Donnerstag, 22. April 2021
Navigation öffnen
Anzeige:
Vectibix
JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
26. Juni 2020
Seite 3/3

Anzeige:
Venclyxto
 

Neck dissection

 
Die lokoregionären zervikalen Lymphabflussgebiete müssen in die Behandlung des Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinoms miteinbezogen werden (11). In Abhängigkeit von der Tumorkategorie und Lokalisation muss eine elektive neck dissection unterschiedlicher Level vorgenommen werden. Man unterscheidet eine elektive (prophylaktische) von einer kurativen neck dissection. Eine elektive neck dissection sollte beim Mundhöhlen- und beim Oropharynxkarzinom immer durchgeführt werden (12). Dabei werden die Lymphknotengruppen nach Leveln ausgeräumt und zwar die, die erfahrungsgemäß am häufigsten betroffen sind. Dies sind beim Mundhöhlenkarzinom die Level I bis III (12), beim Oropharynxkarzinom die Level II bis IV. Bei nachgewiesenen Metastasen erfolgt eine kurative neck dissection unter Einbeziehen der oben genannten Level und unter Berücksichtigung der Lokalisation der Metas-tase. Ist es zu einer Infiltration nicht lymphatischer Strukturen gekommen, so müssen diese falls vertretbar auch reseziert werden wie z.B. die V. jugularis interna, der N. accessorius oder der M. sternocleidomastoideus. Bei einseitigen Tumoren kann die neck dissection auf eine Seite beschränkt werden. Bei Mittellinien-überschreitenden Tumoren muss die neck dissection beidseitig erfolgen. Bei ipsilateral nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen kann bei einseitig lokalisierten Tumoren auf eine kontralaterale elektive neck dissection bei bildgebend nicht nachgewiesenen suspekten Lymphknoten verzichtet werden, wenn eine adjuvante Bestrahlung auch des kontralateralen Lymphabflusswegs geplant ist. Bei sowohl elektiver als auch kurativer neck dissection sind funktionell wichtige anatomische Strukturen wie der N. accessorius oder die V. jugularis interna nach Möglichkeit zu erhalten (siehe Kasuistik 1 u. 2).
 
Die beiden Fälle unterscheiden sich nicht nur in der Ausdehnung des Tumors, die natürlich auch sehr unterschiedlich sein kann, sondern in der Ursache der bösartigen Erkrankung. Im ersten Fall würde man aufgrund der positiven Noxen-Anamnese und des reduzierten Allgemeinzustands des Patienten sofort an eine bösartige Erkrankung denken, was beim zweiten Patienten eher nicht der Fall ist. Die Konstellation im Fall 2 ist jedoch typisch für ein HPV-induziertes Karzinom, das ausschließlich im lymphatischen Gewebe (Tonsille, Zungengrund) auftritt und häufig zu zystischen Metas-tasen führt, die irrtümlicherweise als laterale Halszysten interpretiert werden können. In beiden Fällen wird eine operative Therapie empfohlen.
 
Kasuistik 1
 
65-jähriger Patient, starker Raucher, regelmäßiger Alkoholgenuss, bemerkte seit 3 Monaten zunehmende Halsschmerzen und Schluckprobleme. Die Schmerzen strahlten ins rechte Ohr aus. Unter der Annahme einer Angina erfolgte zuerst eine antibiotische Therapie ohne Erfolg. Es kam zur Zunahme der Symptome, wobei zusätzlich Artikulationsstörungen auftraten. Als beidseits eine Lymphknotenschwellung im Hals auftrat, suchte der Patient einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt auf, der einen ulzerierenden Tumor im Bereich der rechten Tonsille, auf den Zungengrund und den weichen Gaumen übergreifend feststellte. Eine Gewebeprobe in Lokalanästhesie aus der Tonsille ergab ein mäßig differenziertes, geringgradig verhornendes Plattenepithelkarzinom. Es erfolgte die Klinikeinweisung. Dort wurde ein komplettes Staging (CT Kopf-Hals, Thorax und Abdomen) durchgeführt und eine Panendoskopie in Narkose vorgenommen. Bei der Panendoskopie zeigte sich ein Tumor von der Tonsille ausgehend, den Zungengrund in einem umschriebenen Bereich lateral und den weichen Gaumen vollständig infiltrierend. Ein Zweittumor im oberen Aerodigestivtrakt konnte ausgeschlossen werden. Im CT konnte die Primärtumorausdehnung in der durch die Panendoskopie festgestellten Form bestätigt werden. Ferner zeigten sich in beiden Hals-Gefäßscheiden Metastasensuspekte Lymphknoten, wobei auf der rechten Seite die V. jugularis interna infiltriert und kranial vollständig thrombosiert war. Es ergab sich kein Anhalt für Fernmetastasen.

Die Therapie erfolgte operativ durch eine laterale Pharyngotomie auf der rechten Seite mit Entfernen des Tumors aus dem Zungengrund und der Tonsille einschließlich des Parapharyngealraumes. Ergänzend wurde transoral der gesamte weiche Gaumen reseziert. Die intraoperativen Schnellschnitte ergaben eine R0-Resektion. Beidseits wurde eine modifiziert radikale neck dissection der Level Ib bis V vorgenommen, wobei auf der rechten Seite die V. jugularis interna reseziert werden musste. Der gesamte weiche Gaumen und die Oropharynxseitenwand wurden mit einem Unterarm-Lappen rekonstruiert. Der Gefäßanschluss erfolgte kontralateral an die V. fazialis und die A. thyreoidea superior, da ipsilateral kein Venenanschluss mehr verfügbar war. Das Tumorstadium wurde mit pT3 pN2b M0 festgelegt. Postoperativ wurde eine adjuvante Radiochemotherapie angeschlossen.
 
Kasuistik 2
 
55-jähriger gesunder, sportlicher Mann (Nichtraucher, kein Alkoholkonsum), der plötzlich eine ca. 2 cm große Schwellung im Halsbereich links feststellte. Eine beim niedergelassenen HNO-Arzt vorgenommene UItraschalluntersuchung ergab eine zystische Raumforderung, wodurch sich die Verdachtsdiagnose einer lateralen Halszyste ergab. Die übrigen HNO-ärztlichen Untersuchungsbefunde waren regelrecht. Es wurde die Empfehlung ausgesprochen, die „Zyste gelegentlich entfernen“ zu lassen. Der Patient suchte jedoch kurze Zeit danach die Klinik auf. Dort wurde durch eine erneute Ultraschalluntersuchung die zystische Raumforderung bestätigt und die operative Entfernung geplant. Intraoperativ konnte ebenfalls der zystische Charakter des Tumors bestätigt werden, der sich problemlos entfernen ließ. Die histopathologische Aufarbeitung ergab jedoch ein geringgradig differenziertes, nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom, sodass von einer Metastase auszugehen war. Zur Primärtumorsuche wurde neben der Panendoskopie aus diagnostischen Gründen die linke Tonsille entfernt und eine blinde Gewebeprobe aus dem Zungengrund entnommen. Die histopathologische Untersuchung ergab ein kleines (T1), auf die Tonsille beschränktes Karzinom, das HPV p16-positiv war. Da durch die Tonsillektomie der Tumor bereits vollständig entfernt wurde, erfolgte lediglich noch die neck dissection auf der ipsilateralen Seite, die keine weiteren Lymphknotenmetastasen bei der histopathologischen Untersuchung ergab. Das Tumorstadium wurde als pT1 pN1 M0 festgelegt. Eine adjuvante Strahlentherapie wurde angeschlossen.
 

Zusammenfassung

 
Beim Karzinom der Mundhöhle und des Oropharynx ist die operative Tumorentfernung die Therapie der ersten Wahl. Die unterschiedlichen Operationsverfahren einschließlich des Zugangs zum Tumor sind von dessen Lokalisation und Ausdehnung abhängig. Neben dem transoralen steht der transzervikale (laterale Pharyngotomie) Zugang oder deren Kombination zur Verfügung. Die Behandlung der Lymphabflusswege muss fester Bestandteil der gesamten operativen Therapie sein. Das Ziel der Operation ist eine vollständige Tumorentfernung (R0) und bei Bedarf eine funktionelle Rekonstruktion mit an die Situation adaptierten Transplantaten.
 
 
Es besteht kein Interessenkonflikt.
 
 
Friedrich Bootz
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Friedrich Bootz
 
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus
153127 Bonn
 
Tel.: 0228/28715558
Fax: 0228/28716830
E-Mail: friedrich.bootz@ukbonn.de
ABSTRACT

F. Bootz, Universitätsklinikum Bonn.
 

The surgical treatment of oral and oropharyngeal carcinoma is the method of first choice despite great advances in high-precision radiation therapy (IMRT, 3D conformal radiation therapy) and adjuvant immunotherapy in primary therapy. However, surgical therapy must aim to completely remove the tumor and lymph node metastases. Different techniques are available for this, e.g. conventional surgery, laser surgery or robotic surgery. Access to the oral cavity and oropharynx can be transoral or transcervical through a lateral pharyngotomy. The resection of the primary tumor must always be combined with the surgical treatment of the lymphatic drainage pathways (neck dissection). Tissue defects usually result after tumor resection, which might lead to functional impairments, which is why reconstructive procedures are of particular importance.
 

Keywords: Oropharyngeal carcinoma, oral cavity carcinoma, surgical treatment, neck dissection, laser surgery, TORS, reconstructive surgery
Literatur:

(1) Vartanian JG, Carvalho AL, Carvalho SM et al. Pectoralis major and other myofascial/myocutaneous flaps in head and neck cancer reconstruction: experience with 437 cases at a single institution. Head Neck 2004;26(12):1018-23.
(2) Teymoortash A, Mandapathil M, Hoch S. Indications for reconstruction of mucosal defects in oropharyngeal cancer using a supraclavicular island flap. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43:1054-8.
(3) Welz C, Canis M, Schwenk-Zieger S et al. Oral Cancer Reconstruction Using the Supraclavicular Artery Island Flap: Comparison to Free Radial Forearm Flap. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:2261-9.
(4) Bootz F. The free forearm flap in covering defects of the pharynx and oral cavity. HNO 1988;36:462-6.
(5) White HN, Frederick J, Zimmerman T et al. Learning curve for transoral robotic surgery: a 4-year analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139:564-7.
(6) Shah S, Goldenberg D. Robotic surgery for oropharyngeal cancer. Rambam Maimonides Med J 2014;5:e0014.
(7) Ambrosch P. Lasers in the upper aerodigestive tract in malignant diseases. Laryngorhinootologie 2003;82 Suppl 1: S114-43.
(8) Rigby MH, Taylor SM. Review of transoral laser microsurgery for cancer of the upper aerodigestive tract. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011;40:113-21.
(9) Bertolin A, Ghirardo G, Lionello M et al. Lateral pharyngotomy approach in the treatment of oropharyngeal carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017;274:2573-80.
(10) Remmert C, Mansour N, Hofauer B et al. Pharyngotomy in head and neck squamous cell carcinoma: functional and oncological aspects. Acta Otolaryngol 2017;137:1281-7.
(11) Coskun HH, Medina JE, Robbins KT et al. Current philosophy in the surgical management of neck metastases for head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck 2015;37:915-26.
(12) https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mundhoehlenkarzinom/

Nächste Seite

Anzeige:
Kyprolis
Das könnte Sie auch interessieren
Mittelmeerdiät ist gesund – auch fernab mediterraner Gefilde
Mittelmeerdi%C3%A4t+ist+gesund+%E2%80%93+auch+fernab+mediterraner+Gefilde
© Daniel Vincek / fotolia.com

Neue Analysen der EPIC-Potsdam-Studie zeigen, dass eine mediterrane Kost auch außerhalb des Mittelmeerraums das Risiko für Typ-2-Diabetes senken kann. Zudem können Menschen mit Gemüse, Obst, Olivenöl und Co wahrscheinlich zusätzlich ihr Herzinfarkt-Risiko verringern. Die Ergebnisse zum Zusammenhang von regionalen Diäten und chronischen Erkrankungen haben DIfE-Wissenschaftler im Rahmen des Kompetenzclusters...

Deutsche Bevölkerung hat große Angst vor Krebs und weiß wenig über moderne Krebstherapien

„Vor welcher Krankheit haben Sie persönlich am meisten Angst, dass Sie daran erkranken könnten?“ – Diese Frage stellte das Meinungsforschungsinstitut forsa in einer aktuellen repräsentativen Umfrage. Ergebnis: 57 Prozent der befragten Deutschen nennen Krebs an erster Stelle. Damit führt Krebs das Feld der gefürchtetsten Krankheiten mit großem Abstand an. Wie gleichzeitig ermittelt wurde,...

Sie können folgenden Inhalt einem Kollegen empfehlen:

"Operationsmethoden beim Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinom"

Bitte tragen Sie auch die Absenderdaten vollständig ein, damit Sie der Empfänger erkennen kann.

Die mit (*) gekennzeichneten Angaben müssen eingetragen werden!

Die Verwendung Ihrer Daten für den Newsletter können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der Medical Tribune Verlagsgesellschaft mbH - Geschäftsbereich rs media widersprechen ohne dass Kosten entstehen. Nutzen Sie hierfür etwaige Abmeldelinks im Newsletter oder schreiben Sie eine E-Mail an: info[at]rsmedia-verlag.de.