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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

12. Oktober 2002 Brustkrebsprävention zwischen Wunsch und Wirklichkeit

Die Inzidenz des Mammakarzinoms steigt ungebrochen. Jährlich erkranken inzwischen rund 48.000 Frauen neu an diesem Tumor und etwa 19.000 sterben daran. Im Vergleich zu anderen Ländern mit niedrigeren Mortalitätsraten hat Deutschland zwar etwas aufgeholt, doch die Situation gibt den onkologisch tätigen Gynäkologen inzwischen zu denken. Programme zur besseren Früherkennung durch Selbstuntersuchung und insbesondere Mammographie beginnen zu greifen. Doch nach wie vor als unbefriedigend gelten Maßnahmen zur Prävention, die als Einzelaktionen zum Teil im Sande verlaufen. Hier soll nun in Zukunft etwas unternommen werden. Was bisher getan wird, was versäumt wurde und was machbar wäre, versucht JournalOnkologie mit Professor Dr. med. Manfred Kaufmann in einem Gespräch zu durchleuchten. Kaufmann ist Direktor der Universitätsfrauenklinik Frankfurt und hat die „Aktion: Bewusstsein für Brustkrebs“ ins Leben gerufen.
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0 Sie haben sich seit geraumer Zeit die Mammakarzinom-Prävention als ein wichtiges Thema auf die Fahne geschrieben. Warum?

Der Grund meines Engagements ist die zunehmende Inzidenzrate in den westlichen Industrieländern, so dass wir Ärzte uns nicht mehr nur mit der Therapie beschäftigen dürfen, sondern auch etwas unternehmen müssen, um die Entstehung und Häufigkeit von Brustkrebs wieder zu senken. Durch Präventionsmaßnahmen muss sich auch die Mortalitätsrate reduzieren lassen. Diese hat sich in Amerika und England in den letzten 5 bis 6 Jahren reduziert. Bei uns gibt es hierfür noch keine gesicherten Daten. Es ist allerdings nicht ganz klar, ob eine verringerte Mortalität auf Präventionsmaßnahmen zurückzuführen ist. Nach meiner persönlichen Meinung beruht das eher auf einer häufiger eingesetzten und verbesserten adjuvanten Therapie.

Gibt es bereits genauere Vorstellungen bzw. Programme zu Präventionsmaßnahmen?

Vorstellungen zur Mammakarzinom-Prävention gibt es, zum Beispiel meine eigene „Aktion: Bewusstsein für Brustkrebs“, die bereits seit einigen Jahren läuft. Inzwischen gibt es in Bayern die Gesundheitsinitiative „Bayern aktiv. Ich mache mit“. Dieses Programm läuft in Kooperation zwischen der Technikerkrankenkasse in Bayern und dem Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit, Ernährung und Verbraucherschutz. Dazu gibt es eine Broschüre, die alle Risikofaktoren enthält und Hinweise, wo man diese bestimmen lassen kann. Es gibt auch Aktionen für Spenden, auch Marathonläufe, die das Bewusstsein auf Brustkrebs lenken sollen.

Das sind aber alles Einzelaktivitäten. Gibt es auch konkrete und einheitliche bundesweite Präventionsprogramme?

Nein, das gibt es nicht. Ich hoffe, dass sich das bayerische Programm bundesweit durchsetzen wird. In diesem Zusammenhang muss ich allerdings die Deutsche Krebshilfe kritisieren, dass sie keine Präventionsprogramme auflegt bzw. in dieser Hinsicht nicht oder nicht ausreichend aktiv ist. Es wäre die am besten geeignete Organisation für solche Initiativen. So führen immer nur Einzelschicksale zu Aktivitäten, wenn jemand die entsprechenden Beziehungen und Finanzen hat. Beispiel ist die noch junge Aktion Darmkrebs.

Wäre es nicht effektiver, unter einer medizinischen Leitung in Deutschland jährlich zu einer bestimmten Zeit gezielte Veranstaltungen durchzuführen. Warum passiert da nichts?

Das ist richtig, solche Veranstaltungen könnte man durchführen und sie wären auch wünschenswert. Aber es läuft nichts Konzentriertes, einheitlich Geleitetes. Warum da nichts passiert, hat wahrscheinlich mehrere Gründe. Ein Grund ist möglicherweise, dass Brustkrebs nach wie vor noch ein zu großes Tabuthema ist. Und damit bleibt es
wohl bei Einzelinitiativen. Ein weiterer Hemmschuh ist wohl auch, dass viele der Brustkrebs-Organisationen von Frauenrechtlerinnen und Feministinnen bestimmt werden, die dann spezielle politische Ziele verfolgen und sich auch oft nicht einig sind. Ein Beispiel ist die „Koalition Brustkrebs“, deren Mitglieder inzwischen so zerstritten sind, dass sie sich juristisch auseinandersetzen bzw. der Interessenverbund sich inzwischen aufgelöst hat. Und dann muss ich nochmals wiederholen, es wäre eigentlich Sache der Deutschen Krebshilfe, hier aktiv zu werden.

Konkret zu den Maßnahmen. Was kann man tun und was sind die wirksamsten präventiven Maßnahmen um Inzidenz und auch Mortalität zu reduzieren?

Natürlich die Risikofaktoren reduzieren. Hier muss man aber unterscheiden, zwischen veränderbaren und nicht beeinflussbaren Risikofaktoren. Den wichtigsten Risikofaktor, das Alter, kann man selbstverständlich nicht ändern, auch eine familiäre Mammakarzinom-Belastung oder früh eingetretene Menstruationsblutung kann man nicht ändern. Der Risikofaktor späte Erstschwangerschaft, also jenseits des 30. Lebensjahres ist zwar veränderbar aber ein gesellschaftliches Problem und wenn überhaupt, nur über die Gesellschaft selbst zu ändern.
Dass sich aber beeinflussbare Risikofaktoren wirksam reduzieren lassen, zeigt zum Beispiel eine norwegische Untersuchung, in der körperliche Aktivität von 7 Stunden pro Woche vor allem bei jungen Frauen die Inzidenz eines Mammakarzinoms um 20 – 25 % gesenkt hat. Dann lassen sich auch einige Ernährungsgewohnheiten ändern.

Sollten die Gynäkologen einer Frau mit unveränderbaren Risikofaktoren zur Ovarektomie oder Mastektomie als Präventionsmaßnahmen raten?

Die prophylaktische Ovarektomie spielt eine große präventive Rolle. Man hat herausgefunden, dass weniger Frauen nach einer Ovarektomie Brustkrebs bekommen. Sehr wirksam ist auch eine beidseitige Mastektomie. Das sind aber dramatische Maßnahmen. Doch wenn die Familienplanung abgeschlossen ist und ein hohes Risiko für ein Mammakarzinom besteht, kann man bei einer Frau ab dem 40. Lebensjahr eine prophylaktische Ovarektomie durchaus erwägen, wie zum Beispiel neueste Daten bei BRCA1/2 Trägerinnen zeigen.
Die Mastektomie ist schon schwieriger und auch noch einschneidender. Eine prophylaktische Mastektomie wird von Land zu Land auch unterschiedlich beurteilt. Die Franzosen lehnen sie ganz ab, in Amerika und Kanada ist es eine Option. Wir stehen da in Deutschland wahrscheinlich zwischendrin.

Nun muss ja nicht jede Frau ab einem gewissen Alter prophylaktisch ovarektomiert werden, nur weil mit zunehmendem Alter das Brustkrebsrisiko steigt. Welchen Frauen sollten diese Maßnahmen folglich vorbehalten sein?

Das Risiko muss schon sehr hoch sein, wenn man eine prophylaktische Ovarektomie oder/und sogar eine beidseitige Mastektomie erwägt. Es müssen 2 nahe Verwandte in der Familie mit nachgewiesenem BRCA1/2 von Brustkrebs betroffen und vor dem 50. Lebensjahr gestorben sein. Bei einem lobulären Carcinoma in situ (LCIS) oder einer atypischen duktalen Hyperplasie (ADH) ist nach meiner Meinung keine Mastektomie gerechtfertigt.

Raten Sie auch zu Ovarektomie und Mastektomie, wenn die Frau „nur“ Genträgerin ist?

Wenn eine Frau „nur“ Genträgerin ist, dann würde ich eine prophylaktische Ovarektomie eher als eine Mastektomie überlegen. Diese Frauen sollten aber auf jeden Fall engmaschig kontrolliert, häufiger mammographiert, verstärkt zur Selbstuntersuchung angeleitet und eventuell in Präventionsstudienprogramme eingebracht werden.

Selbstuntersuchung und Mammographie sind Früherkennungsmaßnahmen, die Entstehung eines Mammakarzinoms können sie aber nicht verhindern. Inwieweit kann ein Mammographie-Screening trotzdem im weitesten Sinn als Präventivmaßnahme
gelten?


Um ganz kleine und frühe Karzinome zu erkennen. Denn dann zeigt auch die Therapie die besten Erfolge. In diesem Zusammenhang bin ich für ein Mammographie-Screening, das auch eingebunden ist in die klinische Untersuchung beim Frauenarzt. Doch ich halte ein isoliertes Screening, vergleichbar zur früheren Röntgenreihenuntersuchung der Lunge zur Diagnose einer Tuberkulose, bei Brustkrebs nicht für sinnvoll. Das ist meiner Meinung nach auch der Fehler, den man mit den 3 Modellprojekten macht. Anders ist es mit der Doppelbegutachtung und Schulung der Ärzte, das halte ich für in Ordnung. Aber man darf das nicht übertreiben, denn es gibt kaum ein Zentrum in Deutschland, das 5.000 Mammographien jährlich macht. Ich finde man kann schon zufrieden sein, wenn ein Arzt nachweisen kann, dass er 2.000 Mammographien jährlich durchführt.

1 Zurück zur eigentlichen Prävention. Wie sieht es mit der medikamentösen Prävention vor allem bei Hochrisiko-Frauen aus?

Da läuft in Deutschland z.B. die GISS-Studie (Goserelin Ibandronat Screening vs. Screening) der GABG. Mit dieser Studie hofft man, bei jungen Frauen mit hohem Risiko die Entstehung eines Mammakarzinoms zu verhindern oder zumindest zahlenmäßig zu reduzieren. Die vor ein paar Monaten angelaufene Studie sieht vor, Goserelin plus Bisphosphonate im präventiven Einsatz zu prüfen, nachdem Goserelin in der adjuvanten Therapie die Rate kontralateraler Mammakarzinome genauso gut reduziert wie Tamoxifen. In der GISS-Studie sind inzwischen 20 Frauen rekrutiert, geplant sind 100.
In anderen Ländern werden vergleichbare Studien durchgeführt, doch je nach Land zusätzlich zu Goserelin entweder Tibolon oder Raloxifen hinzugegeben. Nach zwei Jahren, das heißt wenn jedes Land in seine Studie 100 Frauen eingebracht hat, werden die Erfahrungen unter den Ländern ausgetauscht. Danach ist weltweit eine einheitliche Studie geplant. 2 3
IBIS-II-Studie zur Chemoprävention des Mammakarzinoms ab dem 5.12. 02 online unter: www.brustkrebsvorbeugen.de

Wie effektiv ist die medikamentöse Prävention nach den bisherigen Daten tatsächlich?

In der amerikanischen Studie von Fisher (NSABP P1) mit Tamoxifen als Monotherapie versus nichts hat sich ganz klar herausgestellt, dass Tamoxifen bei jüngeren und älteren Frauen das Risiko invasiver und duktaler Carcinoma in situ (DCIS) um 50% senkt, und das Risiko bei Frühveränderungen wie ADH sogar um 80%. In der MOORE-Studie war sogar ein Rückgang des Mammakarzinom-Risikos von 76% zu verzeichnen.
Andere Studien mit Tamoxifen haben das nicht gefunden, wie zum Beispiel die englische Royal Marsden Hospital Studie (RMH) von Powles an Frauen mit genetischem Risiko. Die italienische Präventionsstudie von Veronesi mit ausschließlich hysterektomierten Frauen hat zunächst keine Risikoreduktion gezeigt, aber dann hat man festgestellt, dass bei Frauen die mit Hormonen substituiert hatten, Tamoxifen das Risiko um über 50% reduziert hat.
Die aus den Daten der italienischen Präventionsstudie gewonnenen Erkenntnisse haben jetzt zu einer Folgestudie geführt, da sich ja inzwischen herausgestellt hat, dass auch die HRT ein Risikofaktor für Brustkrebs ist. In dieser Studie, der HOT-Studie, gibt man einer Gruppe von Frauen mit Hormonsubstitution Plazebo und der anderen Tamoxifen. Das sind also schon spannende Fragestellungen.

Inzwischen laufen ja mit Aromatasehemmern auch Präventionsstudien. Könnten sie eventuell Favoriten für die Prävention sein oder sollten sie der Sekundärprävention vorbehalten bleiben?

Da gibt es bislang ja noch keine Daten. Aber ich schätze die Chance der Aromatasehemmer für den Einsatz in der Prävention hoch ein. Es ist aber hier eine der wichtigsten Aufgabe, die Nebenwirkungen, vor allem eine Osteoporose, richtig einzuschätzen. Denn es handelt sich ja um gesunde Frauen und nicht um Patientinnen im metastasierten Stadium eines Mammakarzinoms, wo man Nebenwirkungen in Kauf nehmen muss. Es laufen aber bereits Präventionsstudien für postmenopausale Frauen, z.B. die IBIS-2-Studie (International Breast Cancer Intervention Study) in der Plazebo gegen den Aromatasehemmer Anastrozol geprüft wird. Dann sind Studien mit dem Anti-Aromatase-Wirkstoff Exemestan vs Tamoxifen unterwegs.

Um auf unseren Ausgangspunkt zurückzukommen. Präventionsmaßnahmen gibt es offensichtlich ausreichend, die auch je nach Risiko auch kombiniert eingesetzt werden können. Wie sollen aber Präventionsprogramme umgesetzt und auch bezahlt
werden?


Präventionsprogramme muss man in den Fachgesellschaften, in der Deutschen Krebshilfe und in Regierungsprogrammen umsetzen.

Das Gespräch führte Sabine Böttger


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