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Medizin
19. August 2015

Chemotherapie-Indikation definieren - früher Einsatz bietet bei Prostatakarzinom einen Überlebensvorteil

Nach den Daten der CHAARTED-Studie (1) zeigen jetzt auch die ersten Ergebnisse der STAMPEDE-Studie (2), dass es Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom gibt, die von einer frühzeitigen Taxan-Chemotherapie einen signifikanten Überlebensvorteil haben. Der Stellenwert der Chemotherapie wird damit auch für die Behandlung des kastrationsresistenten metastasierten Prostatakarzinoms weiter gestärkt. Im klinischen Alltag geht es darum, die Patienten zu identifizieren, die vom frühen Einsatz der Chemotherapie einen prognostischen Vorteil haben.

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Der durch die Taxan-Chemotherapie mit Docetaxel induzierte mediane Überlebensvorteil betrug in der CHAARTED-Studie (1) im Median 17 Monate (HR 0,60; p=0,0006) für Patienten mit ausgedehnter Metastasenlast (sog. high volume) und lag in der STAMPEDE-Studie für die metastasierten Patienten sogar bei 22 Monaten (HR 0,73; p=0,002) (2). In beiden Studien handelte es sich um noch hormon-naive Patienten, weshalb Docetaxel jeweils zusätzlich zur primären Hormontherapie (ADT: Androgendeprivationstherapie) eingesetzt und mit der alleinigen ADT verglichen wurde.
 
Bei erhöhtem Risiko frühzeitig die Chemotherapie einsetzen

Gleichwohl stärken die Ergebnisse auch beim metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) den Stellenwert der Chemotherapie, betonte Dr. med. Götz Geiges, Berlin. Die klinische Erfahrung zeige immer wieder, dass ein Teil dieser Patienten nicht ausreichend gut oder gar nicht von einer endokrinen First-line-Behandlung profitiert, ergänzte Geiges. Grund hierfür ist die klonale Heterogenität des metastasierten Prostatakarzinoms. Für den klinischen Alltag sei es wichtig, Patienten, die eine frühzeitige Chemotherapie benötigen, vor Therapiebeginn zu identifizieren, um ihre Überlebenszeit nicht unnötig zu verkürzen.“ Wichtige klinische Parameter, die für den First-line-Einsatz der Taxan-basierten Chemotherapie sprechen sind eine symptomatische Erkrankung, viszerale Metastasen, ein kurzes Ansprechen auf die vorausgegangene ADT sowie eine aggressive Tumorbiologie, zum Beispiel ein hoher Gleason Score, eine kurze PSA-Verdopplungszeit (PSA-DT) sowie ein hoher PSA-Wert.

Dr. Stefan Machtens, Bergisch-Gladbach, wies darauf hin, dass Cabazitaxel speziell für die Situation nach Docetaxel-Versagen entwickelt wurde und den Patienten unabhängig davon, wie gut und wie lange sie auf Docetaxel angesprochen haben, eine hohe Chance auf eine Tumorrückbildung bietet (3).
 
Überlebensvorteil durch kontinuierliche Taxan-Sequenz

Beim diesjährigen ASCO-GU wurde von Prof. Maines eine gepoolte, retrospektive Analyse mit einem großen Kollektiv von 735 Patienten vorgestellt. Die Analyse ergab, dass die kontinuierliche Taxan-Sequenz mit Docetaxel gefolgt von Cabazitaxel und einem Antiandrogen in der 3. Therapielinie die median längsten Überlebenszeiten erreicht (4). So waren nach zwölf Monaten noch knapp 78% der Patienten am Leben, die nach Docetaxel-Versagen mit Cabazitaxel und einer endokrinen Therapie weiterbehandelt wurden, aber nur 26% der Patienten, die nach Docetaxel sofort auf eine endokrine Therapie in der 2. und 3. Linie umgestellt wurden. Retrospektive Untersuchungen (5) zeigen auch, dass nur 14% der Patienten, die Abirateron oder Enzalutamid direkt nach Docetaxel-Versagen erhalten, noch eine dritte Therapielinie mit Cabazitaxel erhalten. Nur selten ist laut Machtens die endokrine Sequenz – Enzalutamid nach Abirateron bzw. umgekehrt – erfolgreich, da der Wirkmechanismus beider Substanzen zu ähnlich ist. Die Antiandrogen-Therapie lasse sich jedoch, so Machtens, nach Docetaxel- und Cabazitaxel-Versagen gut in der 3. Therapielinie einsetzen. Im klinischen Alltag erhält nach Docetaxel- und Cabazitaxel-Versagen noch fast die Hälfte der Patienten (48%) eine dritte Therapielinie mit Abirateron oder Enzalutamid (5).
 
Endokrine Resistenz frühzeitig erkennen

Um zukünftig Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom (mCRPC) besser zu selektieren und eine primäre endokrine Resistenz schon vor Therapiebeginn zu erkennen, könnte der Nachweis der Splice-Varianten AR-V7 des Androgenrezeptors (AR) zukünftig eine wichtiger prädiktiver Marker sein, erläuterte PD Dr. Frank König, Berlin. Patienten mit AR-V7-positivem Prostatakarzinom scheinen nicht auf die neuen AR-Anatogonisten anzusprechen, während das Ansprechen auf die Chemotherapie nicht bzw. kaum beeinträchtigt zu sein scheint. Zukünftig könnte es daher laut König sinnvoll sein, Biopsien von Metastasen auf Splice-Varianten zu untersuchen.
 
Fazit: Die Taxan-basierte Chemotherapie bleibt ein elementarer Therapiebestandteil des (metastasierten) Prostatakarzinoms und sollte keinesfalls zu spät im Therapie- und Krankheitsverlauf eingesetzt werden. Solange noch keine prädiktiven Biomarker für den Einsatz der Taxan-basierten Chemotherapie vorliegen, muss die Entscheidung anhand klinischer Faktoren getroffen werden: so z.B. Tumor- und Metastasenlast und deren Verteilung; Tumorbiologie und Krankheitsverlauf können bei der Entscheidung zu einer Taxan-basierten Chemotherapie herangezogen werden. Je nach klinischer Situation und Verlauf kommen hier Docetaxel und Cabazitaxel in Frage.

Quelle: Sanofi

Literatur:

(1) Sweeney C et al., ASCO 2014, LBA2
(2) James N et al., ASCO 2015, #5001.
(3) Oudard S et al., et al., Future Oncol 2011; 7: 497–506
(4) Maines S et al., ASCO GU 2015, #258.
(5) Mod. n. Schnadig I.D., J Clin Oncol 2013; 31 (Suppl. 6): Abstract 79/ASCO-GU 2013


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