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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
01. September 2007

Brustkrebstherapie: Experten bevorzugen den Switch

Die adjuvante Therapie bei Hormonrezeptor-positivem Brustkrebs macht weiter Fortschritte. Neue so genannte Targeted Therapies könnten zukünftig vielen betroffenen Frauen noch gezielter helfen. Das zeigte ein Symposium [1] auf dem Senologie-Kongress in Lübeck. Aktuell und auf absehbare Zeit ist aber „ganz klar eine Behandlung mit Aromatasehemmern (AH) die endokrine Standardtherapie postmenopausaler Patientinnen mit frühem Brustkrebs“, so das Fazit von Prof. Michael Friedrich, Krefeld, der die Diskussion leitete.
Experten wie in St. Gallen oder von der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) befürworten dabei den Switch nach 2-3 Jahren Tamoxifen auf einen Aromatasehemmer wie Exemestan (Aromasin®) [2, 3]. Bei der Entscheidung, welcher Aromatasehemmer für die Sequenztherapie einzusetzen ist, „bietet Exemestan dem Arzt zuverlässige Daten“, so Friedrich.
„Spätestens seit St. Gallen 2007 setzt sich die Sequenztherapie mit Tamoxifen und einem Aromatasehemmer für jeweils 2-3 Jahre durch“, stellte Prof. Klaus Diedrich, Lübeck, fest. Ein Panel mit 39 international renommierten Experten hatte sich kürzlich auf dem Schweizer Kongress mit großer Mehrheit für diese Variante ausgesprochen: 89% von ihnen würden eine Tamoxifen-Patientin entsprechend umstellen. Und die Experten von der AGO gaben dem Switch jüngst ihre höchste Empfehlungsstufe.
Denn Studien haben gezeigt, dass die Sequenztherapie das Gesamtüberleben verlängern kann [4] – im Gegensatz zur Upfront-Therapie, bei der dieser Nachweis (für Anastrozol und Letrozol) noch fehlt [5, 6]. Von den drei Aromatasehemmern sind nur Exemestan und Anastrozol explizit für den Switch nach 2-3 Jahren Tamoxifen zugelassen. Exemestan kann sich auf die Daten der IES-Studie stützen, die größte Untersuchung ihrer Art (mehr als 4700 Patientinnen) mit einer sehr guten Studienqualität [4].

Argumente für Aromatasehemmer Upfront widerlegt
Laut aktueller Ergebnisse entfällt ein Argument, Aromatasehemmer Upfront zu geben: Ältere Daten hatten nahe gelegt, eventuell Patientinnen mit PgR- oder HER2+ adjuvant von Beginn an mit Aromatasehemmern zu behandeln. „Heute erkennen wir aber, dass gerade diese Risikofaktoren keine geeigneten Kriterien für eine Entscheidung zur Upfront-Therapie darstellen“, so Diedrich [7, 8]. Und Dr. Marcus Schmidt, Mainz, widerlegte noch ein weiteres Argument pro Upfront: die irrtümlich immer als besonders hoch angenommene Zahl an Rezidiven in den ersten 1-2 Jahren einer adjuvanten endo-krinen Therapie. Wie Schmidt anhand bereits älterer Daten zeigte, gilt dies vor allem für die Patientinnen mit negativem Hormonrezeptor-Status [9]. „Bei HR+-Patientinnen haben wir in den ersten Jahren keinen so hohen Peak, vielmehr kommt die Mehrzahl an Rezidiven und Todesfällen erst nach fünf Jahren“, erklärte Schmidt.
Das Rezidivrisiko ist daher in erster Linie ein Argument für die erweiterte Therapie mit einem Aromatasehemmer, wenn schon 5 Jahre Tamoxifen gegeben wurde. Für Letrozol liegen hierfür Daten aus der MA.17 Studie vor. Für Exemestan konnte die NSAPB B-33 Studie dazu jüngst einen deutlichen Benefit im rezidivfreien Überleben zeigen, die Signifikanz beim krankheitsfreien Überleben wurde nur knapp verfehlt [10]. „Für die Umstände der Studie – ethisch notwendige, frühe Entblindung, damit geringere als geplante Patientinnenzahl und hoher Cross-over-Effekt – sind die Ergebnisse sehr beachtlich“, so Schmidt. Ob die adjuvante Wirksamkeit von Exemestan beim Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom auch in der prämenopausalen Situation gegeben ist, testen aktuell die SOFT- und TEXT-Studien.

Multi-Tyrosinkinasehemmer
In naher Zukunft werden Ärzten aus deutlich mehr Therapieoptionen noch zielgerichteter auswählen können. Zu den vielversprechenden Substanzen einer Targeted Therapy zählt der Wirkstoff Sunitinib. „Der sogenannte Multi-Tyrosinkinasehemmer greift sowohl den Tumor direkt an als auch die Gefäße, die ihn versorgen“, erklärte PD Dr. Wolfgang Janni aus München. Erste positive Ergebnisse zeigten Studien, die Sunitinib alleine wie auch in Kombination mit dem Zytostatikum Docetaxel bei metastasiertem Brustkrebs testeten [11]. Ebenfalls in dieser Kombination und mit gleichfalls guten ersten Ergebnissen wurde die Substanz Axitinib, ein weiterer Multi-Tyrosinkinasehemmer, untersucht [12]. * Exemestan (Aromasin®) ist angezeigt für die adjuvante Behandlung eines Östrogenrezeptor-positiven, invasiven, frühen Mammakarzinoms bei postmenopausalen Frauen nach 2 bis 3 Jahren adjuvanter Initialtherapie mit Tamoxifen.

Quelle: Literatur:
1. „Neue Therapieoptionen in der endokrinen Therapie des Mammakarzinoms“, Satelliten-Symposium der Pfizer Pharma GmbH, 21. Juni 2007, im Rahmen der 27. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie, Lübeck
2. 10th International Conference St. Gallen 2007, Breast Cancers Experts Panel, 17. März 2007
3. www.ago-online.org/download/00GuidelinesEnglish.pdf , Folie 26
4. Coombes RC et al.: The Lancet 2007, Vol. 369, S. 559-570: Postmenopausale Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem Mammakarzinom, die nach 2-3 Jahren Tamoxifen-Therapie auf Aromasin® umgestellt werden, haben ein um 17% reduziertes Mortalitäts-Risiko im Vergleich zu Patientinnen, die eine 5-jährige Tamoxifen-Therapie erhalten (adjustiert nach Chemotherapie, Nodalstatus und Hormonersatztherapie).
5. ATAC Trialists’ Group: Lancet 2005, 365, 60-2
6. The Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group: N Engl J Med 2005, 353, 2747-57
7. Dowsett M: SABCS 2006, oral presentation # 48
8. Smith I: St. Gallen 2007, oral presentation # 3
9. Saphner T et al.: J Clin Oncol 1996, 14:2738-2746
10. Mamounas E et al.: SABCS 2006, oral presentation # 49
11. Robert F et al.: ASCO 2007, Abstract # 3543
12. Rugo HS et al.: ASCO 2006, Abstract # 1003


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