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Medizin

05. Juli 2019 Adenokarzinom von Magen und gastroösophagealem Übergang: Ramucirumab als Mono- und Kombinationstherapie effektive Zweitlinienoption

Nach langem therapeutischen Stillstand stehen heute für Patienten mit Adenokarzinomen von Magen und gastroösophagealem Übergang (GEJ) Therapien auch in der zweiten und dritten Linie zur Verfügung. Als effektive und evidenzbasierte Zweitlinien-Optionen nannte Prof. Dr. Ralf Hofheinz, Mannheim, im Rahmen der 55. Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) in Chicago/USA das Regime mit Ramucirumab + Paclitaxel sowie die Ramucirumab-Monotherapie (1). Damit kann zahlreichen Patienten heute eine Sequenztherapie angeboten werden. Erforderlich ist allerdings eine sorgfältige Therapieplanung, um den Patienten die Chance für eine wirksame Zweitlinientherapie zu erhalten und dadurch die Prognose zu verbessern.
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Jährlich 17.500 Neuerkrankungen

Adenokarzinome von Magen und GEJ sind mit schätzungsweise jährlich rund 11.000 (Männer) bzw. 6.500 (Frauen) Neuerkrankungen weiterhin ein gesundheitlich relevantes Problem (2). Mit einem medianen Erkrankungsalter von 70 Jahren und höher sind in erster Linie ältere Menschen betroffen, sodass die Behandlung oftmals eine Herausforderung darstellt. Problematisch ist weiterhin die Tatsache, dass Magenkarzinome häufig erst in lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Stadien detektiert werden: „Etwa 70% aller Patienten mit GEJ- und Magenkarzinomen sind oder werden im Krankheitsverlauf Kandidaten für die palliative Systemtherapie“, so Hofheinz.

Fortschritte in Zweit- und Drittlinie

Erfreulicherweise konnten bei diesen prognostisch ungünstigen Tumoren in den letzten Jahren in der perioperativen Therapie sowie in der Zweit- und Drittlinie Fortschritte erzielt werden. Dank dieser positiven Entwicklung ist heute bei etwa jedem zweiten Patienten eine Sequenztherapie möglich, betonte Hofheinz. Voraussetzung dafür ist der optimale Einsatz aller verfügbaren Substanzen, um Patienten keine Option vorzuenthalten und das Überleben zu verbessern.

Längstes OS bei Ramucirumab + Paclitaxel

Ramucirumab (Cyramza®) wurde in 2 Phase-III-Studien (3,4) zur Zweitlinientherapie bei Patienten mit Adenokarzinomen von Magen und GEJ positiv geprüft, sodass Hofheinz die Evidenz zu dem gegen den VEGF-Rezeptor 2 gerichteten Antikörper als „sehr gut“ bezeichnete. Das bislang längste mediane Gesamtüberleben (OS) einer zugelassenen Therapie in einer Zulassungsstudie in der zweiten Linie wurde in der RAINBOW-Studie (3) mit der Kombination Ramucirumab + Paclitaxel erzielt: Im Vergleich zur Paclitaxel-Monotherapie konnte das OS um 2,2 Monate verlängert und das Sterberisiko um ca. 20% reduziert werden (9,6 vs. 7,4 Monate; HR=0,807; p=0,017). Auch beim progressionsfreien Überleben (PFS) ergab sich ein Vorteil von 1,5 Monaten zugunsten der Kombination (4,4 vs. 2,9 Monate; HR=0,635; p < 0,0001). Zudem profitierten kombiniert behandelte Patienten mit einem längeren Erhalt der Lebensqualität (5).

Deeskalation auf Ramucirumab mono bei ausgeprägten Toxizitäten

In der REGARD-Studie (4) erwies sich außerdem die Ramucirumab-Monotherapie als effektiv: Hier führte der Antikörper zusätzlich zur Supportivtherapie (BSC) zu einer signifikanten OS-Verlängerung von nur 3,8 Monaten bei alleiniger BSC auf 5,2 Monate (HR 0,776; p=0,047). „Damit hat die REGARD-Studie zur Ramucirumab-Monotherapie ähnliche Wirksamkeitsdaten gezeigt, wie Studien zu Monochemotherapien, bei vergleichsweise guter Verträglichkeit“, betonte Hofheinz. Wegen der höheren Effektivität sollten geeignete Patienten in der zweiten Linie bevorzugt mit Ramucirumab + Paclitaxel behandelt werden, riet der Onkologe. Falls das Ansprechen auf die Kombinationstherapie mit ausgeprägten Toxizitäten einhergehe, dann plädiere er für eine Deeskalation der Therapie auf Ramucirumab mono.
Aufgrund der positiven Studiendaten zählen beide Ramucirumab-Regime heute zur Standardtherapie des Magenkarzinoms und sind in nationalen und internationalen Leitlinien auf hohem Empfehlungsniveau verankert (6-8).

Taxan-Einsatz in Erstlinie vermeiden 

Hofheinz wies allerdings darauf hin, dass Patienten mit metastasiertem Magenkarzinom heute oftmals vorbehandelt sind, da bereits in der perioperativen Situation zunehmend Chemotherapien zum Einsatz kommen. Als „Land-mark-Studie“ bewertete er die deutsche FLOT4-Studie, in der die prä- und postoperative Therapie mit dem FLOT- (5-Fluorouracil, Leukovorin, Oxaliplatin, Docetaxel) Regime dem klassischen ECF- (Epirubicin, Cisplatin, 5-Fluorouracil) Regime beim OS mit einer Reduktion des Mortalitätsrisikos um 23% signifikant überlegen war (HR: 0,77; p=0,012) (9).
Anders sieht es hingehen in der fortgeschrittenen Krankheitssituation aus. Hier sollte der Arzt die zur Verfügung stehenden Therapieoptionen sorgfältig abwägen: Welche Substanzen sollten in welcher Sequenz sinnvollerweise eingesetzt werden, um alle Optionen zum Nutzen des Patienten ausschöpfen zu können und das optimale Outcome zu erzielen?

In der Erstlinientherapie sollte auf Taxane weitgehend verzichtet werden. Taxanhaltige Tripletts sind nur bei ausgewählten und fitten Patienten und mit hohem Remissionsdruck oder raschem Progress indiziert und sollten nicht über das angestrebte Therapieziel hinaus verabreicht werden (10). Dieses Vorgehen wird durch die Datenlage gestützt, da bisher keine Studie eine Prognoseverbesserung durch eine Triplette in der Erstlinie belegen konnte (10). Hingegen zeigte sich in allen Studien eine deutlich erhöhte Toxizität durch die intensivierte Therapie im Vergleich zur Chemotherapie-Doublette.
„Bei sorgfältiger Indikationsstellung und gezielter Substanzwahl kann Patienten mit Adenokarzinomen von Magen und GEJ somit inzwischen eine Therapie über mehrere Linien angeboten werden, was sich in einer deutlichen Prognosebesserung auszahlt“, so Hofheinz (11).

Quelle: Lilly

Literatur:

(1) Fachinformation Cyramza®, Stand Januar 2016.
(2) Krebs in Deutschland für 2013/2014; Robert Koch Institut; 11. Ausgabe 2017; verfügbar unter https://www.krebsda-ten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebs_in_Deutschland/kid_2017/krebs_in_deutschland_2017.pdf?__blob=publicationFile
(3) Wilke H et al. Lancet Oncol 2014; 15: 1224-35.
(4) Ford HER et al. Lancet Oncol 2014; 15: 78-86.
(5) Al-Batran SE et al. Ann Oncol 2016; 27: 675-679.
(6) Ajani JA et al. J Natl Compr Canc Netw. 2016 Oct; 14 (10): 1286-1312.
(7) Smyth EC et al. Ann Oncol 2016; 27 (suppl5): v38-v49.
(8) Onkopedia-Leitlinie unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guide-lines/magenkarzinom/@@view/html/index.html
(9) Al-Batran SE et al. Lancet 2019; unter http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32557-1
(10) https://www.journalonko.de/news/lesen/Einfluss_Taxane_Therapiese-quenz_Magenkarzinom, letzter Zugriff: Juli 2019.
(11) Davidson M, et al. Survival in Advanced Esophagogastric Adenocarcinoma Improves With Use of Multiple Lines of Therapy: Results From an Analysis of More Than 500 Patients. Clin Colorectal Cancer. 2018; 17(3): 223-230.


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