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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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05. Juni 2013

Zukunftsforum Schmerz 2013: Schmerzmanagement im Visier

"Forschungsintensive Themen wie Placeboeffekt, Spiegeltherapie und Therapieadhärenz dominierten in diesem Jahr das Zukunftsforum Schmerz", fasste der wissenschaftliche Leiter Prof. Dr. Michael Zenz, Bochum, nach knapp zwei Tagen intensiven wissenschaftlichen Austauschs die Fortbildungsveranstaltung zusammen. Rund 120 Schmerztherapeuten und schmerzmedizinisch tätige Ärzte waren der Einladung des pharmazeutischen Unternehmens Janssen nach Bonn gefolgt. Im Rahmen von zahlreichen Vorträgen und Workshops nutzten die Teilnehmer die Möglichkeit, sich über aktuelle wissenschaftliche Trends im Bereich der Schmerztherapie zu informieren und auszutauschen.

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Zu den hochkarätigen Referenten zählten neben Dr. Johannnes Horlemann, Kevelaer, auch Prof. Dr. Christian Büchel, Hamburg, und Dr. Paul Nilges, Mainz. Die Experten der Fortbildungsveranstaltung hoben hervor, dass ein erfolgreiches Schmerzmanagement von unterschiedlichen Facetten abhängig sei. So erschwere zum Beispiel eine missglückte Vortherapie den anschließenden Therapieversuch, da frühere Lernerfahrungen von nachhaltiger Bedeutung für die Patienten seien. Hingegen könne eine geglückte Schmerztherapie, zum Beispiel mit Jurnista®, positive Folgeeffekte haben. In den vergangenen Jahren ist der Placeboeffekt, auch aufgrund unterschiedlicher Studien zu diesem Thema, mehr in den Mittelpunkt des Interesses gerückt (1, 2, 3). Versucht man in klinischen Studien, den Placeboeffekt auszuschalten, wird heute eher dazu geraten, den Placeboeffekt positiv für die Therapie zu nutzen.

Denn: Placebos wirken stärker und sehr viel komplexer als bisher angenommen. Ihr Einsatz kann von enormer Bedeutung für die ärztliche Praxis sein (4). Laut Prof. Dr. Christian Büchel, Hamburg, beruht die Wirkung von Placebo auf dem Zusammenspiel von Erwartungen und Erfahrungen. Er erklärte, "dass das Placebo fast keine Wirkung zeigt, wenn der Patient nicht weiß, dass er es bekommen hat." Interessant sei zudem, dass ein dem Probanden als teuer dargestelltes Placebopräparat einen größeren Effekt aufweise, als die vermeintlich billigere Alternative, so der Experte.

Im Folgenden erläuterte Büchel, dass der analgetische Placeboeffekt auf der Stimulation neuronaler Schaltkreise basiert. Vor allem Hirnregionen wie das endogene Opioidsystem, die in der affektiven Verarbeitung von Schmerzen eine Rolle spielen, sind hier beteiligt (3). Die neurobiologische Placebowirkung könne auch ohne Placebogabe in der täglichen Praxis genutzt werden, so Büchel weiter. So könne beispielsweise positive Kommunikation die Wirkung eines Analgetikums verstärken. Denn seiner Erfahrung nach spielten beim Placeboeffekt vor allem der Kontext und das Vertrauen zum Therapeuten die maßgebliche Rolle - und damit erneut die Erwartungshaltung, schloss der Referent.

Adhärenz: Gemeinsame Verantwortung

"Während unter Compliance zu verstehen sei, dass ein Patient tut, was der Arzt ihm vorschreibt, beschreibe der Begriff Adhärenz vielmehr die Zusammenarbeit von Arzt und Patient und somit die gemeinsame Verantwortung für die Therapie", erläuterte Dr. Paul Nilges, Mainz. Fehlende Adhärenz resultiere seiner Erfahrung nach häufig aus fehlender

Krankheitseinsicht oder -akzeptanz, mangelnder Veränderungsbereitschaft oder Therapiemitarbeit, genauso wie aus mangelnder Disziplin, aber auch aus Wissens- oder Kompetenzdefiziten im Umgang mit der Erkrankung. Laut einer Bevölkerungsstudie zur Medikamentenadhärenz (n=2.452) verhalten sich über 60% der Patienten bei verordneten Medikamenten adhärent. Ein Drittel ist jedoch als nicht-adhärent einzustufen (5). Begünstigt werde Non-Adhärenz durch starke Nebenwirkungen und mehrmals tägliche Einnahme von Medikamenten. Des Weiteren spielen auch Faktoren wie Alter, Geschlecht und sogar Einkommen eine Rolle, führte Nilges aus. Hier seien insbesondere männliche Besserverdiener für Non-Adhärenz stark gefährdet. So ist bei einer Dauermedikation "eine typische Risikogruppe für Non-Adhärenz  junge Männer mit einem höheren Einkommen und ohne Erfahrungen mit einer Langzeittherapie", zitierte er aus der Studie. Zudem beeinflussten weitere Variablen die Adhärenz, wie z.B. körperliche oder kognitive Einschränkungen, ungünstige soziale Bedingungen aber auch Unklarheiten bei Therapieanweisungen ebenso wie eine schwierige Arzt-Patientenbeziehung.

Seiner Erfahrung nach könne sich bereits ein angemessener Gesprächsstil mit einer positiven Grundhaltung, Patientenedukation mit Wissensvermittlung über Krankheit und Behandlung sowie Anpassung der Therapie an den Patientenalltag, z.B. keine Mehrfachgaben, vorteilhaft auf die Medikamenteneinnahme auswirken.

Tumorschmerztherapie: Individuum als Leitbild

Die Praxisleitlinie Tumorschmerz, die 2012 erstmals auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag vorgestellt wurde, befindet sich, nach Abschluss der Kommentierungsphase, aktuell in der Überarbeitung (6). Anders als viele bisherige Leitlinien beruhe die Praxisleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. (DGS) nicht nur auf externen evidenz-basierten Aussagen, sondern schließe auch eine interne Evidenz ein, die sowohl auf den Erfahrungen der Ärzte als auch der Patienten basiere, erläuterte Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer. Damit folge die Praxisleitlinie den Vorgaben von David Sackett, der sich bei der Umsetzung von Leitlinienempfehlungen auf drei Säulen beruft: Erstens die externe Evidenz (Studienergebnisse), zweitens die interne Evidenz (Konsens der Arbeitsgruppe) sowie drittens die Wertvorstellungen beziehungsweise Wahrnehmungen der Patienten (7). Diesem Anspruch entsprechend sei oberstes Ziel der Leitlinie, die Stellung des Patienten als Partner zu stärken sowie dessen Versorgung auf eine rationale als auch transparent nachvollziehbare Basis zu stellen - und so "die medizinische Betreuung im Einzelfall zu verbessern", legte Horlemann dar. Er führte weiter aus, dass die Therapie des Tumorschmerzes vorrangig oral stattfinden sollte. "Neben Wirkstärke und Verträglichkeit spielt auch die Galenik eine entscheidende Rolle bei der Wahl des Medikaments, wobei eine möglichst 24-stündige Abdeckung mit einem konstanten Plasmaspiegel durch eine Retardfreisetzung angestrebt wird. Hydromorphon wird in der Praxisleitlinie aufgrund seiner pharmakologischen Vorteile als Präferenzsubstanz in der Tumorschmerztherapie empfohlen", schloss Horlemann.

Jurnista® ist eine zur Praxisleitlinie konforme Therapieoption für Patienten mit Tumorschmerzen. Denn das Präparat enthält als Wirkstoff Hydromorphon und verfügt über eine verlässliche Retardierung sowohl mit kontinuierlicher Wirkstofffreisetzung als auch einem gleichmäßigen Plasmaspiegel. Dadurch erzielt es eine gleichmäßige Schmerzlinderung über 24 Stunden bei oraler einmal täglicher Einnahme (8).

Literaturhinweise:
(1) Benedetti F, Mayberg HS, Wager TD et al. Neurobiological Mechanisms of the Placebo Effect. The J Neurosci 2005;25(45):10390-10402.
(2) Eippert F, Bingel U, Schoell ED et.al. Activation of the Opioidergic Descending Pain Control System Underlies Placebo Analgesia. Neuron 2009;63:533-543.
(3) Geuter S, Eippert F, Hindi Attar C et al. Cortical and subcortical responses to high and low effective placebo treatments. NeuroImage 2013;67:227-236.
(4) Placebo in der Medizin Herausgegeben von der Bundesärztekammer auf Empfehlung ihres Wissenschaftlichen Beirats.
http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Placebo_LF_1_17012011.pdf. Stand Mai 2013.
(5) Julia A. Glombiewski JA, Nestoriuc Y, Rief W, Medication Adherence in the General Population. PLoS ONE 7 (12): e50537.
(6) www.dgs-praxisleitlinien.de. Stand Mai 2013.
(7) Sackett DL et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Churchill Livingstone; 2 edition (18 Jan 2000).
(8) Fachinformation Jurnista®. Stand Januar 2008.

Quelle: Janssen-Cilag, "Schmerzmanagement im Visier", 26./27.04.2013, World Conference Center, Bonn
 
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