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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
14. November 2020
Seite 2/4

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Klinik und Prognosefaktoren

Klinik
Die klinischen Symptome bei den älteren Patienten mit DLBCL unterscheiden sich nicht von denen bei jüngeren Patienten. Die ersten Symptome sind bis auf die meist indolente Lymphknotenschwellung unspezifisch. B-Symptome (Fieber > 38 °C, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) treten nur in ca. 20% aller Fälle auf. Weitere Symptome sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Infektanfälligkeit. Im Fall einer Knochenmarkinfiltration mit Verdrängung der normalen Hämatopoese, welche beim DLBCL bei ca. 10-25% aller Patienten auftritt (17, 18), kann es zu Blutbildveränderungen mit Ausbildung einer Anämie mit konsekutiver Müdigkeit, einer Thrombozytopenie mit Blutungsneigung und einer Neutropenie mit Infektneigung kommen.
Stadieneinteilung
Die Stadieneinteilung erfolgt wie bei den jüngeren Patienten nach dem Ann-Arbor-Staging-System (19). Es werden 4 Stadien abhängig vom Befallsmuster der Lymphknoten und ihrer Lage zum Zwerchfell unterschieden. Ergänzt werden extranodaler Befall (E), Milzbefall (S) und das Vorliegen (B) bzw. das Fehlen von B-Symptomen (A) (Nachtschweiß, Fieber > 38 °C an 3 aufeinanderfolgenden Tagen, Gewichtsverlust: > 10% des Körpergewichtes in den letzten 6 Monaten) (20). Zeigt sich ein Lymphknoten- bzw. Lymphombefall > 7,5 cm, spricht man von einem Bulk („bulky disease“).
Prognosefaktoren
Der Internationale Prognostische Index (IPI), der sich durch wenige einfach zu bestimmende klinische Parameter (Alter, Stadium, ECOG-Performance-Status, LDH, extranodaler Befall) erheben lässt, wird bei Patienten mit DLBCL am häufigsten zur Prognoseabschätzung eingesetzt (21). Beim 2014 publizierten NCCN-IPI wurden die Parameter Alter und LDH differenzierter und stärker gewichtet, insbesondere durch eine stärkere Berücksichtigung der Altersstufen konnte eine bessere Differenzierung der Altersgruppen gezeigt werden (Abb. 1, Tab. 1) (22). Dies macht deutlich, wie wichtig der Risikofaktor Alter bei Patienten mit DLBCL für die Prognose ist.
 
Tab. 1: NCCN-IPI und IPI (mod. nach (21, 36)). *Befall von Knochenmark, ZNS, Leber/GI-Trakt oder Lunge, ONW=Oberer Normwert
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NCCN-IPI und IPI

Bei älteren Patienten gibt es – anders als bei den jüngeren Patienten – keine allgemein akzeptierte Definition von Patienten mit günstiger Prognose; Patienten mit limitiertem Stadium (I oder II), ohne bulky disease und IPI-Risikofaktoren außer dem Alter haben eine deutlich bessere Prognose als Patienten mit fortgeschrittenerem Befall (23). Eine Therapiestratifizierung bzw. eine prognosegesteuerte Therapie anhand des IPI erfolgt bei den älteren Patienten daher meist nicht. Bei älteren bzw. sehr alten Patienten > 80 Jahren mit DLBCL stellt sich als erste und häufig schwierigste Frage, ob eine kurative d.h. eine Anthrazyklin-haltige Chemotherapie möglich ist bzw. der Patient therapiefähig („fit“) oder nicht therapiefähig („gebrechlich“) ist. Ob neben der subjektiven klinischen Einschätzung des behandelnden Onkologen ein geriatrisches Assessment oder ein Komorbiditätsscore hilfreich in der Entscheidungsfindung ist, ist Gegenstand aktueller Untersuchungen. Ein prätherapeutisches geriatrisches Assessment bei älteren Patienten scheint ein wichtiger prognostischer Faktor für das Outcome in dieser Patientengruppe zu sein. Eine italienische Studie konnte zeigen, dass ein prätherapeutisches geriatrisches Assessment Patienten, die von einer intensiven, Anthrazyklin-haltigen Chemotherapie profitieren, besser identifizieren kann als die Einschätzung des behandelnden Onkologen (24). Eine dänische Kohortenstudie konnte zeigen, dass > 80-jährige Patienten mit einem hohen Komorbiditätsscore (Charlston Comorbidity Index, CCI > 3) nicht von einer Standardtherapie mit Anthrazyklinen profitierten (16). Ein prätherapeutisches geriatrisches Assessment und ein Komorbiditätsscore könnten (zusammen mit den bekannten klinischen, prognostisch relevanten Parametern) damit möglicherweise in der Entscheidungsfindung helfen, indem diejenigen Patienten identifiziert werden, die von einer Anthrazyklin-haltigen Therapie profitieren. Zum aktuellen Zeitpunkt allerdings ist unklar, welche Tests (mit welchem Cut-off) sich hierfür eignen.
 
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NCCN-IPI (2014) mit stärker gewichtetem Alter
 
Abb. 1: A) NCCN-IPI (2014) mit stärker gewichtetem Alter, im Vergleich zu B) IPI (1993) im direkten Vergleich, bessere Diskriminierung der Kurven mit dem NCCN-IPI (mod. nach (21, 36)).
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IPI (1993) im direkten Vergleich

 


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