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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

08. Januar 2004 Innovationen in der CT- und MRT- Diagnostik beim Pankreaskarzinom

Diagnostik des Pankreaskarzinoms

Christian Stroszczynski, E. Lopez-Hänninen, R. Felix, Klinik für Strahlenheilkunde, Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Für die Diagnostik des Pankreaskarzinoms existieren viele bildgebenden Methoden. Die perkutane Sonographie ist aufgrund der ubiquitären Verfügbarkeit und der geringen primären Kosten fester Bestandteil bei der Pankreasdiagnostik. Für den rationellen Einsatz stehen als weitere non-invasive Methoden die Computertomographie, die Magnetresonanztomographie und die Positronenemissionstomographie zur Verfügung, als invasive diagnostische Methoden die Endosonographie, die perkutane transhepatische Choledochographie (PTC), die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) sowie die invasive Angiographie.
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Bei der Indikationsprüfung einzelner diagnostischer Methoden ist zu beachten, dass invasive diagnostische Methoden wie die PTC oder ERCP zugleich zur Gewinnung von histologischem Material sowie therapeutisch bei Cholestase eingesetzt werden können.
Die Auswahl der Methoden bei der Diagnostik des Pankreaskarzinoms ist abhängig von der Art des klinischen Szenarios und der lokalen Verfügbarkeit einzelner Modalitäten. Die Detektion und Differenzierung einer unklaren Pankreasraumforderung mit oder ohne Ikterus erfordert ein anderes Vorgehen als das Staging bei bekannter Neoplasie mit Dokumentation der Tumorausdehnung zur Beurteilung der Resektabilität und der Umfelddiagnostik zur Metastasensuche (Kurabilität).
Weitere Indikationen zur radiologischen Diagnostik beim Pankreaskarzinom stellen die frühzeitige Detektion des Rezidives nach R0- oder R1-Resektion im Rahmen der Nachsorge dar sowie die Responsebeurteilung chemotherapeutischer oder strahlentherapeutischer Verfahren.
Die Pankreasdiagnostik mit den radiologischen Methoden Computertomographie und Magnetresonanztomographie wurde in den letzten Jahren konsequent weiterentwickelt und steht im Wettbewerb mit der invasiven Diagnostik. Zur Verbesserung des Patientenkomforts, der Kostenreduktion und der Prozessoptimierung einerseits und zur Vermeidung unnötiger Eingriffe andererseits ist die Kenntnis der Innovationen und Limitationen der Schnittbildverfahren CT und MRT bedeutsam.

Computertomographie
Die Abdomendiagnostik mittels Computertomographie ist in den letzten Jahren vor allem durch die konsequente Weiterentwicklung der Mehrzeilentechnik, die Verringerung der Rotationszeiten der Röhre und die Einführung der entsprechenden Software für sekundäre Rekonstruktionen in die klinische Routine revolutioniert worden.
Durch die klinische Etablierung der Mehrzeilentechnik, die derzeit eine bis zu 16-fache Datenakquisition pro Röhrenrotation ermöglicht, können zeitkritische Untersuchungen wie die kontrastmittelgestützte Mehrphasenuntersuchung großer Regionen des Abdomens in wenigen Sekunden durchgeführt werden. Die dadurch resultierende homogene Kontrastierung der im Millimeterbereich gewonnenen Schnittbilder ist Voraussetzung für die Berechnung einer Reihe von Sekundärrekonstruktionen mit zum Teil klinisch erheblicher Relevanz, wie z.B. die CT-Angiographie. Die kontrastmittelgestützte Computertomographie hat sich aufgrund des guten Auflösungsvermögens im klinischen Alltag zur Diagnostik von Pankreastumoren etabliert und ist das wichtigste und am weitesten verbreitete Verfahren zur Beurteilung der Operabilität eines Pankreaskarzinoms. In einer Untersuchung, die insgesamt etwa 20 Minuten dauert, werden sämtliche Oberbauchorgane dargestellt.
Für die Beurteilung des Pankreas sollten mehrere Phasen der Gewebsperfusion („3-Phasen-Spiral-CT“) durchgeführt werden. Die Untersuchung in der arteriellen Phase, portalvenösen Phase und spätvenösen Phase ermöglicht zum einen die empfindliche Detektion unterschiedlich vaskularisierter Pankreastumoren, aber auch die Kontrastierung von Lebermetastasen, die am besten in der portalvenösen Phase erkennbar werden. Die einzelnen Scanzeiten einer CT-Sequenz liegen zwischen 20 und 30 Sekunden, was bei den meisten Patienten eine Untersuchung in Inspiration ohne Zwischenatmung erlaubt (Vermeidung von Atmungsartefakten). Die Gabe von oralem Kontrastmittel zur Verbesserung der Abgrenzbarkeit von Magen und Darm ist in jedem Fall obligat, hier eignet sich vor allem ein negatives Kontrastmittel (Wasser bzw. Endoskopielösung, Abb. 1). 0
Aus den gewonnen Daten können 2D- oder 3D-Rekonstruktionen errechnet werden, die die Darstellung des Tumors in einer weiteren Betrachtungsebene bzw. eine Darstellung des Tumorvolumens im dreidimensionalen Raum erlauben. Mit Hilfe der CT-Angiographie wird ein Gefäßencasement übersichtlich dargestellt (Abb. 2). 1

Magnetresonanztomographie
Bei der Technik der Abdomen-MRT wurden in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte erzielt. Durch schnellere Gradienten und die Entwicklung neuer Spulen und Sequenzen können heute Untersuchungsprotokolle in einem für den Patienten tolerablen und ökonomisch vertretbaren Zeitraum durchgeführt werden, die sowohl die Tumorausdehnung als auch die Umfelddiagnostik mit den am häufigsten von einer Fernmetastasierung betroffenen Organen (Leber, Peritoneum) abbilden. Über die Akquisition der „klassischen“ Schnittbilder in den verschiedenen Wichtungen hinaus werden auch der Durchleuchtung ähnelnde Summationsbilder mit starker Betonung wassergebundener Protonen erstellt (Magnetresonanzcholangiopankreatikographie = MRCP), die die Gangstrukturen in vergleichbarer Qualität zur endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie abbilden. Die für die Beurteilung der Resektabilität entscheidenden Gefäße, hier insbesondere die Vena mesenterica superior, die Vena lienalis und die Konfluensregion, werden mittels optimierter Sequenzen nach Kontrastmittelgabe abgebildet (MR Angiographie). Die verschiedenen Techniken (Schnittbilder, MRCP und MRA) werden in einem Untersuchungsgang durchgeführt (sogenanntes „all-in-one-MRT“) mit der Zielsetzung, die Anzahl der radiologischen Untersuchungen zu reduzieren (Abb. 3). Hierbei zeigten mehrere Studien in den vergangenen Jahren, dass die MRCP für die Differenzierung zwischen malignen und benignen Befunden mit der ERCP vergleichbare Ergebnisse liefert, während die Treffsicherheit der MR Angiographie bezüglich der Abschätzung der Gefäßinvasion und der Dokumentation einer Pfortaderthrombose vergleichbar mit der invasiven Angiographie ist.
Aufgrund der Überlegenheit der MRT im Vergleich zur Sonographie und Spiral-CT hinsichtlich der Differenzierung zwischen maligner und benigner Pankreasneoplasien wird daher die kombinierte Darstellung der Morphologie, der Gangstrukturen und der Gefäße neben der wenig kostenintensiven orientierenden Sonographie auch als alleinige bildgebende Methode („one-stop-shop“) erwogen. 2

Umfelddiagnostik
Die Pankreasresektion ist unter kurativer Zielsetzung bei maximal 20% der Patienten möglich, eine adäquate präoperative Bildgebung vermeidet somit unnötige Laparotomien. Als häufigste Ursache einer inkurablen Situation ist bei der Erstdiagnostik des Pankreaskarzinoms eine bei bis zu 66% der Patienten bestehende Lebermetastasierung, gefolgt von einer Peritonealkarzinose und Lungenmetastasierung. Leberspezifische MRT-Kontrastmittel (superparamagnetische Eisenoxide, „Eisen-MRT“) zeigen zuverlässig Lebermetastasen ab einer Größe von 3 Millimetern. Darüber hinaus wird die Peritonealkarzinose in der MRT etwas häufiger erkannt als in der Computertomographie.

CT oder MRT?
Bei der Wahl des geeigneten Schnittbildverfahrens ist neben der Verfügbarkeit, der radiologischen Expertise und der Kosten die Fragestellung ob CT oder MRT von Relevanz: Aufgrund der Option der MRCP ergeben sich Vorteile der MRT bei der Differenzierung von Pankreasraumforderungen. Die Gefäßinfiltration als wichtigster Parameter der Resektabilität wird mit der Computertomographie, insbesondere unter Verwendung der Mehrzeilentechnik, gleichwertig zu der MRT abgebildet. Bei der Abbildung der Tumorausdehnung, insbesondere der Infiltration des Duodenums, des peripankreatischen Fettgewebes und der Organinfiltration bestehen Vorteile der Multislice-CT gegenüber der MRT. Bei der Beurteilung der lokoregionären Lymphknoteninfiltration sind die Ergebnisse beider Verfahren vergleichbar, jedoch ist die Treffsicherheit bei dieser Fragestellung für beide Methoden derzeit begrenzt. Es bleibt abzuwarten, inwieweit jüngst entwickelte MR-Lymphknotenkontrastmittel eine Verbesserung erzielen können. Vorteile bestehen bei der Umfelddiagnostik des Pankreaskarzinoms für die MRT bei der Detektion einer Peritonealkarzinose und der Lebermetastasierung, hier unter Verwendung leberspezifischer Kontrastmittel. Für das Therapiemonitoring sind beide Schnittbildverfahren geeignet. Neben der Bestimmung der Referenzläsionen ist die Erfassung häufiger Komplikationen der Tumorerkrankung wie Cholestase, Pfortaderthrombose und gelegentlich tiefer Beckenvenenthrombosen bzw. Cavathrombosen die Zielsetzung. Beachtenswert ist insbesondere die häufiger zu beobachtende fettzellreiche Involution des Lebergewebes unter der Chemotherapie mit Gemcitabin und anderen Chemotherapeutika, die zu einer Kontrastumkehr bei Lebermetastasierung in der CT führen kann.

Quelle: Literatur:

(1)Nishiharu T, Yamashita Y, Abe Y, Mitsuzaki K, Tsuchigame T, Nakayama Y, Takahashi M.
Local extension of pancreatic carcinoma: assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging--ROC analysis.
Radiology. 1999 Aug;212(2):445-52.


(2)Arslan A, Buanes T, Geitung JT.
Pancreatic carcinoma: MR, MR angiography and dynamic helical CT in the evaluation of vascular invasion.
Eur J Radiol. 2001 May;38(2):151-9.

(3)Schima W, Fugger R, Schober E, Oettl C, Wamser P, Grabenwoger F, Ryan JM, Novacek G. Diagnosis and staging of pancreatic cancer: comparison of mangafodipir trisodium-enhanced MR imaging and contrast-enhanced helical hydro-CT.
AJR Am J Roentgenol. 2002;179(3):717-24.

(4)Catalano C, Pavone P, Laghi A, Panebianco V, Scipioni A, Fanelli F, Brillo R, Passariello R. Pancreatic adenocarcinoma: combination of MR imaging, MR angiography and MR cholangiopancreatography for the diagnosis and assessment of resectability.
Eur Radiol 1998;8(3):428-34.

(5) Lopez Hanninen E, Amthauer H, Hosten N, Ricke J, Bohmig M, Langrehr J, Hintze R, Neuhaus P, Wiedenmann B, Rosewicz S, Felix R. Prospective evaluation of pancreatic tumors: accuracy of MR imaging with MR cholangiopancreatography and MR angiography.
Radiology 2002;224(1):34-41.

(6)Hunerbein M, Stroszczynski C, Felix R, Schlag PM.: Three-dimensional ultrasound cholangiography: a new noninvasive technique for evaluation of biliary obstruction.
Am J Gastroenterol. 2002;97(2):500-1.

(7)Adamek HE, Albert J, Breer H, Weitz M, Schilling D, Riemann JF.
Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective controlled study.
Lancet 2000;356(9225):190-3.


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