risikofaktoren, zu denen auch ein Alter ≥ 65 Jahre zählt ähnlich wie ein schlechter Performancestatus, eine schwere Komorbidität, ein Hämoglobin unter 12 g/dl sowie ein kompromittierter Ernährungszustand u. a. eine wesentlich größere Bedeutung beigemessen. Dafür ist das FN-Risiko von 40% auf 20% abgesenkt worden.

0
Abbildung 1: Nationale und internationale Leitlinien zu hämatologischen und onkologischen Erkrankungen


Geriatrisches Assessment und Onkologie

Die Inzidenz maligner Erkrankungen steigt ab dem 60. Lebensjahr rapide an. 63% der Tumorpatienten sind älter als 65 Jahre. Gleichzeitig steigt mit zunehmendem Alter die Inzidenz von Begleiterkrankungen und funktionellen Defiziten. Die physische und psychische Leistungsfähigkeit schwankt im Alter jedoch interindividuell sehr stark. Im Gegensatz zu jüngeren Tumorpatienten haben wir es bei älteren Menschen also mit einer sehr heterogenen Gruppe zu tun. Für die Prognose einer Tumorerkrankung ist das chronologische Alter von untergeordneter Bedeutung.

Entscheidend sind hier vielmehr körperliche und psychische Leistungsfähigkeit sowie die Begleiterkrankungen. Im Alltag werden ältere Patienten oft nach subjektiver Einschätzung der Behandelnden in „biologisch jünger“ und „biologisch älter“ eingeteilt. Allerdings stellt die klinische Erfahrung allein unabhängig von der Fachdisziplin keinen verlässlichen Prädiktor für das Überleben der Patienten dar [8]. Therapierelevante Defizite im funktionellen Leistungsvermögen können alleine durch Anamnese und körperliche Untersuchung des Patienten nicht vollständig aufgedeckt werden [9]. Ziel des Geriatrischen Assessments ist es, durch standardisierte Testverfahren im Alter gehäuft auftretende Funktionsstörungen zu erkennen. Dies ist Voraussetzung für die Entscheidung über die Durchführung einer tumorspezifischen Therapie, aber auch für andere Interventionen wie zum Beispiel das Hinzuziehen eines ambulanten Pflegedienstes oder die Verordnung von Hilfsmitteln.

Allgemeinzustand und Leistungsfähigkeit werden in der Onkologie seit über 50 Jahren nach dem Karnowsky-Index (KI) [10] beurteilt. Der Karnowsky-Index erfasst die Einschränkungen des funktionellen Status durch die Krebserkrankung anhand einer Zehnpunkteskala. Er wurde an einer Population jüngerer, im Berufsleben stehender Patienten validiert. In den letzten Jahren werden die Leistungsskalen der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) und der WHO-Performance-Status häufiger verwendet. Der WHO-Performance-Status ist weitgehend deckungsgleich mit dem ECOG-Performance-Status. Beide Skalen erfassen den funktionellen Status auf einer Fünfpunkteskala. Auch diese Skalen wurden an jüngeren Tumorpatienten validiert. Diese onkologischen Skalen korrelieren jedoch nur sehr gering mit den Befunden des geriatrischen Assessments [11]. Die onkologischen Funktionsscores (Karnowsky Index, ECOG) erfassen zwar die akuten Einschränkungen des funktionellen Status durch die Tumorerkrankung. Alltagsrelevante vorbestehende Einschränkungen des funktionellen Status, wie sie bei älteren Menschen häufig vorliegen, werden mit den onkologischen Skalen jedoch nur unzureichend abgebildet. Für diese alltagsrelevanten funktionellen Einschränkungen sind die geriatrischen Funktionsscores wesentlich sensitiver.

Ziele des Geriatrischen Assessments bei alten Tumorpatienten sind das Abschätzen
• der Restlebenserwartung
• ob eine ambulante Chemotherapie möglich ist
• der Wahrscheinlichkeit des Auftretens tumorbedingter Symptome im Verlauf der Erkrankung
• der Wahrscheinlichkeit der Einschränkung der Lebensqualität im Verlauf der Erkrankung
• der voraussichtlichen Verträglichkeit der tumorspezifischen Therapie (Toxizität)
• der Möglichkeit, dass die geplante Therapie zeitgerecht und vollständig durchgeführt werden kann
• des voraussichtlichen Ausmaßes der Einschränkungen der Lebensqualität durch die Therapie

Das Mortalitätsrisiko nimmt mit der Zahl der Items in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs), in denen Abhängigkeit besteht, zu [12]. Liegt Abhängigkeit in einem oder mehreren Items der ADLs vor, beträgt das mediane Überleben weniger als drei Jahre [13]. Dabei ist die Änderung im Verlauf von größerer prognostischer Bedeutung für die Überlebenszeit als der initiale Wert [14].
Ein Patient, der bereits sturzgefährdet ist, würde durch eine therapiebedingte Polyneuropathie noch immobiler werden. Dies ist bei der Auswahl des Therapieschemas zu beachten.

Als Therapieziel steht bei jüngeren Patienten meist entweder die Heilung von einer akuten Erkrankung oder die Rückkehr in Alltag und Berufsleben im Vordergrund. Bei älteren Patienten gewinnen dagegen der Erhalt oder die Wiederherstellung der Selbständigkeit Priorität. Nicht so sehr der Schweregrad verschiedener Krankheiten als vielmehr das Ausmaß der beeinträchtigter Funktionen bestimmt vorrangig die Lebensqualität alter und sehr alter Patienten. Speziell Tumorpatienten im Alter von über 70 Jahren haben zu einem hohen Anteil Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens, schwere Begleiterkrankungen, kognitive Störungen und Mangelernährung [15]. Das geriatrische Basisassessment sollte deshalb bei Patientinnen und Patienten im Alter von über 70 Jahren grundsätzlich durchgeführt werden. Bei Patienten im Alter von unter 70 Jahren sollte das geriatrische Assessment zur Anwendung kommen, wenn im Rahmen von Anamnese und klinischer Untersuchung Hinweise auf funktionelle Einschränkungen bestehen.


Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)

Die Aktivitäten des täglichen Lebens stellt Fähigkeiten eines Menschen dar, sich selbst versorgen zu können. Mit dem Barthel-Index ADL [16] wird für die Aktivitäten Essen, Transfer, persönliche Hygiene, Toilettenbenutzung, Baden, Gehen, Treppensteigen, An- und Auskleiden sowie Kontinenz erfasst, ob sie selbständig, mit geringer Hilfe oder unselbständig ausgeführt werden. Für Deutschland ist die Anwendung des Barthel-Index durch das „Hamburger Manual“ präzisiert. Die Beurteilung erfolgt unter „Hotelbedingungen“. Gewertet werden nur Aktivitäten, die tatsächlich ausgeführt werden, nicht solche, die der Patient ausführen könnte. Die Aktivitäten werden noch als selbständig gewertet, wenn sie innerhalb einer Stunde ausgeführt werden. Die Aktivitäten werden auf einer Skala von 0 (vollständig pflegebedürftig) bis 100 (völlig selbständig) abgebildet. Bei einem Barthel-Index von weniger als 80 besteht ein Hilfsbedarf von mehr als 2 Stunden. Der Test zeigt einen ausgeprägten Ceiling-Effekt ab 80 Punkten. Ab diesem Bereich ist eine weitergehende Erfassung durch das Assessment der Instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) sinnvoll. Die Punktzahlen in den einzelnen ADL Items bilden den konkreten Hilfsbedarf ab und sind somit für den individuellen Patienten wichtiger als der Gesamtscore. Mit den einzelnen Items kann auch der Pflegebedarf abgeschätzt werden.


Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)

Im Rahmen der Instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens wird die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung in einem Haus oder einer Wohnung (ohne „Hotelbedingungen“) beurteilt. Die einzelnen Kategorien sind Telefonieren, Einkaufen, Essen zubereiten, Haushaltsführung, Wäschewaschen, Nutzen von Verkehrsmitteln, selbständiges Einnehmen von Medikamenten und Umgang mit Geld [17]. Es wird ein Summenscore gebildet. Bei vollständiger Selbständigkeit werden 16 Punkte erreicht. Die Alltagskompetenz jenseits der Grundversorgung stellt eine wesentliche Voraussetzung für ambulante Therapiekonzepte dar. Die IADL Funktionen sind komplexer als die ADL-Funktionen. Eine Überprüfung der ADL Funktionen bei Unabhängigkeit in den IADL Funktionen ist deshalb nicht notwendig.

1
Tabelle 1: Einschränkungen des funktionellen Status bei über 65-jährigen Patienten mit neu diagnostizierter Tumorerkrankung [18].


Kognition

Ziel des Assessments der Kognition bei onkologischen Patienten ist die frühzeitige Erfassung subklinischer kognitiver Defizite. Die Erfassung der kognitiven Fähigkeiten ist wichtig zur Beurteilung der Compliance (besonders bei ambulanten Therapiekonzepten) und der Zustimmungsfähigkeit. Eine leichte Demenz stellt zwar keine Kontraindikation für eine ambulante Chemotherapie dar, setzt aber eine Überwachung der Medikamenteneinnahme und der Einhaltung der ambulanten Vorstellungstermine (z. B. für Blutbildkontrollen) voraus.

Das international am häufigsten verwendete Screeninginstrument für kognitve Defizite ist die Minimental State Evaluation (MMSE) [19]. Die MMSE besteht aus 30 Fragen zur zeitlichen und örtlichen Orientierung, zum Kurzzeitgedächtnis, Benennen, Lesen, Schreiben sowie zu visuell-konstruktiven Fähigkeiten (Zeichnen). Kognitiv unbeeinträchtigte Menschen erreichen auch in höherem Lebensalter 28 von 30 Punkten. Bei weniger als 26 Punkten sollten weitere neuropsychologische Testverfahren durchgeführt werden. Bei weniger als 23 Punkten besteht starker Demenzverdacht, weniger als 10 Punkte sprechen für eine schwere Demenz. Die Sensitivität der MMSE für leichte Demenzen ist jedoch gering, besonders bei hohem Bildungsniveau. Bei der Testung ist darauf zu achten, ob Sehstörungen oder Presbyakusis die Fähigkeit zum Verstehen der Aufgabenstellungen beeinträchtigen.

Der DemTect Test [20] eignet sich besonders zum Erfassen leichter kognitiver Einbußen. Er besteht aus fünf Untertests zu den Bereichen verbales Gedächtnis (Wiedergabe einer Wortliste), kognitive Flexibilität (Zahlen umwandeln), Wortflüssigkeit (Supermarktaufgabe), Arbeitsgedächtnis (Zahlenfolge rückwärts), und mittelfristige Gedächtnisleistung (verzögerte Wiedergabe der Wortliste). Die Auswertung erfolgt für über/unter 60-Jährige getrennt. Maximal sind 18 Punkte erreichbar, ein Wert zwischen 13-18 Punkten gilt als altersgemäße kognitive Leistung. Werden weniger als 8 Punkte erreicht, besteht Demenzverdacht.
Der Uhrentest erfasst vor allem visuell-räumliche Organisation und abstraktes Denken. Er ist für alle Schweregrade der Demenz, auch zur Erkennung von Frühformen, geeignet. Oft wird er zusätzlich zur MMSE oder zum DemTect Test angewendet. Das Testergebnis ist unabhängig von Alter, Sprache, Kultur und Bildung des Probanden. Der Patient wird instruiert, das Zifferblatt einer Uhr zu zeichnen, alle Ziffern einzutragen und die Zeiger auf die Uhrzeit „zehn Minuten nach elf“ einzuzeichnen. Die Auswertung kann nach verschiedenen Schemata erfolgen. Am gebräuchlichsten ist die Bewertung in Anlehnung an Shulman [21]. Ein Score von 1 bedeutet dabei keine Fehler, ein Score von 6 keinerlei Darstellung einer Uhr. Ein Score von 3 oder mehr Punkten ist als pathologisch zu werten.

Eine kognitive Beeinträchtigung kann irreversibel sein, wie zum Beispiel bei der Demenz vom Alzheimertyp. Stress, Müdigkeit, akute Erkrankungen und eine Depression können als reversible Parameter ebenfalls die kognitive Leistung negativ beeinflussen. Depression („Pseudodemenz“) und Demenz können klinisch ähnlich imponieren. Da eine Depression gut medikamentös behandelt werden kann, ist die Unterscheidung zwischen beiden Entitäten therapeutisch relevant.

Wichtig ist zu beachten, dass Demenztests ein Screeninginstrument darstellen. Alleine aufgrund eines Testergebnisses sollte niemals die Diagnose einer Demenz gestellt werden. Für die Diagnose einer Demenz müssen mehrere kognitive Funktionsbereiche gestört sein, diese Störung muss zu einer Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten/der Selbständigkeit führen und die Störung muss seit mindestens sechs Monaten bestehen.

2
Tabelle 2 : Einschränkungen des funktionellen Status bei über 65-jährigen Patienten mit neu diagnostizierter Tumorerkrankung [18].


Emotionaler Status

Sowohl bei geriatrischen als auch bei onkologischen Patienten besteht eine hohe Prävalenz an Depressionen. Bei der Hälfte der älteren Tumorpatienten wird eine bestehende Depression durch den behandelnden Onkologen nicht erkannt. Besonders häufig wird die Depression nicht diagnostiziert, wenn affektive Symptome wie Weinen oder das Aussprechen negativer Gefühle fehlen [22,23]. Deshalb ist es erforderlich, alle älteren Patienten auf das Vorliegen einer Depression zu untersuchen. Die Kurzform der Geriatric Depression Scale (GDS) [24] besteht aus 15 Fragen, die mit „Ja“ oder „Nein“ zu beantworten sind und mit einem Punktwert von 0 oder 1 bewertet werden. Ein Punktwert von mehr als 6 spricht für das Vorliegen einer Depression und sollte Anlass für eine weitere fachpsychiatrische Abklärung sein.

Eine korrekt diagnostizierte und behandelte Depression kann die Bereitschaft eines Patienten, sich einer Tumortherapie zu unterziehen erhöhen und seine Lebensqualität verbessern.


Mobilität und Sturzrisiko

Stürze gehören zu den häufigsten gesundheitlichen Problemen älterer Menschen: Ein Drittel aller Menschen im Alter von über 65 Jahren und die Hälfte aller über 90-Jährigen stürzt pro Jahr mindestens einmal [25]. Stürze korrelieren mit erhöhter Mortalität, Verlust von Mobilität und funktioneller Selbständigkeit, einer erhöhten Rate an Heimaufnahmen und häufigen Krankenhausaufenthalten. Bei der Mehrzahl (80% - 90%) der Stürze im höheren Lebensalter handelt es sich um lokomotorische Stürze. Diese sind weder auf eine Einwirkung von außen (extrinsische Stürze) noch auf einen speziellen pathophysiologischen Zustand (synkopale Stürze) zurückzuführen, sondern multifaktoriell bedingt. Sie treten bei alltagsüblicher Tätigkeit ohne besondere Umgebungsbedingungen auf und gehen nicht mit einem Bewusstseinsverlust einher.

Ein strukturiertes Sturzrisikoassessment identifiziert Sturzpatienten, quantifiziert die Sturzgefahr, klärt individuelle Teilkomponenten des Sturzrisikos und ermöglicht das Festlegen von Therapiezielen und die quantitative Therapiezielkontrolle im Rahmen der Physiotherapie.

Den höchsten Vorhersagewert für das Sturzrisiko haben vorangegangene Stürze. Bei jedem älteren Patienten sollte deshalb eine ausführliche Sturzanamnese erhoben werden. Gegebenenfalls ist eine Fremdanamnese mit Befragung von Angehörigen notwendig.

Der „Timed Up & Go Test” [26] ist sehr schnell und einfach durchzuführen. Der Proband sitzt auf einem Stuhl mit Lehne und wird aufgefordert, aufzustehen, drei Meter zu gehen, umzukehren und sich wieder hinzusetzen. Die hierfür benötigte Zeit wird in Sekunden gestoppt. Hilfsmittel wie z. B. Stöcke oder Gehstützen sollen dabei benutzt werden. Die Arme dürfen beim Aufstehen abgestützt werden. Werden weniger als 10 Sekunden benötigt, kann von einer uneingeschränkten Mobilität im Alltag ausgegangen werden. 10-19 Sekunden sprechen für eine Mobilitätseinschränkung, welche jedoch noch nicht die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) beeinträchtigt. Werden 20-29 Sekunden benötigt, sind funktionelle Einschränkungen in den ADLs wahrscheinlich. Bei mehr als 30 Sekunden sind eine intensive Betreuung und adäquate Hilfsmittelversorgung erforderlich. Die Ganggeschwindigkeit beträgt bei diesem Wert weniger als 0,5 Meter pro Sekunde. Das Überqueren einer Ampel während einer Grünphase ist bei dieser Ganggeschwindigkeit nicht mehr möglich.

Mehr Erfahrung benötigt man für die Durchführung des Tinetti-Tests [27]. Der Tinetti-Test besteht aus zwei Untertests: im Teil A werden Standsicherheit und Balance überprüft, im Teil B wird das Gangbild analysiert. Die Prüfung von Stand und Balance (Teil A) beinhaltet die Einzelschritte Aufstehen, Stehen in den ersten Sekunden, Stehen mit geschlossenen Augen, Drehen auf der Stelle und Hinsetzen. Die Standfestigkeit wird durch mehrere leichte Stöße gegen das Sternum geprüft. Der Untersucher sollte bei diesem Manöver in unmittelbarer Nähe des Probanden stehen und in der Lage sein, diesen im Falle eines durch die Stöße ausgelösten Sturzes aufzufangen. Beim Aufstehen wird beurteilt, ob dies dem Probanden beim ersten Anlauf gelingt oder ob er z. B. die Armlehne des Stuhles benötigt. Beim Stehen wird unter anderem darauf geachtet, ob die Testperson einen Halt benötigt und ob die Füße geschlossen sind. Zur Beurteilung des Gehens (Teil B) wird das Gangbild nach Schrittauslösung, Schrittlänge, Schritthöhe, Schrittsymmetrie, Gangkontinuität, Richtungsabweichung, Schrittbreite und Rumpfstabilität analysiert. Hilfsmittel sind auch beim Tinetti-Test ausdrücklich erlaubt. Er ist gut geeignet für Verlaufsuntersuchungen. Maximal sind 28 Punkte erreichbar. Bei weniger als 20 Punkten ist die Sturzgefahr erhöht.

Durch ein Absetzen bzw. eine Dosisreduktion psychotroper Medikamente in Kombination mit körperlichem Training kann das Sturzrisiko um 39% gesenkt werden [28]. Wenn im Rahmen des Assessments ein erhöhtes Sturzrisiko festgestellt wird, sollten Chemotherapieschemata, welche häufig zu einer Polyneuropathie führen, nach Möglichkeit vermieden werden. Eine Polyneuropathie würde das Sturzrisiko bei diesen Patienten nämlich weiter erhöhen.


Assessment der sozialen Situation

Dem sozialen Netzwerk kommt bei älteren Patienten für die Planung und Durchführung einer Tumortherapie eine große Bedeutung zu. Nach einer Studie [29] hat das Ausmaß an sozialer Unterstützung einen signifikanten Einfluss auf die 30 Monats-Überlebensrate. Das Ausmaß der sozialen Unterstützung variiert bei den einzelnen Patienten erheblich. Der Gesundheitszustand des Lebenspartners kann erheblichen Einfluss auf die Compliance des Patienten haben. Trauer um einen kürzlich verstorbenen Lebenspartner und veränderte Lebensumstände wie zum Beispiel ein kurze Zeit zurückliegender Umzug sind Risikofaktoren für Noncompliance. Ein frühzeitiges Erkennen von Problemsituationen bietet die Möglichkeit, rechtzeitig präventive Maßnahmen einzuleiten. Das soziale Assessment muss regelmäßig wiederholt werden. Durch regelmäßige Reevaluation der sozialen Situation kann der behandelnde Arzt aktuelle Änderungen der Versorgungssituation erkennen und maßgeschneiderte Interventionen einleiten um ein „Burn Out“ der versorgenden Angehörigen zu vermeiden [30].

Durch Hausbesuche von Ergotherapeuten kann beurteilt werden, welche Hilfsmittel (z. B. Toilettensitzerhöhung, Duschwandgriffe) erforderlich sind. Bei ambulanten Therapiekonzepten sollte geklärt werden, ob der Patient Angehörige hat, die ihn zu den Terminen und Kontrolluntersuchungen fahren können, oder ob öffentliche Verkehrsmittel zur Verfügung stehen und benutzt werden können. Für das soziale Assessment existiert derzeit noch kein standardisiertes allgemein anerkanntes und validiertes Assessmentinstrument.


Komorbiditäten

Mit zunehmendem Alter nimmt der Anteil der Patienten mit Begleiterkrankungen überproportional zu. Mit der Schwere der Komorbidität gewinnt diese als konkurrierende Mortalitäts- und Morbiditätsursache zunehmende Bedeutung. Die Komorbiditäten korrelieren nur gering mit dem funktionalen Status und geben deshalb bei älteren Tumorpatienten eine zusätzliche prognostische Information [11]. Die Komorbidität sollte deshalb vom funktionellen Status unterschieden und getrennt erfasst werden. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die Überlebensrate von alten Patienten mit soliden Tumoren wesentlich durch die Begleiterkrankungen bestimmt wird [31]. Die mit dem Charlson Index beurteilte Komorbidität hatte in einer italienischen Studie auf die Verträglichkeit einer Chemotherapie und die Überlebensrate einen ähnlich starken Einfluss wie der funktionelle Status [32]. In einer prospektiven Pilotstudie [33] hatte die Komorbidität allerdings keine Vorhersagekraft für die Verträglichkeit der Chemotherapie.

Der Charlson Comorbidity Index [34] ist für die Erfassung von der Komorbidität bei älteren Tumorpatienten validiert. Es werden alle Begleiterkrankungen erfasst, welche die Einjahresmortalität mindestens um den Faktor 1,2 erhöhen. Der Charlson Comorbidity Index besteht aus einer Liste von 19 Erkrankungen, welche mit 1 bis 6 Punkten gewichtet werden. Der Charlson Comorbidity Index kann ohne zusätzliche Befragung oder Untersuchung des Patienten aus der Krankenakte bestimmt werden. Ein geübter Anwender benötigt 5 Minuten, um den Charlson- Index zu erheben.

3
Tabelle: Charlson-Index [34]


Geriatrische Syndrome

Zu den klassischen geriatrischen Syndromen gehören Demenz, Delir, schwere Depression, häufige Stürze (mit typischen Verletzungen wie hüftgelenksnahe Fraktur) und Inkontinenz. Diese Syndrome werden durch Anamnese und das Geriatrische Assessment erkannt. Einige Probleme können nicht angegangen werden, andere können gelöst werden oder die Situation kann zumindest gebessert werden. Eine Depression kann zum Beispiel medikamentös sehr gut behandelt werden und das Sturzrisiko kann durch so einfache Maßnahmen wie die Verwendung von Hilfsmitteln deutlich reduziert werden. Das Erkennen und wenn möglich Behandeln von Geriatrischen Syndromen ist ein wichtiger Teil einer ganzheitlichen Patientenbetreuung. Eine erfolgreiche Chemotherapie verliert ihre Bedeutung, wenn der Patient letztendlich an einem leicht behebbaren geriatrischen Problem verstirbt.


Geriatrisch- onkologisches „ Staging“

Nach [15] können ältere onkologische Patienten in drei Gruppen eingeteilt werden:
Gruppe 1 („go go“): Funktionell in den instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens unabhängige Patienten ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen. Bei diesen kann eine Standardbehandlung durchgeführt werden. Wegen der im Alter reduzierten Knochenmarkreserve ist bei einigen Therapieschemata eine Dosisreduktion und/oder die prophylaktische Gabe von Wachstumsfaktoren erforderlich.

4

Gruppe 2 („go“): Diese Patienten benötigen in mindestens einer instrumentellen Aktivität des täglichen Lebens Unterstützung. Sie haben maximal zwei Begleiterkrankungen. Bei diesen Patienten kann eine dosisreduzierte Chemotherapie durchgeführt werden, wenn Unterstützung in den instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. durch Angehörige oder Pflegedienste) gewährleistet ist. Die Entscheidung für oder gegen eine tumorspezifische Therapie hängt davon ab, ob der Patient vermutlich an seiner Tumorerkrankung oder an einer anderen Ursache sterben wird. Wenn seine Lebenserwartung durch die Tumorerkrankung verkürzt wird, kann – bei entsprechender Unterstützung – eine lebensverlängernde spezifische Tumortherapie indiziert sein. Wenn der Patient jedoch vermutlich nicht an seiner Tumorerkrankung, sondern an anderen Erkrankungen versterben wird, ist eine palliative Therapie (dies schließt auch eine palliative Chemotherapie ein) angezeigt.

Gruppe 3 („no go“): Bei dieser Gruppe handelt es sich um die gebrechlichen Patienten mit Abhängigkeiten in den Aktivitäten des täglichen Lebens, drei oder mehr Begleiterkrankungen oder einem geriatrischen Syndrom. Diese Patienten versterben vermutlich nicht an der Tumorerkrankung, sondern aus anderen Gründen. Bei diesen Patienten ist eine rein palliative Therapie indiziert. Bei der Entscheidung für oder gegen eine tumorspezifische Therapie bei Patienten der Gruppe 2 ist neben dem Geriatrischen Assessment immer auch die Tumorentität entscheidend: beispielsweise ist bei einem hochmalignen Lymphom wegen der hohen Wachstumsgeschwindigkeit und Ansprechrate in vielen Fällen eine Chemotherapie indiziert. Bei der adjuvanten Therapie eines Kolonkarzinoms muss der Nutzen jedoch sorgfältig unter Berücksichtigung der verbleibenden Lebenserwartung abgewogen werden.

5

6




Literatur
1. Lipschitz DA, Udupa KB. Age an the hematopoetic system. J Am Geriatr Soc 1986;34:448-454
2. Rothstein G. Hematopoiesis in the aged: a model of hematopoeitic dysregulation? Blood 1993; 82:2601-2604
3. Lipschitz DA. Age related decline in hematopetic reserve capacity. Semin Oncol 1995;22 (Suppl 1):3-6
4. Wenisch C, Patruta S, Daxböck F, Krause R, Hörl W. Effects of age on human neutrophil function. J Leuk Biol 2000:6740-6745
5. Chatta GS, Price Th, Allen RC. Effects of in vivo recombinant methionyl human granulocyte colony-stimulating factor on the neutrophil response and peripheral blood colony-forming cells in healthy young and elderly adult volunteers. Blood 1994;84:2923-2929
6. Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, Bohlius J, Crawford J, Ellis M, Kearney N, Lyman GH, Tjan-Heijnen VC, Walewski J, Weber DC, Zielinski C and European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF) Guidelines Working Party. EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphomas and solid tumours. Euro J Cancer. 2006; 42:2433-2245
7. Smith TJ (Chair), Khatcheressian J, Lyman GH, Ozer H, Armitage JO, Balducci L, Bennet CL, Cantor SB, Crawford J, Cross SJ, Demetri G, Desch CE, Pizzo PA, Schiffer CA, Schwartzberg L, Somerfield MR, Somlo G, Wade JC, Wade JL, Winn RJ, Wozniak AJ, Wolff AC. 2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical oncology 2006;24:3187-3205
8. Chow E, Harth T, Hruby G, Finkelstein J, Danjoux W, Danjoux C: Hoe accurate are physicians Clinical Predictions and the available prognostic tools in estimating survival times in terminally ill Cancer Patients? A systematic review. Clinical Oncology 2001;13:209-218
9. Friedrich G, Kolb G, Wedding U, Pientka L: Assessment-gestützte Entscheidungen bei älteren Patienten in der Onkologie. Eur J Ger 2003;5:174-181
10. Karnowsky DA, Adelmann WH et al.: The of nitrogen mustard in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948;1:1634-1656
11. Extermann M, Overcash J, Lyman GH, Parr J, Balducci L: Comorbidity and functional status are independent in older cancer patients. J Clin Oncol 1998;16:1582-1587
12. Inouye SK, Peduzzi PN, Robinson JT, Hughes JS, Horwitz RI, Concato: Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalized patients. J Am Med Assoc 1998, 279(15):1187-1193
13. Reuben DB, Rubenstein LV et al.: Value of functional status as a predictor of mortality: results of a prospective study. Am J Med 1992;93(6):663-669
14. Bennett M, Ryall N: Using the modified Barthel index to estimate survival in cancer patients in hospice: observational study. BMJ 2000; 321(7273):1381-1382
15. Balducci L, Extermann M.: Management of cancer in the older person: a practical approach. Oncologist 2000;55:224-237
16. Katz S, Ford AB, Moscowitz RW: Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA .1963;185:94-99
17. Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: self- maintaining and instrumental acivities of daily living. Gerontologist 1969 Qutumn;9(3):179-186
18. Goodwin JS, Hunt WC et al.: A population- based Study of functional status and social support networks of elderly patients newly diagnosed with cancer. Arch Intern Med 1991; 151(2):366-370
19. Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR: A Mini Mental State: A practical method for grading the cognitive status of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198
20. Kessler J, Calabrese P, Kalbe E, Berger F: DemTect: Ein neues Screeningverfahren zur Unterstützung der Demenzdiagnostik. Psycho 2000, 26:343-347
21. Shulman K, Shedtletsky R, Silver I: The challenge of time. Clock drawing and cognitive function in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry 1986;1:135-140
22. Aapro M, Cull A: Depression in breast cancer patients. The need for treatment. Ann Oncol, 1999;10:627-636
23. Passik SD, Dugan W, Mc Donald V: Oncologists´ recognition of depression in their patients with cancer. J Clin Oncol 1998;16:1594-1600
24. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL: Development and validation of a geriatric depression scale: a preliminary report. J Psychiatr Res 1982;7:37-49
25. Trilling JS, Tanvir N: Selections from current literature: falls in the elderly. Fam Pract 1995; 12(4):482-485
26. Potsialdo D, Richardson S: The timed “up &go”. A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-148
27. Tinetti M E: Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1986;34:119-126
28. Ensred KE, Blackwell TL, Mangione CM et al: Central nervous system- active medications and risk for falls in older women. J Am Geriatr Soc 2002;50:1629-1637
29. Blazer D: Social support and mortality in an elderly community population. Am J Community Psychiatr 1982;9:435-437
30. Bernabei R, Venturiero V, Tarsitani P: The comprehensive geriatric assessment: when, where, how. Crit Rev Oncol Hematol 1998;27:101-109
31. Extermann M: Measurement and impact of comorbidity in older cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2000;18:2529-2536
32. Frasci G, Lorusso V,Panza N: Gemcitabine plus vinorelbine versus vinorelbine alone in elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2000;18:2529-2536
33. Extermann M, Chen H, Cantor MB (2002) Predictors of tolerance to chemotherapy in older cancer patients: a prospective pilot study. Eur J Cancer 38:1466-1437
34. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR: A new method for classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies. J Chronic Dis, 1987;40:373-383
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
STICHWÖRTER:
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
CML
NET
CUP
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Fachgesellschaften
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
Betroffenenrechte
AGB
Fakten über Krebs
 
EHA 2018