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Medizin

03. Dezember 2018 ITP: ASH-Empfehlungen unterstreichen Bedeutung von Thrombopoetinrezeptor-Agonisten für die Zweitlinientherapie

Eltrombopag (Revolade®), ein oral einzunehmender Thrombopoetinrezeptor-Agonist (TPO-RA), ist indiziert zur Behandlung von Patienten mit Immunthrombozytopenie (chronische immun (idiopathische)-thrombozytopenische Purpura (ITP)) ab einem Alter von einem Jahr, die gegenüber anderen Therapien wie Kortikosteroiden und Immunglobulinen refraktär sind. Die aktualisierten Leitlinien der American Society of Hematology (ASH) zur ITP, die als vorläufige Version am 2. Dezember 2018 im Rahmen des ASH-Meeting vorgestellt wurden, bestätigen die Bedeutung von TPO-RAs für die Zweitlinienbehandlung der ITP, betonen aber auch die hohe Individualität der Therapieentscheidung für Patienten, die auf eine Erstlinientherapie mit Kortikosteroiden nicht angesprochen haben.
2011 hatte die ASH zuletzt ihre evidenzbasierten Praxis-Leitlinien zur Diagnose und Behandlung der ITP herausgegeben (1). Im Rahmen der ASH-Jahrestagung 2018 gab Dr. Cindy Neunert, New York, NY, USA, einen ersten Einblick in die aktualisierten, noch unveröffentlichten Leitlinien der ASH zur ITP, die bisher noch als interne Vorversion vorliegen und sich derzeit im Stadium der Kommentierung befinden (2). Die deutschen Onkopedia-Leitlinien sind im Gegensatz dazu bereits vor einem Jahr veröffentlicht worden (3).

Wie Neunert berichtete, empfehlen die neuen Guidelines zur Behandlung von neu diagnostizierten erwachsenen Patienten mit ITP eine initiale Behandlung mit entweder Dexemathason oder Prednison, wobei beide als gleichwertig angesehen werden. Das Expertengremium der ASH spricht sich gegen einen kontinuierlichen Einsatz von Prednison aus und empfiehlt stattdessen eine initiale Kurzzeittherapie von maximal 6 Wochen. Rituximab kann zusammen mit Steroiden in der Erstlinie gegeben werden, doch ist diese Empfehlung nur mit einer schwachen Evidenz hinterlegt. Das ASH-Expertengremium einigte sich auf die Formulierung, dass die zusätzliche Gabe von Rituximab möglicherweise dann vorteilhaft ist, wenn hoher Wert auf die Remission als Therapieziel gelegt wird. Noch schwieriger als die Erstlinienempfehlung ist laut Neunert das empfohlene Vorgehen bei Patienten, die nicht auf die initiale Therapie angesprochen haben.

Hier sollten neben dem Patienentenwunsch Faktoren wie die Krankheitsdauer, das Ansprechen auf frühere Behandlungen und Komorbiitäten beachtet und in die Therapieentscheidung einbezogen werden. Besonders komplex ist laut Neunert die Situation bei Patienten, die Kortikosteroid-bedürftig sind oder nicht auf Kortikosteroide ansprechen und zudem seit mind. 3 Monaten an ITP leiden, denn hier nennen die Leitlinien gleich 3 mögliche Optionen: Splenektomie, Rituximab und TPO-RAs. Wie Neunert berichtete, lauten die diesbezüglichen neuen Empfehlungen, die allesamt mit niedriger Evidenz hinterlegt sind: “Rituximab eher als Splenektomie” (Votum 12/16 Panelmitgliedern), “TBO-RAs eher als Rituximab” (8/12) sowie “entweder Splenektomie oder TPO-RAs”(12/12).

Für TPO-RAs im Vergleich zu Rituximab spricht laut Neunert die Ausgewogenheit dieser Medikamente und dass im Gegensatz zu Rituximab mit ihnen ein langanhaltendes Ansprechen erreicht werden kann. Die Splenektomie und die Anwendung von TPO-RAs seien im Hinblick auf die “wünschenswerten Effekte” als gleichwertig anzusehen, doch habe sich das ASH-Expertengremium dafür ausgesprochen, eine Splenektomie möglichst nicht in den ersten 12 Monaten durchzuführen.

Ingesamt unterstreichen die neuen Leitlinien, zumindest in ihrer vorläufigen Version, die Bedeutung von TPO-RAs wie Eltrombopag in der Zweitlinienbehandlung der ITP und werten sie möglicherweise sogar auf. Neunerts zog dennoch das Fazit: Sogar wenn die neuen Leitlinien vorliegen, wird die “standardisierte” Behandlung der ITP hoch individualisiert bleiben”.

cs

Quelle: ASH 2018

Literatur:

1. Neunert C. et al. Blood 2011;117(16):4190-4207
2. Neunert C. Evidence-Based Management of ITP: ASH Guideline Update. Vortrag  im Rahmen der 60. Jahrestagung der American Society of Clinical Hematology (ASH) 2018, 2. Dezember 2018
3. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/immunthrombozytopenie-itp/@@view/html/index.html
 


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