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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. Mai 2020 Metastasiertes Mammakarzinom: Abemaciclib + Fulvestrant effektiv bei Patientin mit ungünstigen Prognosefaktoren*

Viszerale Metastasen sind für Patientinnen mit HER2-negativem, metastasiertem Hormonrezeptor-positiven (HR+) Mammakarzinom prognostisch ungünstig (1). Auch diese Patientinnen profitieren von einer Kombinationstherapie mit dem CDK4 & 6 Inhibitor Abemaciclib (Verzenios®) und Fulvestrant im Hinblick auf das progressionsfreie und Gesamtüberleben, wie in den klinischen Studien MONARCH 2 und MONARCH 3 gezeigt werden konnte. Das gute Ansprechen auf Abemaciclib und Fulvestrant in der Zweitlinientherapie bei einer Patientin mit ausgedehnter Lebermetastasierung zeigt sich in der hier vorgestellten Kasuistik.
Vorgeschichte
1995: Diagnose eines invasiv-duktalen Mammakarzinoms rechts (pT2 pN2a cM0 G2, ER+, PR+) bei der zu diesem Zeitpunkt 55-jährigen Patientin. Nach Mastektomie und axillärer Lymphadenektomie rechts erhält die Patientin 5 Jahre lang eine adjuvante endokrine Therapie mit Tamoxifen (1995-2000).

09/2017: Die Patientin klagt über starke Schmerzen im Lendenwirbelbereich. Im MRT zeigen sich mehrere Osteolysen im Bereich der Wirbelsäule sowie der Rippen und des Os ilium rechts. Es besteht jedoch keine Frakturgefahr. Die Patientin erhält eine Strahlentherapie im Bereich LWK3/4, Denosumab und den Aromatase-Inhibitor Letrozol.
 
Abb. 1: MRT Abdomen. A) Der rechte Leberlappen ist mit Tumorformationen mit inhomogener Kontrastmittelanreicherung durchsetzt. B) Größenabnahme und Nekrotisierung der Tumormassen bereits wenige Wochen nach Start der Therapie mit Abemaciclib + Fulvestrant.
Abb. 1: MRT Abdomen. A) Der rechte Leberlappen ist mit Tumorformationen mit inhomogener Kontrastmittelanreicherung durchsetzt. B) Größenabnahme und Nekrotisierung der Tumormassen bereits wenige Wochen nach Start der Therapie mit Abemaciclib + Fulvestrant.


11/2018: Im CT Thorax und Abdomen stellt sich eine große inhomogene Raumforderung dar, welche weitgehend den rechten Leberlappen durchsetzt (14 cm). Im Bereich des Thorax kein Nachweis von Metastasen. Das MRT Abdomen zeigt, dass der rechte Leberlappen mit inhomogenen tumorösen Formationen mit irregulärem Kontrastmittel-Enhancement durchsetzt ist (Abb. 1A). Der Tumormarker CA 15-3 ist erhöht (86 U/ml). Die CT-gesteuerte Leber-Stanzbiopsie ergibt eine Metastase eines Adenokarzinoms passend zu einer Metastase des Mammakarzinoms (G2, ER+ (12/12), PR+ (1/12), HER2-negativ).
 
Abb. 2: Tumormarkerverlauf.
 Abb. 2: Tumormarkerverlauf.
 

Therapie und Verlauf
Auf Wunsch der Patientin erfolgt zunächst keine Therapieumstellung; CA 15-3 steigt auf 104 U/ml.

05/2019: Beginn einer Therapie mit Abemaciclib (150 mg/d 2x tägl. q28d) + Fulvestrant (500 mg s.c. q28d). Die Behandlung mit dem RANKL-Inhibitor Denosumab wird weitergeführt.

06/2019: Nach wenigen Wochen Therapie mit Abemaciclib + Fulvestrant zeigt das MRT des Abdomens eine Größenabnahme und zunehmende Nekrotisierung der Tumormassen (Abb. 1B). Der Tumormarker CA 15-3 ist im Verlauf deutlich regredient (Abb. 2).



Mit freundlicher Unterstützung der Lilly Deutschland GmbH

 

Experten-Kommentar

Pia Wülfing
Pia Wülfing
Prof. Dr. med. Pia Wülfing, Hamburg

JOURNAL ONKOLOGIE hat Frau Prof. Dr. Pia Wülfing vom Mammazentrum Hamburg am Krankenhaus Jerusalem gebeten, diesen Fall in Hinblick auf die Therapieentscheidung zu kommentieren.

„In der Therapie des metastasierten Mammakarzinoms gilt ‚So viel Therapie wie nötig, so wenig wie möglich‘. Die Behandlung hat das Ziel, das Tumorwachstum zum Stillstand zu bringen oder zu verlangsamen, Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu erhalten. Bei einer Metastasierung sollte bei postmenopausalen Patientinnen mit einem Hormon-rezeptor-positiven (HR+) Mammakarzinom ein Aromatasehemmer (AI) eingesetzt werden, wenn adjuvant ausschließlich Tamoxifen gegeben wurde (2), wie es bei der hier vorgestellten Patientin der Fall war. Nach Diagnose von Knochenmetastasen in 09/2017 erhielt sie einen AI (Letrozol) und den RANKL-Inhibitor Denosumab. Inzwischen kombiniert man auch bei Bone only AI immer mit einem CDK4 & 6 Inhibitor. Etwa ein Jahr später kam es zu Lebermetastasen, die als prognostisch ungünstig gelten (1). Die Entscheidung fiel auf eine Kombinationstherapie mit dem CDK4 & 6 Inhibitor Abemaciclib und Fulvestrant. Eine retrospektive Analyse gepoolter Daten aus MONARCH 2 und 3 hatte ergeben, dass auch Patientinnen mit ungünstigen Prognosefaktoren* von der Kombination aus Abemaciclib und endokriner Therapie einen Vorteil haben (3). In der MONARCH 2-Studie profitierten Patientinnen mit Lebermetastasen sehr deutlich von der Kombinationstherapie.

Unter alleiniger endokriner Therapie mit Fulvestrant betrug die Ansprechrate 15,3%, unter Fulvestrant + Abemaciclib 48,7%; das progressionsfreie Überleben (PFS) lag entsprechend bei 3,1 vs. 11,6 Monaten (HR=0,447) (3). Auch das Gesamtüberleben (OS) beim Vorliegen von viszeralen Metastasen konnte durch die Zugabe von Abemaciclib signifikant verlängert werden (medianes OS 40,3 vs. 32,2 Monate; HR=0,675) (4). Bei unserer Patientin zeigte sich bereits wenige Wochen nach Beginn von Abemaciclib und Fulvestrant ein Ansprechen mit Größenabnahme und Nekrotisierung der Lebermetastasen und Rückgang des Tumormarkers CA 15-3.

Die hier vorgestellte Patientin hat die Therapie mit Abemaciclib + Fulvestrant ohne nennenswerte Nebenwirkungen vertragen. Zu den häufigen Nebenwirkungen einer Abemaciclib-Kombinationstherapie zählt die Diarrhoe, die i.d.R. am Anfang der Therapie auftritt und im Verlauf unter adäquaten Maßnahmen i.d.R. zurückgeht. Der Anteil der Patientinnen mit Diarrhoe ≥ Grad 2 -in MONARCH 2 & 3 betrug beispielsweise 32% bzw. 20,8% in Zyklus 1, < 10% ab Zyklus 4 und < 5% ab Zyklus 6.

Die Lebensqualität wurde durch die zusätzliche Therapie im Allgemeinen nicht verschlechtert, insbesondere blieb der globale Gesundheitsstatus trotz kombinierter Therapie im Median unverändert; viele Lebensqualitätsaspekte blieben zudem länger unter der Kombinationstherapie als unter endokriner Therapie allein erhalten (5). Auch wird das Therapiemanagement vereinfacht durch die Möglichkeit einer Dosisreduktion von Abemaciclib ohne dabei einen Effektivitätsverlust in Kauf nehmen zu müssen. So zeigte eine explorative Analyse keinen signifikanten PFS-Unterschied für Patientinnen mit vs. ohne Dosisreduktion (6).“


Mit freundlicher Unterstützung der Lilly Deutschland GmbH


* In prospektiven und retrospektiven Subgruppenanalysen zu den Zulassungsstudien MONARCH 2 und 3 wurden folgende Krankheitsmerkmale als prognostisch ungünstige Faktoren identifiziert: Lebermetastasen, PR-, hohes Tumorgrading oder kurzes TFI (< 36 Monate) (3).


 

Dr. rer. nat. Anita Schweiger

Literatur:

(1) Robertson JFR et al. SABCS San Antonio, 05.12.2018; Abstr. P 4-13-11.
(2) AWMF S3 Leitlinie Mammakarzinom der Frau: Diagnostik, Therapie und Nachsorge) http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-045OL.html
(3) Di Leo AD et al. NPJ Breast Cancer 2018;41 (v1.0).
(4) Sledge GW Jr et al. JAMA Oncol 2019 Sep 29. doi:10.1001/jamaoncol.2019.4782 (Epub ahead of print)
(5) Kaufman PA et al. Oncologist 2019 Oct 24) pii: theoncologist.2019-0551.
(6) Rugo HS et al. Ann Oncol 2018; 29 (suppl_8): viii90-viii121. 10.1093/annonc/mdy272.


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