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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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07. November 2016

Früherkennung bei Prostatakrebs

P. Hammerer, L. Manka, Klinik für Urologie und Uroonkologie, Klinikum Braunschweig.

Für das Jahr 2016 werden ca. 1.658.370 neue Krebserkrankungen und ca. 589.430 krebsbedingte Todesfälle in den USA erwartet, dieses entspricht etwa 1.600 Todesfällen pro Tag. 44% aller Krebserkrankungen entfallen auf Prostata, Lunge und Bronchien sowie Darm (1). Das Prostatakarzinom ist hierbei 2015 weiterhin der am häufigsten diagnostizierte Tumor des Mannes mit ca. 220.800 Neuerkrankungen und jetzt 27.540 Todesfällen. Prostatakrebs-Screening ist einerseits eines der umstrittensten Themen in der Urologie (2). Andererseits gibt es Daten aus großen randomisierten Studien, die zeigen, dass ein PSA-basiertes Screening Prostatakrebserkrankungen in früheren Stadien erkennt, zu besseren onkologischen Ergebnissen nach der Behandlung führt und eine geringere Prostatakrebs-Sterblichkeit aufweist im Vergleich zu einem ungescreenten Patientenkollektiv.
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Screeningstudien

Die European Randomised study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) untersuchte den Stellenwert des Prostata-spezifischen Antigen(PSA)-Tests mit der Frage, ob ein PSA-basiertes Screening die Todesfälle durch Prostatakrebs reduziert. Diese Studie begann im Jahr 1993 und rekrutierte Männer im Alter zwischen 50 und 74 Jahren aus 8 Ländern ( Belgien, Finnland, Frankreich, Italien, Niederlande, Spanien, Schweden und Schweiz).

Die vorliegenden Daten zeigen, dass mit längerer Nachbeobachtungszeit der Benefit eines Screenings deutlich zunimmt. Prostatakrebs-Todesfälle wurden nach 9 Jahren Nachbeobachtung um 15% reduziert und um 22% nach 11 Jahren. Nach mehr als 13 Jahren Follow-up gab es eine 27% niedrigere Wahrscheinlichkeit für eine Prostatakarzinom-Mortalität.

Es zeigte sich eine Risikoreduktion für metastasierte Erkrankungen von 0,60; (95%-KI: 0,52-0,70), dieses ist der wesentliche Faktor für eine Verringerung der tumorspezifischen Mortalität (5).

Der Benefit des Screenings variierte in den unterschiedlichen ERSPC-Zentren. In dieser Studie wurde die Reduktion der absoluten Mortalität als „number needed to invite“ (NNI = 1/absolute Risikoreduktion) und die „number needed for overdetection“ (NNO = 1/absolute erhöhte Inzidenz) untersucht. Es zeigten sich pro Zentrum deutliche Unterschiede mit einer NNI von 200-7.000 und einer NNO von 16-69 (6). Diese ausgeprägten Unterschiede reflektieren Variationen der Inzidenz und Mortalität sowie der verschiedenen Screeningprotokolle.

Das optimale Verhältnis zwischen Screeningsintensität und dem Risiko einer Überdiagnose bleibt daher weiterhin unklar.

Die Göteborg-Screening-Studie randomisierte 10.000 Männer für ein PSA-basiertes Screening alle 2 Jahre seit 1995, eine Empfehlung für eine Prostatabiopsie wurde ab einem PSA-Wert ≥ 2,5 ng/ml ausgesprochen (7).

Nach einem Follow-up von 18 Jahren waren in der Screening-Gruppe 1.396 Männer mit einem Prostatakarzinom diagnostiziert und 79 Männer an einem Prostatakarzinom verstorben im Vergleich zu 962 diagnostizierten Männern und 122 verstorbenen Männern in der Kontrollgruppe. Das Screening führte zu einer absoluten Reduktion der tumorspezifischen Mortalität von 0,72% (95%-KI: 0,50-0,94%) und relativen Risikoreduktionen von 42% (95%-KI: 28-54%). Die NNI und NNO betrugen 139 (95% KI 107-200) und 13 für das organisierte 2-jährige Screening-Programm.

Diese Daten zeigen, dass mit längerem Follow-up der Vorteil für ein PSA-basiertes Screening signifikant zunahm. Die potenziellen Nachteile des Screenings umfassen jedoch unnötige Biopsien aufgrund falsch-positiver PSA-Testergebnisse, Überdiagnose von klinisch insignifikanten Tumoren und potenzielle Nebenwirkungen von Prostatabiopsie und/oder der Behandlung der Prostatakrebserkrankung.

Die anhaltende Kontroverse ist daher gekennzeichnet durch die divergierenden Empfehlungen für und gegen Screening.

Ziel einer Früherkennung ist es, organbegrenzte aggressive Prostatakarzinome bei asymptomatischen Männern mit einer weiteren Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren zu erkennen. Das Prostatakarzinom zeichnet sich im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen durch mehrere Besonderheiten aus:

- Prostatakarzinome wachsen oft langsam, aus diesem Grunde profitieren in der Regel nur Männer mit einer weiteren Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren von einer kurativen Therapie.

- Durch eine Früherkennung können Karzinome entdeckt werden, die ohne eine Früherkennung oder Screening nicht symptomatisch geworden wären.


Ziel einer Früherkennung und eines Screenings muss es daher sein, die aggressiven Prostatakarzinome zu entdecken, die im weiteren Verlauf eine potenzielle Letalität haben.

Wenn eine PSA-basierte Früherkennung durchgeführt wird, sind auch 2016 Fragen offen, wie die nach dem optimalen Beginn eines PSA-basierten Screenings, nach den Untersuchungsintervallen, dem Einsatz weiterer Marker und der Bildgebung.

Früherkennungs- und Screening-Programme basieren üblicherweise auf dem Befund der Prostatapalpation (digitale rektale Untersuchung, DRU) und auf der Bestimmung des PSA im Blut.

Die alleinige rektale Palpation der Prostata ist unzureichend aufgrund einer geringen Sensitivität. Zahlreiche Untersuchungen haben gezeigt, dass die Kombination aus PSA-Wert und DRU die Spezifität der Prostatakarzinom-Erkennung deutlich verbessern kann.

Die Leitlinienempfehlungen für Prostatakrebs-Screening, die überwiegend auf den Ergebnissen der beiden großen Screening-Studien PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial) aus den Vereinigten Staaten und der ERSPC basierten, variieren, da diese randomisierten Studien widersprüchliche Ergebnisse gezeigt haben.

Während die amerikanische PLCO-Studie keine Verbesserung der Mortalität beschrieb, zeigte die Europäische Studie wie oben beschrieben eine deutliche Risikoreduktion mit zunehmender Beobachtungszeit.

Die amerikanische PLCO-Screening-Studie wurde in den USA zwischen 1993 und 2001 durchgeführt und randomisierte in eine jährliche Überprüfungen mit PSA-Tests für 6 Jahre und digitaler rektaler Palpation (n=38.343) oder die übliche Versorgung (n=38.350) (11). Die Inzidenz von Prostatakrebs nach 7 Jahren Screening betrug 116 in der Screening-Gruppe und 95 in der Kontrollgruppe, es zeigte sich kein Unterschied in der Prostatakarzinom-Mortalität in den beiden Gruppen. Aufgrund dieser Daten sprach sich eine Gruppe von amerikanischen Gesundheitsexperten gegen ein Prostatakrebs-Screening aus.

Aktuell publizierte Daten zeigen, dass in der amerikanischen Screeningstudie die Rate an PSA-Testungen im Kontrollarm höher war als im Screeningarm, so dass die Empfehlung gegen eine PSA-basierte Früherkennung auf einer fehlerhaften Bewertung der Ergebnisse beruht und die amerikanische USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) ihre Bewertung wahrscheinlich ändern wird.

Bisher sprach sich die amerikanische USPSTF gegen ein Prostatakrebs-Screening für Männer jeden Alters aus (8). Die meisten anderen Gruppen empfehlen eine gemeinsame Entscheidungsfindung für Screening bei Männern mit mindestens einer 10-Jahres-Lebenserwartung, einschließlich einer Diskussion der Risiken, Vorteile, Unsicherheiten und Patientenpräferenzen (9-11).

Aktuelle Zahlen zeigen, dass die Raten der PSA-Bestimmungen deutlich rückläufig sind (8). Die Auswertung des amerikanischen National Health Interview Survey beschreibt einen Rückgang der PSA-Screening-Untersuchung bei Männern im Alter von 50-59 Jahren von 33,2% auf 24,8% (p < 0,01) und in der Altersgruppe von 60-74 Jahre von 51,2% auf 43,6% (p < 0,01).

Dies führt in den USA zu einem deutlichen Rückgang der diagnostizierten Prostatakarzinom-Fälle seit der Empfehlung der USPSTF gegen ein PSA-basiertes Screening (12,13). Die Daten der neu entdeckten Prostatakarzinome wurden mit den Daten der neu entdeckten Kolonkarzinome aus der NCDB (National Cancer Database) abgeglichen. Es zeigte sich hierbei eine signifikante Abnahme sowohl der Niedrigrisiko-Prostatakarzinome wie auch der Intermediate- und Hochrisiko-Prostatakarzinome bei gleichbleibender Häufigkeit der Kolonkarzinome. Neben der potenziellen Abnahme der Überdiagnose und Übertherapie von Niedrigrisiko-Gruppen führt dieses jedoch auch zu potenziellen Risiken, da kurable Tumore zu spät entdeckt werden.

Obwohl es einerseits erfreulich ist, dass die Anzahl der erkannten Niedrigrisiko-Prostatakarzinome abgenommen hat, stellt die deutliche Abnahme der entdeckten Hochrisiko-Patienten eine problematische Entwicklung dar.

Im September 2016 wurde die Konsultationsfassung der Aktualisierung der Version 4.0 der Interdisziplinären Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms publiziert (14). Diese Interdisziplinäre S3-Leitlinie hat verschiedene Statements und Empfehlungen mit unterschiedlichem Level of Evidenz und Empfehlungsgraden publiziert.

Wesentliche Neuerungen durch die 3. Aktualisierung der Leitlinie Version 4, 2016, ist zur Primärdiagnostik der mögliche Einsatz der MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie, sowie in der Rezidivdiagnostik die PET-Hybrid-Bildgebung mit radioaktiv markierten PSMA-Liganden und die kombinierte Hormon-Chemotherapie mit Docetaxel bei Patienten mit metastasiertem (M1), hormonsensitiven Prostatakarzinom in gutem Allgemeinzustand.

Hinsichtlich der prinzipiellen Empfehlung für eine Früherkennung wird als Beginn ein Lebensalter zwischen 40 und 45 Jahren empfohlen. Es wird explizit gefordert, dass Männer über potenzielle Vor- und Nachteile aufgeklärt werden, insbesondere über die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen sowie über ggf. weitere erforderliche Maßnahmen.


Statements und Empfehlungen der S3-Leitlinie

- Der Anteil von nachgewiesenen Prostatakarzinomen ist signifikant höher in Screeninggruppen verglichen mit Beobachtungsgruppen.

- Durch das Screening werden auch zahlreiche Karzinome entdeckt, die keiner Behandlung bedürfen.

- Männer, die mindestens 45 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben, sollen prinzipiell über die Möglichkeit einer Früherkennung informiert werden. Bei Männern mit erhöhtem Risiko für ein Prostatakarzinom kann diese Altersgrenze um 5 Jahre vorverlegt werden.

- Die Männer sollen über die Vor- und Nachteile der Früherkennungsmaßnahmen aufgeklärt werden, insbesondere über die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen sowie über ggf. erforderliche weitere Maßnahmen.

- Männern, die nach der Aufklärung eine Früherkennungsuntersuchung wünschen, soll das Bestimmen des PSA-Wertes als Untersuchungsmethode angeboten werden. Zusätzlich sollte eine digitale rektale Untersuchung empfohlen werden.


Für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms sind bildgebende Verfahren als primäre Untersuchung nicht geeignet, diese Stellungnahme ist seit 2011 unverändert Bestandteil der Leitlinie.

Ein erhöhter PSA-Wert soll unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren kontrolliert werden:

- Für Männer, die weiterhin eine PSA-Früherkennungsuntersuchung wünschen, sollte sich das Intervall der Nachfolgeuntersuchung am aktuellen PSA-Wert und am Alter der Patienten orientieren, sofern keine Indikation zur Biopsie gegeben ist.

- Altersgruppe ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung > 10 Jahre:
   - PSA < 1 ng/ml: Intervall alle 4 Jahre,
   - PSA 1-2 ng/ml: Intervall alle 2 Jahre,
   - PSA > 2 ng/ml: Intervall jedes Jahr.

- Für Männer > 70 Jahre und einem PSA-Wert < 1 ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen.


Im Rahmen der Früherkennung soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden:

- Kontrollierter PSA-Wert von ≥ 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungs-konsultation unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren;

- Karzinomverdächtiges Ergebnis bei der digital-rektalen Untersuchung;

- Auffälliger PSA-Anstieg (ohne Wechsel des Bestimmungsverfahrens).


European Association of Urology (EAU)

Die europäische Fachgesellschaft aktualisiert jährlich ihre Empfehlungen zur Früherkennung von Prostatakrebs (10). Als wesentliches Statement beschreibt sie, dass aufgrund der vorliegenden Daten eine individualisierte risikoadaptierte Strategie für eine Prostatakarzinomfrüherkennung gut informierten Männern vorgeschlagen werden sollte.

Die EAU empfahl eine Ausgangs-PSA-Messung (Baseline-PSA) im Alter von 40-45 Jahren, da diese Messungen das Risiko künftiger lebensbedrohlicher Krankheiten vorhersagen kann.

Das weitere Screeningintervall sollte in Abhängigkeit von dem PSA-Wert gewählt werden.

Das Lebensalter, ab dem eine Prostatakarzinomfrüherkennung keinen Vorteil hat, ist unklar: Männer mit einer Lebenserwartung von weniger als 10-15 Jahren scheinen nach den Daten der publizierten Screeningstudien keinen direkten Vorteil zu haben.

Obwohl der PSA-Test der wichtigste Parameter für die Beurteilung des Prostatakrebs-Risikos ist, sollten andere Risikofaktoren wie ethnische Zugehörigkeit und Familiengeschichte berücksichtigt werden. Sie unterstreicht die Bedeutung von Prostatakarzinom-Risiko-Rechnern, die mehrere Variablen integrieren.


NCCN-Guideline 2016

Das National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) hat über die letzten Jahre Clinical Practice Guidelines in der Onkologie entwickelt mit dem Ziel, die Qualität der onkologischen Versorgung zu verbessern (9). Diese Leitlinien dokumentieren einen evidenzbasierten Konsens und beinhalten einen Algorithmus für Entscheidungswege basierend auf den aktuell publizierten Studien.

Als Altersbeginn für eine PSA-basierte Früherkennung werden in dieser amerikanischen Leitlinie ebenfalls 45 Jahre aufgeführt und das Zeitintervall der Kontrolluntersuchungen in Abhängigkeit vom PSA-Wert festgelegt. Erstmals wird auch die BRCA-Mutation als potentieller Risikofaktor bewertet (Abb. 1).

 
Abb. 1: NCCN Guideline 2.2016 Prostatakrebs-Früherkennung unter www.nccn.org.
Abb. 1: NCCN Guideline 2.2016 Prostatakrebs-Früherkennung unter www.nccn.org.


Als Indikation für eine Biopsie wird ein kontrollierter PSA-Wert über 3 ng/ml empfohlen, die optimale Biopsieanzahl wird mit insgesamt 12 Biopsien für die initiale und Wiederholungsbiopsie angegeben.


Empfehlung der ACS zur Prostatakrebs-Früherkennung

Die American Cancer Society (ACS) empfiehlt, dass Männer über die Möglichkeit einer gemeinsamen Entscheidung hinsichtlich einer ProstatakrebsFrüherkennung informiert werden sollten (15). Diese Entscheidung sollte die Risiken und potentiellen Vorteile einer Prostatakrebs-Früherkennung beinhalten und richtet sich nach dem Alter des Mannes und potenziellen Risikofaktoren. Folgende Empfehlungen werden hinsichtlich des Beginns einer PSA-basierten Früherkennung gegeben:

- Alter von 50 Jahren für Männer mit einem durchschnittlichen Risiko für ein Prostatakarzinom und einer weiteren Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren.

- Alter von 45 Jahren für Männer mit einem erhöhten Risiko für ein Prostatakarzinom.

- Alter von 40 Jahren für Männer mit einem deutlich erhöhten Risiko für ein Prostatakarzinom (mehr als ein Verwandter 1. Grades mit einer Prostatakarzinomdiagnose in frühen Jahren).


Die von Carlsson und Andrew Vickers aus New York vorgestellten Empfehlungen für den optimalen Einsatz der PSA-Bestimmung im Rahmen einer Krebsfrüherkennung beinhalten verschiedene Empfehlungen (16, 17).

„Golden Rule 1: Get consent“

Obwohl zahlreiche Leitlinien ein „shared decision making“ empfehlen, wird eine PSA-Bestimmung oft ohne die Diskussion mit dem Patienten hinsichtlich der Aussagekraft dieses Testes durchgeführt. Eine PSA-Bestimmung sollte nur nach ausreichender Aufklärung erfolgen.

„Golden Rule 2: Don’t screen men who won’t benefit“

Das Prostatakarzinom ist überwiegend eine langsam wachsende Erkrankung, und Vorteile für das Screening zeigen sich erst ab einer verlängerten Nachbeobachtungszeit.

Aktuell werden auch Männer diagnostiziert, die mit hoher Wahrscheinlichkeit an einer anderen Erkrankung sterben werden oder über 80 Jahre alt sind und multiple Komorbiditäten aufweisen. Obwohl die Leitlinien hierzu unterschiedliche Empfehlungen geben, zeigt sich, dass Männer über 75 Jahre oder Männer mit einer deutlich eingeschränkten Lebenserwartung < 10 Jahren nur in besonderen Situationen von einer PSA-basierten Früherkennung profitieren.

„Golden Rule 3: Don’t biopsy without a compelling reason“

Eine Prostatabiopsie sollte nicht automatisch für einen gering erhöhten PSA-Wert ohne weitere Abklärung wie eine DRU, eine Kontrolle des PSA-Wertes nach einigen Wochen unter standardisierten Bedingungen und einer Bestimmung des PSA-Quotienten erfolgen.

„Golden Rule 4: Don’t treat low-risk disease“

Zahlreiche Männer mit einem im Rahmen eines Screenings entdeckten kleinen Low-risk-Tumors (Gleason Score ≤ 6) weisen eine geringe tumorspezifische Mortalität auf. Diese Männer bedürfen nicht sofort einer kurativen Behandlung und können im Rahmen einer aktiven Überwachung („active surveillance“) nachbeobachtet werden.

„Golden Rule 5: If you have to treat, do so at a high-volume center“

Es liegen zunehmend Daten vor, dass die Behandlung in spezialisierten Zentren bessere onkologische und funktionelle Ergebnisse bietet und geringere Komplikationsraten aufweist, als die Behandlung in „low-volume“-Zentren. In den USA liegt das mediane jährliche Operationsvolumen bei 3 Operationen pro Jahr pro Urologe.


Versorgungssituation in Deutschland

Es besteht eine ärztliche Aufklärungspflicht für Männer, die eine Früherkennung wünschen. Diese Aufklärung soll über die Möglichkeiten einer PSA-basierten Prostatakrebs-Früherkennung informieren und interessierte Männer darauf hinweisen, dass anhand eines PSA-Testergebnisses nur die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Prostatakarzinomerkrankung abgeschätzt werden kann und für eine definitive Diagnose weitere diagnostische Maßnahmen wie z.B. eine Prostatabiopsie erfolgen müssen.

Nicht jede Prostatakrebsdiagnose bedeutet, dass eine Operation oder Bestrahlung durchgeführt werden muss. Für die Beurteilung der Aggressivität der Prostatakrebserkrankung ist die Tumordifferenzierung (Gleason-Grad) und die Tumorausdehnung maßgeblich. Zusammen mit der Höhe des PSA-Wertes und dem klinischen Stadium lassen sich unterschiedliche Risikogruppen identifizieren.

Wird ein Prostatakarzinom der Niedrig-Risikogruppe festgestellt, so ist neben der möglichen kurativen Operation oder Bestrahlung ein aktives Überwachen eine mögliche Option. Durch diese Therapiestrategie werden Männer selektioniert, die keine sofortige Therapie benötigen.


Zusammenfassung

Das Prostatakarzinom bleibt trotz rückläufiger Tendenz weiterhin der häufigste Tumor des Mannes und steht bei der tumorspezifischen Mortalität an zweiter Stelle.

Werden die unterschiedlichen Leitlinien zur Prostatakrebs-Früherkennung miteinander verglichen, so finden sich hier widersprüchliche Ergebnisse. Die Daten der europäischen Studie zeigen eindeutig, dass mit längerem Follow-up der Nutzen einer PSA-basierten Früherkennung signifikant zunimmt.

Allerdings können durch eine Früherkennung Karzinome entdeckt werden, die ohne eine Früherkennung oder Screening nicht symptomatisch geworden wären.

Ziel einer Früherkennung und eines Screenings muss es daher sein, die aggressiven Prostatakarzinome zu entdecken, die im weiteren Verlauf eine potenzielle Letalität haben.


 
Prof. Dr. med. Peter Hammerer Prof. Dr. med. Peter Hammerer
Chefarzt

Klinik für Urologie und Uroonkologie
Klinikum Braunschweig
Salzdahlumer Str. 90
38126 Braunschweig

Tel.: 0531/5952312
Fax: 0531/5952657
E-Mail: urologie@klinikum-braunschweig.de
Web: http://www.klinikum-urologie.de














 
ABSTRACT

P. Hammerer, Klinik für Urologie und Uroonkologie, Klinikum Braunschweig
 

Screening for prostate cancer (PCa) is one of the very controversial topics in urology resulting in different guideline recommendations. The main goal for Screening and early detection is to reduce mortality due to PCa and maintaing quality of life, however it can lead to overdiagnosis and overtreatment. PSA testing has increased the detection rate of early-stage cancers, some of which may be curable by local-modality therapies, and others that do not require treatment. Two large prospective trials have evaluated the potential benefit of a PSA based screening, the Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) and the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. Only in the European trial PSA-based screening reported a reduction in the rate of death from PCa by about 20%. While the recommendation of the U.S. Preventive Services Task Force against screening is mainly based on the results of the PLCO trial and may lead to a substantial number of men with aggressive prostate cancer being missed, the EAU and NCCN guidelines recommend an individualised risk-adapted strategy for early detection which might be offered to a well-informed man with at least 10-15 years of life expectancy. However, early diagnosis on an individual basis is possible based on DRE and PSA testing. Individual patient screening requires informed consent from the patient following a full discussion with their physician including patient’s risk factors, age and life expectancy. The interval for follow-up screening depends on age and baseline PSA level.
 

Keywords: prostate cancer, screening, guideline recommendations, PSA
 
Literatur:
(1) Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016 Jan 7. doi: 10.3322/caac.21332.
(2) Eggener SE, Cifu AS, Nabhan C. Prostate Cancer Screening. JAMA. 2015;314(8):825-6.
(3) Zhang XL, Yan JJ, Pan SH et al. Vasectomy and the risk of prostate cancer: a meta-analysis of cohort studies. Int J Clin Exp Med. 2015;8(10):17977-85.
(4) Liu LH, Kang R, He J et al. Vasectomy and risk of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Andrology 2015;3(4):643-9.
(5) Buzzoni C, Auvinen A, Roobol MJ et al. Metastatic Prostate Cancer Incidence and Prostate-specific Antigen Testing: New Insights from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2015;68(5):885-90.
(6) Auvinen A, Moss SM, Tammela TL et al. Absolute Effect of Prostate Cancer Screening: Balance of Benefits and Harms by Center within the European Randomized Study of Prostate Cancer Screening. Clin Cancer Res. 2016 Jan 1;22(1):243-9.
(7) Godtman AR, Holmberg E, Lilja H et al. Opportunistic testing versus organized prostate-specific antigen screening: outcome after 18 years in the Göteborg randomized population-based prostate cancer screening trial. Eur Urol 2015;68(3):354-60.
(8) Drazer MW, Huo D, Eggener SE. National Prostate Cancer Screening Rates After the 2012 US Preventive Services Task Force Recommendation Discouraging Prostate-Specific Antigen-Based Screening. J Clin Oncol 2015;33(22):2416-23.
(9) NCCN, NCCN Guideline 2016 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guide-lines.asp#prostate_detection.
(10) EAU guidelines on prostate cancer Mottet et.al ,2015-v2.
(11) American Cancer Society, American Cancer Society www.cancer.org/cancer/prostatecancer/moreinformation/prostatecancerearlydetection/prostate-cancer-early-detection-acs-recommendations.
(12) Barocas DA, Mallin K, Graves AJ et al. Effect of the USPSTF Grade D Recommendation against Screening for Prostate Cancer on Incident Prostate Cancer Diagnoses in the United States. J Urol 2015;194(6):1587-93.
(13) Banerji JS, Wolff EM, Massman JD 3rd et al. Prostate Needle Biopsy Outcomes in the Era of the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation.
(14) AWMF-Register-Nummer 043/022OL, Leitlinienprogramm Onkologie Konsultationsfassung: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, Langversion 4.0, 2016 AWMF Registernummer: 043/022OL
(15) Razmaria AA. JAMA Patient Page. Prostate Cancer Screening. JAMA. 2015; 314(19):2096
(16) Leapman M, Carroll P, Schröder F et al. Who and when should we screen for prostate cancer? Interviews with key opinion leaders. BMC Med 2015;13:288.
(17) Carlsson S, Vickers A. Spotlight on prostate cancer: the latest evidence and current controversies. BMC Med 2015;13:60.
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