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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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20. April 2011

12. Internationale Brustkrebskonferenz in St. Gallen im März 2011: Neues in Kürze

Mehr als 4000 Teilnehmer aus rund 100 Ländern nahmen an der diesjährigen Konferenz vom 16.-19. März teil, die alle 2 Jahre stattfindet. Insgesamt bestätigte die Konferenz die Empfehlungen der AGO Mammakarzinom, die bereits im Februar 2011 ausgesprochen wurden, wobei die AGO in einigen Entscheidungen bereits weiter ist als das eher konservative St. Gallen-Panel.
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Gegenüber dem Konsensus von 2009 gab es relativ wenige Änderungen. Traditionell stimmte ein inzwischen 51-köpfiges internationales Expertenpanel in mehr als 100 Fragen über die Relevanz neuer Daten zu Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms ab. Als Experten aus Deutschland waren Prof. Kaufmann, Frankfurt, Prof. Possinger, Berlin, Prof. Untch, Berlin und Prof. von Minckwitz, Neu Isenburg, berufen. Erstmals waren auch Teilnehmer aus Asien beteiligt. Dass nicht alle Abstimmungen so eindeutig verliefen, wie es auf Basis der Studienlage zu erwarten gewesen wäre, liegt unter anderem daran, dass auch Teilnehmer aus Ländern mit nur begrenztem Zugang zu modernen Medikamenten oder Diagnosetests beteiligt waren. Insgesamt handelt es sich bei den St. Gallen-Empfehlungen nicht um evidenzbasierte Analysen, sondern um eine auf persönlichen Meinungen und Erfahrungen sowie länderspezifischen Voraussetzungen basierenden Expertenempfehlung.

Prognostische Marker

Übereinstimmung herrschte, dass in der Routine mit wenigen, überwiegend immunhistochemisch bestimmbaren Markern eine zumindest annähernde Beschreibung der Subtypen gemacht werden kann. Nur in Einzelfällen sei eine Bestimmung der genetischen Signatur wichtig.

Axilläre Lymphknotendissektion bei positivem Sentinel

Ein bereits bei der AGO intensiv diskutiertes Thema ist die Notwendigkeit der axillären Lymphknotendissektion bei Frauen mit kleinen Tumoren und ein bis zwei befallenen Wächterlymphknoten. Das Panel stimmte zu, dass bei Frauen, die brusterhaltend therapiert sind und bei enger Indikationsstellung (cN0, 1-2 befallene Sentinel-LK, BET, cT1/2, tangentiales Bestrahlungsfeld der Brust, adäquate Systemtherapie) auf die Axilladissektion verzichtet werden kann. Nicht abgestimmt wurde allerdings, ob dies auch für Makrometastasen zutreffen soll. Erstmalig in der Geschichte wurde nach Ende der Konsensus-Konferenz erneut abgestimmt, ob diese Strategie auch auf mastektomierte Patientinnen anzuwenden sei. Dies wurde jedoch verneint.

Radiotherapie

Bei DCIS sollte die Brust bestrahlt werden, lediglich bei älteren Patientinnen (> 70 J.) und Patientinnen mit low risk, kann nach individueller Risikoabwägung möglicherweise auf die Bestrahlung verzichtet werden. Uneinigkeit bestand, ob bei brusterhaltender Therapie die intraoperative Bestrahlung ohne externen Beam als Standard gelten sollte, eine intraoperative Teilbrustbestrahlung (PBRT) kann bei selektierten Patienten erwogen werden. Nach Mastektomie und bei mehr als 4 befallenen Lymphknoten sollte standardmäßig eine Nachbestrahlung erfolgen.

Adjuvante antihormonelle Therapie

Als homonrezeptorpositiv gelten Tumoren, wenn mehr als 1% der Zellen Östrogenrezeptor-positiv (ER+) sind. Bei prämenopausalen Patientinnen ist weiterhin Tamoxifen der Standard, bei jungen Patientinnen unter 40 Jahren kann die Kombination mit GnRH-Analoga erwogen werden, gilt jedoch nicht als Standard.

Bei den postmenopausalen Patientinnen erfolgte im Vergleich zu 2009 ein bemerkenswerter Wandel im Einsatz von Aromatasehemmern (AI): Jeweils die Hälfte des Panels stimmte dafür, dass alle Frauen innerhalb von 5 Jahren einen AI erhalten sollten, und ebenfalls unentschieden war das Panel, ob die AIs upfront gegeben werden sollten. Einigkeit herrschte darüber, dass Frauen mit positiven Lymphknoten einen AI upfront erhalten sollen. Nicht empfohlen wird vom St. Gallen-Panel die Gabe von Zoledronsäure adjuvant zur antihormonellen Therapie bei Hormonrezeptor-positiven postmenopausalen Patientinnen. Hier unterscheidet sich die Meinung völlig von den Empfehlungen der AGO, die aufgrund der Studienlage die adjuvante Gabe von Zoledronat empfiehlt.

Adjuvante/neoadjuvante Chemotherapie

Vorwiegend Einigkeit bestand in der Indikationsstellung zur adjuvanten Chemotherapie. Bestätigt wurden Grading > 3, KI 67, niedriger Hormonrezeptorstatus, HER2-Positivität und triple-negatives Karzinom. Knapp negativ abgestimmt (60%) wurde hingegen darüber, ob bei allen Frauen mit positiven Lymphknoten eine Chemotherapie indiziert ist, wobei Übereinstimmung herrscht, dass bei Frauen mit mehr als 3 positiven LK die adjuvante Chemotherapie obligat ist. Tumoren vom Luminal-A-Typ werden als weniger chemosensitiv befunden, es ist nicht definiert, welche Chemotherapie die beste ist. Bei Luminal-B-Typen sollte die Chemotherapie ein Anthrazyklin und ein Taxan enthalten, entweder simultan oder sequenziell. Zur Bestimmung, welche Frauen mit nodal negativen Mammakarzinomen von einer (z.B. zur Hormontherapie zusätzlichen) Chemotherapie profitieren, wurde vom St. Gallen Panel der Gentest Oncotype DX als positiv befürwortet, bei Mammaprint war die Abstimmung unentschieden. Aus deutscher Sicht unverständlicherweise und vermutlich in Unkenntnis der Datenlage aus (vorwiegend deutschen) Studien abgelehnt wurde die eigentlich einfache Bestimmung von uPA/PAI-1 aus Frischgewebe. Bei-HER2-positiven Tumoren sollte übereinstimmend die Chemotherapie immer mit Trastuzumab für ein Jahr kombiniert werden. Auch bei kleinen Tumoren wird aufgrund der erhöhten Rezidivrate eine Kombination von Trastuzumab und Chemotherapie empfohlen. Deutlich wurde in St. Gallen, dass die deutschen Studiengruppen führend in der neoadjuvanten Therapie sind und die AGO wesentlich moderner in ihren Therapieempfehlungen ist. Das Panel war der Meinung, dass eine neoadjuvante Chemotherapie in erster Linie dafür da sei, das Operationsergebnis zu verbessern. Neoadjuvante Chemotherapieregime bei HER2-positiven Tumoren sollten immer eine HER2-gerichtete Substanz enthalten, die duale HER2-Blockade wurde nicht befürwortet.

Dr. Petra Ortner, München
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