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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

28. Oktober 2007 Chirurgische Resektion und adjuvante Therapiestrategien beim Pankreaskarzinom

C. J. Bruns, V. Heinemann, R. Wilkowski, K.-W. Jauch, Chirurgische Klinik und Poliklinik-Großhadern LMU München.

Bedingt durch die Unmöglichkeit der Frühdiagnose, die Aggressivität der Erkrankung und die Ineffektivität der bisherigen systemischen Therapieansätze, liegt die allgemeine 5-Jahres-Überlebensrate für exokrine Pankreasadenokarzinome nach wie vor lediglich bei 1-5%. Die kurative chirurgische Resektion im Sinne einer kompletten oder partiellen Pankreatikoduodenektomie ist nur bei 20% der Patienten möglich, davon beträgt die R0-Resektionrate allerdings nur 10-50%. Das insgesamte 5-Jahresüberleben dieser resezierten Patienten liegt dennoch nur bei 12 Monaten, da ein Großteil trotz R0-Resektion eine Lymphangiosis carcinomatosa, eine Hämangiosis carcinomatosa oder eine Neuralscheideninfiltration aufweist, wodurch sich die Prognose signifikant verschlechtert [5].Dennoch stellt bis heute die radikale chirugische Resektion eines Pankreaskarzinoms einschließlich der lokoregionären Lymphknotenstationen die einzige potentiell kurative Therapie dar. Allerdings erscheinen die erzielbaren 5- Jahresüberlebensraten von 10-20% bei einer medianen Überlebenszeit von 18-25 Monaten trotz radikaler Operation immer noch enttäuschend [7,19]. Dabei sind in den letzten Jahren in der Pankreaschirurgie in ausgewiesenen Zentren deutliche Fortschritte hinsichtlich der perioperativen Morbiditäts- und Mortalitätsraten nachweisbar, auch die lokale Resektabilitätsraten betragen bis zu 80% [4].Da nur eine vollständige Resektion des Tumors im Gesunden zu akzeptablen Langzeitergebnissen führt, kommt der prä- bzw. intraoperativen Einschätzung der lokalen Resektabilität eine besonders hohe Bedeutung zu.
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In den letzten Jahren konnte mehrfach gezeigt werden, dass eine hohe Fallzahl an Pankreaseingriffen pro Jahr mit einer signifikant erniedrigten Mortaliätsrate trotz höherer Resektionsquote einhergeht im Vergleich zu Institutionen mit niedrigem Patientenaufkommen [1]. Diese Beobachtung und die Möglichkeit multimodaler Therapiestrategien im Rahmen von klinischen Studien unterstützt die Forderung, dass Patienten mit einem Pankreaskarzinom möglichst in hierfür erfahrenen Zentren behandelt werden.

Präoperative Diagnostik
Zur Darstellung einer malignen Raumforderung im Pankreaskopf, zum Ausschluss von hämatogenen Fernmetastasen und zur Beurteilung der lokalen Resektabilität wird heutzutage die hochauflösende (Multi-Scan) Computertomographie oder Magnetresonanztomographie verwendet. Der positive prädiktive Wert für den Nachweis eines Pankreaskarzinoms sowohl für die MSCT als auch der MRT wird mit über 90% angegeben, wobei die MRT auch noch die Möglichkeit einer gleichzeitigen MRCP bietet [8,16]. Auf die diagnostische ERCP kann daher heute weitgehend verzichtet werden, allerdings steht die ERCP nach wie vor im Vordergrund bei der präoperativen Beseitigung einer Obstruktion des Ductus choledochus durch Stenteinlage. Die präoperative biliäre Drainage bei Ikterus wird allerdings mittlerweile auch kontrovers diskutiert, zumindest hat sich bislang offensichtlich keinerlei postitiver Effekt auf die postoperative Morbidität durch Stenteinlage nachweisen lassen. Im Gegenteil, in mehreren Literaturhinweisen wird eine signifikante Erhöhung der perioperativen Gesamtmorbidität, insbesondere der Inzidenz von intraabdominellen Abszessen und Bakteriämien bei präoperativer biliärer Drainage berichtet [15]. Auch inwieweit eine endoskopische Stenteinlage einer transhepatischen Galleableitung vorzuziehen ist, bleibt kontrovers im Schrifttum.
Da eine radikale chirurgische Therapie eines Karzinoms des exokrinen Pankreas in einem großen Oberbaucheingriff besteht, muss präoperativ die allgemeine Belastbarkeit des Patienten durch Überprüfung der pulmonalen (Lungenfunktionsuntersuchung), kardialen (Belastungs-EKG), renalen und hepatischen (Laboruntersuchungen) Funktion überprüft werden. Deutliche Einschränkungen dieser Organsysteme stellen eine Kontraindikation dar. Das Alter per se (> 70 Jahre) ist keine Kontraindikation für eine kurative Resektion. Wenn möglich, sollte der Patient durch Atemgymnastik, Nikotinkarenz und Krankengymnastik auf die Operation vorbereitet werden.

Operabilität und Resektabilität
Entscheidend beim präoperativen work-up ist neben dem Ausschluss von Fernmetastasen die Beurteilung der lokalen Resektabilität. Die Interpretation der radiologischen Befunde erfordert eine enge Kooperation zwischen in der Pankreaschirurgie erfahrenen Chirurgen und den Radiologen. Aus der Bildgebung sollten folgende wichtige Fragen zu beantworten sein: Liegt eine Ummauerung der Pfortader, Vena mesenterica superior, Arteria mesenterica superior, des Truncus cöliacus oder der Arteria hepatica communis vor? Wie groß ist das Ausmaß der Ummauerung (encasement)? (Abb. 1,2) 0 1
Auch wenn keine einstimmige Auffassung darüber besteht, inwieweit Pankreaskarzinome mit Gefäßinfiltration reseziert werden sollten oder nicht, bleibt immer zu bedenken, dass die Differenzierung zwischen einer echten Tumorinfiltration und einer inflammatorischen Adhäsion zu den oben genannten Gefäßen insbesondere nach stattgehabter Radiochemotherapie häufig erst intraoperativ festgestellt werden kann. Grundsätzlich kann ein Pfortadersegment mitreseziert und das Gefäß durch End-zu-End-Naht wieder rekonstruiert werden. Allerdings sollten solche erweiterten Resektionen – unter Umständen auch mit Resektion von Arteria mesenterica oder Segmenten der Arteria hepatica communis – auf Einzelfälle beschränkt bleiben und nur dann forciert werden, wenn dadurch eine R0-Resektion erreicht werden kann. Sie führen einer­seits zu erhöhter Morbidität und Mortalität, andererseits bleiben sie in mehr als 2/3 der Fälle palliativ.
Eine ähnlich Situation stellt die präoperative Beurteilung der peripankreatischen Lymphknoten dar. Dabei kann als Beurteilungskriterium für den metastatischen Befall in der Bildgebung lediglich die Anzahl und Größe der Lymphknoten herangezogen werden. Die Folgen sind einerseits Unterschätzung des klinischen Stagings bei möglichem Vorliegen von Mikrometastasen und ebenso falsch positive Befunde beim Vorliegen reaktiver Lymphknotenvergrößerungen. Trotz kontroverser Datenlage sollte daher, sofern keine hämatogenen Fernmetastasen vorliegen, auch bei Befall lokaler Lymphknoten eine Tumorresektion vorgenommen werden. Untersuchungen von Hirata et al. haben eine verbesserte Prognose nach Resektion lymphknotenpositiver Patienten gezeigt. Im Vergleich dazu ergibt sich aus einer erweiterten Lymphknotendissekion (D3-Lymphadenektomie) gegenüber der Standard-Lymphadenektomie keine günstigere Prognose, lediglich eine höhere Morbidität [10].
Nur 4 -14% der Patienten „profitieren“ von einer Staging-Laparoskopie hinsichtlich bislang nicht entdeckter Peritonealkarzinose oder unklaren Leberläsionen, wenn bereits ein 16-Zeilen-Multislice CT mit KM durchgeführt wurde. Daher ist die diagnostische Laparoskopie zur Beurteilung der Operabilität und lokalen Resektabilität kein Standardverfahren, sondern wird weitgehend nur im Rahmen von Studien eingesetzt [9].

Resektions- und Rekonstruktionsverfahren
Das klassische und standardmäßige Resektionsverfahren für das Pankreaskopfkarzinom stellt die partielle Duodenopankreatektomie (Operation nach Kausch-Whipple) dar. Bei dieser Operation wird die Bauchspeicheldrüse links der Vena portae/Vena mesenterica superior durchtrennt und der Pankreaskopf mit Processus uncinatus komplett entfernt. En-bloc mit dem Pankreaskopf werden das Duodenum, die Gallenblase, der Ductus choledochus sowie die distale Hälfte des Magens mit rechtsseitigem Omentum majus reseziert. Komplettiert wird der Eingriff durch die Dissektion der peripankreatischen Lymphknoten sowie der Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale entlang der Arteria hepatica communis bis zum Trunkus und präkaval. Nach verschiedenen Literaturberichten kann diese Lymphknotendissektion bei kleinen Karzinomen die Langzeitergebnisse verbessern. Die erweiterte Lymphknotendissektion führt nach den Ergebnissen von 2 randomisierten Studien nicht zu einer Prognoseverbesserung [14].
Bei sehr ausgedehnten Tumoren kann die Resektionsebene nach links über die Pfortaderebene hinaus erweitert werden, bis intraoperativ durch Schnellschnitt eine Tumorfreiheit am Pankreasabsetzungsrand erreicht ist. Mit zunehmendem Parenchymverlust steigt allerdings das Risiko für das Auftreten eines Diabetes mellitus, bei subtotaler Duodenopankreatektomie liegt das Risiko etwa bei 40%. Nach totaler Pankreatektomie muss mit einer generellen Verschlechterung des Ernährungszustandes und einer häufig sehr schwierigen Blutzuckereinstellung gerechnet werden. Die totale Duodenopankreatektomie ist allerdings nur selten bei den das gesamte Pankreas einnehmenden Tumoren (~3%) oder bei Doppelkarzinomen (< 1%) sowie gelegentlich aus technischen Gründen indiziert.
Die Rekonstruktion der Pankreasdrainage kann durch Anschluss des Pankreasrestes an das durch einen Mesokolon-transversum-Schlitz hochgezogene, durchtrennte Jejunum oder auch durch Anastomose des Pankreasrestes in den Magen erfolgen. Die Rekonstruktion des Gallengangsystems erfolgt durch Anschluss des Ductus hepaticus communis an die für die Pankreatojejunostomie hochgezogene Jejunalschlinge im Abstand von ca. 4-5 cm von der Pankreatojejunostomie entfernt oder – bei Anastomose des Pankreasrestes in den Magen – alleinig in das durch einen Mesokolontransversum-Schlitz hochgezogene, durchtrennte Jejunum. Die Rekonstruktion der Magenpassage erfolgt antekolisch durch eine End-zu-Seit Gastoenterostomie mit der von der Pankreas- und/oder Gallengangsanastomose herkommenden Jejunalschlinge ca. 40 cm entfernt vom Durchtritt durch das Mesokolon transversum. Am Fuß der Omegaschlinge erfolgt eine Seit-zu-Seit Braunsche Fußpunkt-Anastomose, alternativ die Anlage einer Roux-Y-Schlinge.
Alternativ zum klassischen Whipple’schen Verfahren wurde die Pylorus-erhaltende partielle Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire als operatives Verfahren beim Pankreaskopfkarzinom eingesetzt. Diese Technik unter Erhaltung des gesamten Magens einschließlich des Pylorus zeigte in einigen Studien funktionelle Vorteile und stellt insbesondere bei kleineren Tumoren eine Alternative dar [8]. Nach der gegenwärtigen Datenlage muss festgestellt werden, dass die Pylorus-erhaltende partielle Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire hinsichtlich onkologischer Radikalität, postoperativer Morbidität und der Lebensqualität mit dem klassischen Whipple vergleichbar ist [20]. Die perioperative Letalität beträgt heute bei der partiellen Duodenopankreatektomie bzw. der Pylorus-erhaltenden partiellen Duodenopankreatektomie in erfahrenen Zentren weniger als 5%. Die perioperative Gabe von Octreotid zur Beeinflussung der Insuffizienzrate der Pankreasanastomose wird in der Literatur kontrovers diskutiert.
Die Pankreaslinksresektion mit Splenektomie wird bei Pankreaskarzinomen im Schwanz- und Korpusbereich durchgeführt. Da diese Tumore häufig erst sehr spät durch aufgetretene Schmerzen diagnostiziert werden, liegt zumeist bereits ein fortgeschrittenes Tumorstadium vor. Insgesamt sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung etwa 90% der Pankreaskorpus- und kaudatumoren inoperabel [3].
Das Pankreas wird rechts der Vena portae abgesetzt und sollte en bloc mit der Milz entfernt werden. Wegen des lokal infiltrierenden Tumorwachstums müssen gelegentlich multiviszerale Resektionen, z.B. unter Einschluss von Magen und Kolon vorgenommen werden, um Tumorfreiheit zu erreichen. Im Rahmen der Pankreaslinksresektion werden sämtliche peripankreatische Lymphknoten und zusammen mit der Milz die lienalen Lymphknoten entfernt. Die Resektionsfläche am Pankreas wird in der Regel mit resorbierbaren Nähten verschlossen, wobei der Pankreasgang gesondert aufgesucht und vernäht wird. Gelegentlich wird auch eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge mit dem verbleibenden Pankreaskopf anastomosiert. Trotz radikaler Operation sind die Überlebensraten gegenüber Patienten mit Pankreaskopfkarzinomen schlechter und weisen 1- und 3-Jahres-Überlebensraten von nur 38% und 12% auf [3, 17].

Eigene Zahlen zur Pankreasresektion
An unserem Zentrum wurden im Zeitraum vom 01.01.2001 – 31.12.2006 mit steigender Frequenz seit 2004 insgesamt 341 resezierende Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse vorgenommen, davon erfolgte bei 87 Patienten eine Linksresektion [48 Männer, 39 Frauen; medianes Alter 61 (34-82)], bei 254 Patienten [151 Männer, 103 Frauen; medianes Alter = 63 (21-82)] eine klassische oder Pylorus-erhaltende partielle Pankreatoduodenektomie. In 81% der Fälle lag eine maligne Grunderkrankung wie ein Pankreas- oder Papillenkarzinom, ein neuroendokriner Tumor, ein Weichteiltumor oder eine Metastase vor. Bei den restlichen Patienten ergab sich in der postoperativen Histologie eine chronische Pankreatitis, ein benignes Adenom, ein Sarkoidosebefall, eine intraepitheliale Neoplasie, eine Stichverletzung, eine benigne, traumatisch verursachte Pseudozyste. Unter den malignen Grunderkrankungen in der Bauchspeicheldrüse war am häufigsten das Pankreasadenokarzinom (n=149 Patienten, 71 weiblich, 78 männlich, medianes Alter 64 (32-84) Jahre) vertreten. In 51% der Fälle erfolgte eine klassische, in 24,2% eine Pylorus-erhaltende partielle Pankreatoduodenektomie, in 15,4% eine Pankreaslinksresektion, in 9,4% der Fälle eine totale Pankreatektomie. Eine Pfortaderresektion wurde bei 22 Patienten (14,7%) vorgenommen.
Das mediane Gesamtüberleben lag bei 16 Monaten (CI: 12,09-19,91). Die UICC-Stadienverteilung war wie folgt: 2% UICC IA, 0% UICC IB, 32,9% UICC IIA, 40,3 % UICC IIB, 7,4 % UICC III und 16,8 % UICC IV. Lymphangiosis lag bei 19,5%, Hämangiosis in 8,1% und Neuralscheideninvasion in 50,3% der Fälle vor. Lymphknotenmetastasen waren bei 59,6% der Patienten nachweisbar, die mediane Anzahl der entfernten Lymphknoten lag bei 11 (1 - 40) und der befallenen Lymphknoten bei 2 (1-19). Die mediane Tumorgröße lag bei 3,5 cm (0,9-8,0 cm), 59,7% der Tumore waren gering differenziert.
Bei 9 Patienten wurde im Rahmen einer klassischen partiellen Pankreatoduodenektomie nach Kausch-Whipple zusätzlich eine Kolonteilresektion vorgenommen, bei 2 Patienten erfolgte zusätzliche eine Nephrektomie, bei 2 Patienten eine Leberteilresektion, und jeweils bei einem Patienten eine Lungenteilresektion, eine Zwerchfellteilresektion und eine Lebertransplantation. Die mittlere postoperative Liegezeit betrug 17,1 Tage, die mittlere postoperative Liegezeit, bezogen nur auf die Patienten nach Whipple´scher Operation oder Pylorus-erhaltender Whipple´scher Operation, betrug 16,3 Tage.
Die R0-Resektionsquote betrug 86%, die Letalität 2,3%. In jeweils 2,3% der Fälle traten postoperativ revisionsbedürftige Insuffizienzen der Pankreato- und Hepatojejunostomie auf, in 1,5% der Fälle eine insuffiziente Gastroenterostomie und bei einem Patienten lag eine operationsbedürftige Ischämie des rechten Leberlappens vor (0,5%). Eine postoperativ auftretende Pankreatitis mit zum Teil Nekrose der Restbauchspeicheldrüse trat bei 0,9% der Patienten auf. Bei insgesamt 15% der Patienten kam es zu sog. minor complications (Pleuraergüsse, Platzbauch, Pankreasfistel (konservativ), Oberbauchatonie, Pneumonie).

Palliative Pankreaschirurgie?
Der Stellenwert der palliativen Chirurgie beim Pankreaskarzinom, sowohl bezogen auf Resektionsverfahren, als auch auf Bypassanlagen, wird uneinheitich bewertet. Während einzelne Autoren auf gewisse Vorteile sogar bei den Überlebenszeiten nach palliativer Whipple´scher Operation hinwiesen, werden von anderen Autoren auch Bypassverfahren abgelehnt [6,11]. Aufgrund der niedrigen Mortalität bei Pankreasresektion in spezialisierten Zentren sollte die Frage, ob Patienten von einer palliativen Pankreatikoduodenektomie profitieren, in randomisierten kontrollierten Studien beantwortet werden. Unseres Erachtens sollte bei der derzeitigen Datenlage auf alleinige resezierende Verfahren in der Palliation verzichtet werden, wenn eine lokale Tumorfreiheit (R0) nicht erreicht werden kann. In diesen Fällen sollte unter Studienbedingungen zunächst ein „downstaging“ des lokalen Tumorwachstums durch neoadjuvante Therapieprotokolle versucht werden. Liegt bei einem lokal inoperablen Pankreaskarzinom eine symptomatische Magenausgangstenose vor und beträgt die vermutete Überlebenszeit des Patienten mindestens 6 Monate, sollte entweder laparoskopisch oder offen eine Gastroenterostomie vorgenommen werden. Bei oftmals gleichzeitig vorliegender Cholestase kann zumindest beim offenen Vorgehen simultan eine biliodigestive Anastomose als Hepatikojejunostomie oder Cholezystojejunostomie hegestellt werden. In allen anderen Fällen sollte die Behandlung des Ikterus durch endoskopische Stenteinlage erfolgen.

Adjuvante Therapie nach R0-Resektion beim Pankreaskarzinom
Die Häufigkeit postoperativer lokaler Rezidive liegt selbst nach R0-Resektion des Pankreaskarzinoms zwischen 50% und 86%. Ferner zeigen 80-95% der Patienten im Verlauf einen systemischen Progress (Fernmetastasen), wodurch die insgesamt sehr schlechte Prognose der Erkrankung auch nach kompletter Resektion des Primärtumors begründet ist. Ziel einer adjuvanten Therapie muss es sein, sowohl eine Verbesserung der lokalen Situation (Reduktion von Lokalrezidiven), als auch die Verlängerung des progressionsfreien Überlebens zu erreichen und im günstigsten Fall eine Metastasierung zu verhindern. Ein großes methodisches Problem der meisten durchgeführten Studien ist es, dass der Resektionsgrad (R0 oder R1) häufig nicht sicher definiert oder stratifiziert ist, so dass sowohl Patienten mit einer günstigeren Prognose nach R0-Resektion als auch nach einer R1-Resektion, die als wesentlich ungünstiger einzuschätzen ist, in die Untersuchungen eingebracht werden. Ferner müssen zur weiteren Stratifizierung histomorphologische Risikofaktoren benannt werden wie Grading, Lymphangiose, Hämangiosis und Neuralscheideninfiltration, die zunehmend für die Prognose an Bedeutung gewinnen.
In einigen randomisierten Studien konnte nachgewiesen werden, dass eine postoperative adjuvante Radio-Chemotherapie einen signifikanten Überlebensvorteil im Vergleich zur alleinigen Operation zeigt (medianes Überleben 18-24,5 Monate). Auch durch die alleinige adjuvante Chemotherapie und die Anwendung von modernen Chemotherapeutika (z.B. Gemcitabine) scheint dieser Überlebensvorteil für die Patienten erreichbar zu sein.
Demgegenüber konnte ein Vorteil der Radiochemotherapie gegenüber einer alleinigen Chemotherapie in einer großen Studie der ESPAC nicht belegt werden. Diese Untersuchung wird sowohl methodisch als auch statistisch kontrovers diskutiert, so dass die bis jetzt vorliegenden Ergebnisse nicht zur Klärung der Indikationsstellung einer postoperativen adjuvanten Radio-Chemotherapie beigetragen haben [12, 21]. In der endgültigen Publikation der ESPAC I-Studie wird nur über die 289 Patienten berichtet, die nach dem 2 x 2 „factorial design“ randomisiert wurden (53 Zentren in 11 Ländern, Rekrutierung 1994-2000). Das geschätzte 5-Jahres-Überleben war nach R0- oder R1-Resektion mit nachfolgender Chemotherapie 21%, ohne Chemotherapie 8% (p = 0,009, medianes Überleben 20,1 vs. 15,5 Monate). Nach Resektion und Strahlentherapie betrug das 5-Jahres-Überleben 10%, ohne Strahlentherapie betrug es 20% (p = 0,05). Damit hat die Strahlentherapie – so wie sie in der Studie durchgeführt wurde – einen negativen Effekt auf das Überleben [12]. Subgruppenanalysen bestätigten die Überlegenheit der adjuvanten Chemotherapie. Ein Überlebensvorteil durch die Chemotherapie bestand in der ESPAC 1-Studie sowohl für Patienten nach R0-Resektion als auch nach R1-Resektion.
Inzwischen ist die ESPAC 3-Studie aktiv. In ihr wird – wiederum zunächst gegenüber einem Kontrollarm alleinige Chirurgie – eine Chemotherapie mit 5-FU/LV oder Gemcitabin geprüft. Nach einer Zwischenauswertung wurde im Juni 2003 der Arm alleinige Chirurgie gestoppt, da bereits zu diesem frühen Zeitpunkt signifikante Vorteile der Chemotherapie zu beobachten waren.
Die aktuellen Daten der CONKO*-001 randomisierten, prospektiven, Phase-III-Multicenter-Studie aus Berlin (ASCO 2005), Gemcitabin versus Observation beim resezierten Pankreaskarzinom vergleichend, ergaben in der Auswertung auch ein signifikant längeres krankheitsfreies Überleben im Gemcitabin-Behandlungsarm bei gleichzeitig niedriger Toxizität. Entsprechend der Langzeitdaten der ESPAC 1-Studie und nach den aktuellen Daten der CONKO-Studie ist derzeit die adjuvante Chemotherapie des R0 und R1 resezierten Pankreaskarzinoms als Standard anzusehen. Inwieweit Gemcitabin oder 5-FU als Standard-Chemotherapie zu verwenden sind, wird nach Abschluss der kurz vor Ende befindlichen ESPAC 3-Studie beantwortet werden können.
Erfolg versprechende Ergebnisse erzielte die Interferon-basierende Radiochemotherapie beim resezierten Pankreas­karzinom aus dem Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington. Kombiniert wurde fraktionierte Strahlentherapie (25x 4-5 Gy/5 Wochen) mit simultaner Chemotherapie bestehend aus täglichem infusionalem 5-FU (200mg/m2/24 h), wöchentlichen Bolusgaben von Cisplatin (30mg/m2) und Interferon-a (3 Mio IE subkutan) jeden 2. Tag über den 5-wöchigen Zeitraum der Bestrahlung. Im Anschluss erhielten die Patienten eine 2x6-wöchige Therapie mit infusionalem 5-FU (200mg/ m2/24 h) in den Wochen 9-14 und 17-22. Allerdings zeigten sich unter der Therapie Grad III und IV gastrointestinale Ne­benwirkungen (GI-Blutungen) und eine hohe Rehospitalisierungsrate [13].
Aufgrund der insgesamt schlechten Prognose auch der Patienten mit R0-reseziertem Pankreaskarzinom und der bisher unbefriedigenden Studienergebnisse sollte weiterhin im Rahmen klinischer Studien untersucht werden, ob und wie sich diese Prognose durch neue Therapieverfahren günstiger beeinflussen lässt z.B. Chemo- oder Radiochemotherapien mit Gemcitabin/Oxaliplatin oder Chemotherapien in Kombination mit anti-angiogenetischer Therapie oder anderen molekularbiologischen Ansätzen.

Quelle: Literatur
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