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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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21. März 2013

Tatort Schmerztherapie: Wechselwirkungen und Schmerzerfassung im Fokus

Über die Herausforderungen und potentiellen Lösungsansätze einer adäquaten Schmerztherapie diskutierten Teilnehmer und renommierte Schmerzspezialisten unter anderem auf der Fortbildungsveranstaltung - "Schmerztherapeuten im Dialog - NRW 2013. Tatort Schmerztherapie". 60 Schmerztherapeuten aus Nordrhein-Westfalen waren der Einladung von Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer, Klaus Längler, Erkelenz, sowie des pharmazeutischen Unternehmens Janssen gefolgt, um sich in zahlreichen Vorträgen und Workshops über praxisrelevante Themen rund um die Schmerztherapie zu informieren und auszutauschen.

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Alle Teilnehmer waren sich dabei einig, dass in der Dauertherapie chronischer Schmerzen Opioiden, vor allem retardierten Präparaten wie OROS®-Hydromorphon (Jurnista®), ein hoher Stellenwert zukommt. Denn nach oraler Einmalgabe ist das Präparat gut verträglich und zuverlässig über 24 Stunden analgetisch wirksam. "Weil das starke Opioid zudem über ein geringes pharmakokinetisches Interaktionspotenzial verfügt, ist es auch für die Behandlung älterer multimorbider Patienten geeignet", führte Dr. Martina Hahn, klinische Pharmazeutin am Vitos Rheingau in Eltville, in ihrem Vortrag aus. Studien zufolge leiden 15% der Senioren zwischen 65 und 80 Jahren unter ständigen Schmerzen, vor allem aufgrund von degenerativen Veränderungen des Bewegungsapparats (1). Trotz nachhaltigem Funktionsverlust verschweigen geriatrische Patienten häufig ihre Schmerzen. Gründe hierfür sind unter anderem in der Angst der Betroffenen vor Medikamenten und vor Hilfeabhängigkeit zu sehen (2). Ein weiteres Problem stellen die Multimorbidität und als Konsequenz die Multimedikation dar. So nehmen 50% der über 75-Jährigen vier bis sechs Präparate ein (3, 4).

Herausforderung Polypharmazie

Mit der Anzahl der verordneten Präparate wächst jedoch theoretisch das Risiko für Wechselwirkungen (5). So sind 15 bis 20% der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) auf Interaktionen zurückzuführen (6). Untersuchungen zeigen, dass allein in 50-60% der Fälle Dosierungsfehler die Ursachen möglicher unerwünschter Arzneimittelereignisse sind. Bei 15-25% wurden Kontraindikationen
missachtet und in 15 -20% sind sie das Ergebnis von Medikamenteninteraktionen (7).

"In Deutschland müssen wir von 44.000 bis 98.000 Todesfällen pro Jahr durch Medikationsfehler ausgehen", erläuterte Dr. Martina Hahn, klinische Pharmazeutin am Vitos Rheingau in Eltville, in ihrem Vortrag das Problem. "Durch eine konsequente Beachtung der dokumentierten Fälle von unerwünschten Arzneimittelwirkungen könnten 10.000 Todesfälle und circa 250.000 Fälle von schweren Nebenwirkungen vermieden werden", führte Hahn weiter aus. So stuft eine Untersuchung 36% der Medikamente, die bei stationärer Aufnahme dokumentiert wurden, als unnötig ein (8).

Hahn wies zudem darauf hin, dass durch Datenbanken wie mediQ (www.mediq.ch) oder PsiacOnline (www.psiac.de) Interaktionspotenziale schnell abgewogen und somit Wechselwirkungen minimiert werden könnten. Sinnvoll sei aber auch, die wichtigsten pharmakokinetischen und - dynamischen Interaktionspotenziale zu kennen - etwa hinsichtlich des Cytochrom-P450-Systems, über das viele Analgetika verstoffwechselt würden. Sie plädierte dafür, Medikationslisten mit mehr als fünf Präparaten kritisch zu überprüfen, da bei dieser Anzahl bereits 20 Interaktionspaarungen möglich seien.

Ein wichtiger Schritt hin zu einem optimierten Interaktionsmanagement sei daher bereits die Auswahl des Wirkstoffs, so die Expertin weiter. Ihrer Einschätzung nach seien Analgetika günstig, die eine geringe Plasma-Eiweißbindung und eine geringe Cytochrom-Metabolisierung und dadurch ein geringes pharmakokinetisches Interaktionspotenzial aufwiesen. Hydromorphon sei beispielsweise ein Wirkstoff, der dieses Profil erfülle und speziell bei starken Schmerzen geeignet sei.

Herausforderung Schmerzerfassung bei älteren Patienten

Vor allem bei älteren Menschen können kognitive Defizite manche Patienten in der subjektiven Schmerzbeurteilung überfordern (10). Treten chronische Schmerzen und Demenz zusammen auf, so sind eine subtile Kommunikation und ein gutes Therapiemanagement gefordert, so Dr. Bettina Sandgathe-Husebǿ, Universität Bergen (Norwegen). Sie wies darauf hin, dass viele Patienten, die an fortgeschrittener Demenz litten, ihrer Umwelt nicht mehr mitteilen könnten, dass sie Schmerzen hätten. „Dennoch darf das Thema Schmerz bei Demenzpatienten nicht vernachlässigt werden, denn er ist vorhanden“, appellierte sie an ihre Zuhörer. Bei allen Versuchen die Patienten nach ihren Schmerzen zu fragen, sei zu bedenken, dass die Antworten nicht immer der Realität entsprächen, führte die Referentin an. Gegebenenfalls könnten die Patienten die Schmerzen nicht mehr als solche benennen oder lokalisieren. Wenn die Kommunikation mit dem Patienten nicht mehr klappt, so sei es wichtig, das Verhalten der Patienten zu beobachten - nicht nur in Ruhe, sondern vor allem in Bewegung. Hierbei sei neben verbalen Äußerungen, wie zum Beispiel Stöhnen und Jammern, auch auf den Gesichtsausdruck und vegetative Zeichen, wie Tachykardie, Hyperventilation oder Schwitzen zu achten. Auch bestimmte Reaktionen bei der Pflege oder der Kontaktaufnahme, wie Abwehr gewisser Bewegungen oder Berührungen und Aggression könnten Hinweise auf Schmerzen sein.

Zur Unterstützung bei der Beurteilung von Schmerzen bieten sich diverse Skalen zur Fremdbeobachtung an. Ein Beispiel ist MOBID (Mobilization-Observation-Behavior- Intensity-Dementia Pain Scale), die Husebǿ mitentwickelt und mit der sie bereits sehr gute Erfahrungen gemacht hat. Die Besonderheit dieser Schmerzskala besteht darin, dass das Pflegepersonal das Schmerzverhalten des Patienten während fünf standardisierter Bewegungen beobachtet und beurteilt (9).

Besonderheiten der Opioidtherapie bei geriatrischen Patienten

Für die Therapie chronischer Schmerzen bei älteren Patienten empfiehlt eine Veröffentlichung aus dem Jahr 2012 den frühzeitigen Einsatz von starken Opioiden, die "bei vielen chronischen Schmerzformen einen hohen Stellenwert haben" (10). Sie sind effektiv und gut verträglich, wirken nicht organtoxisch wie NSAR und weisen in der Regel keinen Ceiling-Effekt auf. Zu bevorzugen seien, so die Autoren, orale retardierte Präparate mit monophasischer Freisetzung über 24 Stunden - idealerweise als Einmalgabe verabreicht. So erfülle beispielsweise Jurnista® dieses Profil dank der speziellen OROS®-Galenik. Eine Therapie mit Jurnista® zeichnet sich besonders durch eine stark schmerzlindernde (11,12,13) und verlässliche Wirkung über das gesamte Applikationsintervall (14) aus. Das Opioid ist auch in der Langzeitanwendung gut verträglich (15,16,17,18). Im Gegensatz zu NSAR ist bei Hydromorphon keine Organtoxizität bekannt (19). Die geringe Plasmaeiweißbindung (20,21) und der Umstand, dass Hydromorphon kaum über das Cytochrom P 450 verstoffwechselt wird, sorgen für ein günstiges pharmakokinetisches Interaktionspotenzial (22).

So können auch polymorbide Patienten von einer Behandlung mit Jurnista® profitieren. Da Hydromorphon keine analgetisch aktiven Metabolite (23) aufweist, ist es auch bei eingeschränkter Nierenfunktion vorteilhaft, da keine Kumulation zu erwarten ist. Das breite Dosierungsspektrum und die fehlende Höchstdosisbeschränkung eröffnen außerdem die Möglichkeit, die Opioidtherapie mit der sehr niedrigen Tagesdosis von 4 mg zu beginnen und in kleinen Schritten zu titrieren, die Wirkstärken frei zu kombinieren, sowie die Dosis über die 64 mg hinaus zu erhöhen. So kann ohne Substanzwechsel die Dosis ganz individuell dem Krankheitsverlauf sowie der Schmerzintensität angepasst werden.
 
Literaturhinweise:
(1) Bellach BM, Ellert U, Radoschewski U. Epidemiologie des Schmerzes - Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys 1998. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2000; 43(6), 424-431.
(2) Weiner DK, Rudy TE. Attitudinal Barriers to Effective Treatment of Persistent Pain in Nursing Home Residents. JAGS. 2002; 50(12): 2035-2040.
(3) Bellach BM, Ellert U, Radoschewski U. Epidemiologie des Schmerzes - Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys 1998. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2000; 43(6), 424-431.
(4) Wehling M. Klinisch pharmakologisch wichtige altersabhängige Veränderungen. ArzneiForsch./Drug Res. 2003; 12: 894-895.
(5) Hiemke C et al. Wechselwirkungen bei der Psychopharmakatherapie. Arzneimitteltherapie. 2003; 21(11): 331-335.
(6) Grandt D et al. Arzneitherapie(un)sicherheit. Dtsch Ärztebl 2005; 102: A509- 515.
(7) Grandt D, Friebel H, Müller-Oerlinghausen B. Arzneitherapie(un)sicherheit. Dtsch Ärztebl 2005; 102: A509-515.
(8) Schuler J et al: Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internalmedicine patients. Wien Klin Wochenschr. 2008; 120: 733-741.
(9) Husebo Bet al. (2007). Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale (MOBID): Development and validation of a nurse-administered pain assessment tool for use in dementia. Journal of Pain and Symptom Management, 2007; 34(1), 67-80.
(10) Grond S et al. Opioidtherapie bei älteren Patienten. Thieme Praxis-Report. 2012; 4 (9): 1-12
(11) Palangio M et al. Dose conversion and titration with a novel, once-daily, OROS® osmotic technology, extended-release hydromorphone formulation in the treatment of chronic malignant or nonmalignant pain. J Pain Symptom Manage 2002; 23(5): 355-68.
(12) Hanna M et al. The Safety and Efficacy of OROS® Hydromorphone in Patients with Chronic Cancer Pain Poster presented at the 25th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society, San Antonio, Texas, May 3-6, 2006.
(13) Wallace M et al. Once-daily OROS® hydromorphone for the management of chronic nonmalignant pain: a dose-conversion and titration study. Int J Clin Pract 2007; 61(10): 1671-1676.
(14) Kim DY et al. The Dosing Frequency of Sustained-release Opioids and the Prevalence of End-of-Dose-Failure in Cancer Pain Control: A Korean Multicenter Study. SUPPORT CARE CANCER 2010. Mar. 7 [Epub ahead of print].
(15) Zheng M et al. Hydromorphone metabolites: isolation and identification from pooled urine samples of a cancer patient. Xenobiotica 2002; 32(5):427-439.
(16) Osborne A et al. Morphine intoxication in renal failure; the role of morphine- 6-glucuronide. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293(6554): 1101.
(17) Hasselstrom J, Sawe J. Morphine pharmacokinetics and metabolism in humans. Enterohepatic cycling and relative contribution of metabolites to active opioid concentrations. Clin Pharmacokinet 1993; 24(4): 344-354.
(18) Hagen NA et al. Chronic nausea and morphine-6-glucuronide. J Pain Symptom Manage 1991; 6(3): 125-128.
(19) Goodwin JL, Kraemer JJ, Bajwa ZH. The use of opioids in the treatment of osteoarthritis: when, why, and how? Curr Pain Headache Rep 2005; 9:390-398.
(20) Parab PV et al. Biopharmaceutic parameters of hydromorphone and in vitro evaluation of its tablet and suppository dosage form. Pharm Ind 1987; 49:951.
(21) Ammon HPT. Grundlagen der Arzneimittelwechselwirkungen. In: Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen (Hrsg.) Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart. 4. Auflage S. 79-94, 2001.
(22) Meier J et al. Pharmacokinetic Criteria for the Evaluation of Retard Fromulations. Eur. J. Clin. Pharmacol 1974; 7: 429-432.
(23) Hasselstrom J, Sawe J. Morphine pharmacokinetics and metabolism in humans. Enterohepatic cycling and relative contribution of metabolites to active opioid concentrations. Clin Pharmacokinet 1993; 24(4): 344-354.

Quelle: Janssen
 
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